張愛(ài)蘭 裴永菊 單海娟 潘金兵

(河南省人民醫(yī)院呼吸科，鄭州 450003)

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·護(hù)理園地·

喉罩通氣下無(wú)痛支氣管鏡治療的護(hù)理*

張愛(ài)蘭 裴永菊 單海娟 潘金兵**

(河南省人民醫(yī)院呼吸科，鄭州 450003)

本文報(bào)道2012年11月～2014年3月介入治療中心性氣道狹窄導(dǎo)致呼吸困難等癥狀48例的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，全身麻醉，喉罩機(jī)械通氣下經(jīng)支氣管鏡應(yīng)用氬等離子體凝固(argon plasma coagulation，APC)、高頻電凝、高壓球囊導(dǎo)管擴(kuò)張及氣道支架置入治療。48例均獲成功，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

中心性氣道狹窄； 喉罩； 支氣管鏡； 護(hù)理

支氣管鏡檢查和治療由于有一定創(chuàng)傷性，局部麻醉下患者耐受性較差；無(wú)痛支氣管鏡雖可減少患者的痛苦[1]，但由于介入治療時(shí)間長(zhǎng)，僅給予麻醉藥物可能會(huì)引起通氣不足而增加并發(fā)癥。全身麻醉下插入喉罩后進(jìn)行支氣管鏡操作的創(chuàng)傷相對(duì)較小，同時(shí)呼吸道維持通暢，使操作順利進(jìn)行[2]。2012年11月～2014年3月，我院呼吸科行喉罩通氣下無(wú)痛支氣管鏡治療中心性氣道狹窄48例，操作前給予充分的護(hù)理評(píng)估，操作中積極配合手術(shù)醫(yī)師，操作后密切觀察及時(shí)處理，均取得了良好的治療效果，并發(fā)癥少，現(xiàn)將操作前后的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組48例，男36例，女12例。年齡18～74歲，(58.1±10.2)歲。均有程度不同的呼吸困難、喘息和咳嗽，咯血12例，發(fā)熱5例。病程2～16個(gè)月。均行胸部CT和支氣管鏡檢查，其中10例行氣道三維重建CT檢查，40例行增強(qiáng)胸部CT檢查，進(jìn)一步了解氣道狹窄的性質(zhì)、部位、程度、長(zhǎng)度及其與周?chē)艿年P(guān)系，并通過(guò)支氣管鏡下活檢、刷檢及胸腔積液檢查或胸腔鏡下活檢等對(duì)所有病例進(jìn)行病因?qū)W診斷。48例均為中心氣道狹窄，包括肺癌38例(鱗癌32例，小細(xì)胞肺癌5例，類(lèi)癌1例)，氣管異物2例，肉芽腫性病變(包括結(jié)核)7例，脈管瘤1例。參考金發(fā)光等[3]的難治性中心氣道狹窄標(biāo)準(zhǔn)判斷為中心性氣道狹窄，符合下列條件之一：①腔內(nèi)新生物阻塞和腔外腫瘤壓迫同時(shí)存在；②在中心氣道的2個(gè)或2個(gè)以上部位同時(shí)發(fā)生狹窄；③單一部位的狹窄長(zhǎng)度>2 cm，且直徑<0.5 cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 喉罩插入[4]監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。緩慢靜注芬太尼1 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、琥珀膽堿1.5～2 mg/kg，肌肉松弛后徒手插入喉罩并氣囊充氣，接麻醉機(jī)，擠壓呼吸氣囊，如胸廓起伏不明顯，伴明顯漏氣，則退出重插。如胸廓起伏明顯，無(wú)漏氣或輕微漏氣，固定喉罩，控制或輔助通氣。

1.2.2 支氣管鏡下治療 對(duì)于氣道內(nèi)阻塞者可先用電刀、氬氣或冷凍進(jìn)行腫瘤消融。對(duì)嚴(yán)重狹窄，如為外壓狹窄，可用支架置入以擴(kuò)張；如為內(nèi)生阻塞和外壓同時(shí)存在，可先消融內(nèi)生阻塞腫物，擴(kuò)大管腔后再支架置入緩解癥狀。對(duì)良性肉芽腫導(dǎo)致瘢痕致狹窄，先電刀切割狹窄環(huán)后反復(fù)進(jìn)行高壓球囊擴(kuò)張，必要時(shí)支架置入以維持氣道通暢[3,5]。氬等離子體凝固(argon plasma coagulation，APC)、高頻電凝及電圈套治療、高壓球囊導(dǎo)管擴(kuò)張及氣道支架的置入方法分別參考文獻(xiàn)[3,6,7]。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 介紹支氣管鏡治療的特點(diǎn) 向患者及家屬說(shuō)明操作的目的、方法及主要步驟，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及相應(yīng)的處理措施，并簽手術(shù)同意書(shū)。讓患者和家屬知曉病情，對(duì)手術(shù)有充分的理解，有充分的思想準(zhǔn)備；對(duì)不知曉病情的惡性腫瘤患者，可實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。如患者因長(zhǎng)期患病而進(jìn)食差，可給予高熱量、高蛋白飲食，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。術(shù)前禁食水>8 h，取下活動(dòng)義齒。完善術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、胸部CT、心電圖和血?dú)夥治?，必要時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖和肺功能以充分評(píng)估手術(shù)的安全性，做好必要的搶救準(zhǔn)備。

1.3.1.2 器械準(zhǔn)備 纖維支氣管鏡(Olympus公司BF-1T40型)、異物鉗、注藥導(dǎo)管、冷光源；麻醉機(jī)，喉罩，螺紋管及面罩，監(jiān)護(hù)儀，負(fù)壓吸引器；美國(guó)Cook公司生產(chǎn)的各種氣腔成型球囊，高壓槍泵；山東玉華公司生產(chǎn)的YHA-300氬氣高頻電刀、APC治療儀；南京微創(chuàng)公司的金屬支架和推送器；心電監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、簡(jiǎn)易呼吸氣囊，麻醉、搶救藥品，靜脈輸液裝置等。

1.3.1.3 藥物準(zhǔn)備 麻醉藥品，包括利多卡因、咪達(dá)唑侖、丙泊酚、芬太尼等；搶救藥品，包括腎上腺素、甲潑尼龍、阿托品等。

1.3.2 術(shù)中配合

1.3.2.1 麻醉及插入喉罩的配合 患者仰臥位，保護(hù)雙眼，防止液體滴入眼睛；吸氧，連接心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、血壓、脈搏血氧飽和度(SpO2)；建立靜脈通路，給予咪達(dá)唑侖、丙泊酚、芬太尼麻醉；插入大小合適的喉罩，去除喉罩中間隔膜(便于氣管鏡反復(fù)進(jìn)入)[5]，置入氣管鏡調(diào)整位置后固定；連接延長(zhǎng)管，連接麻醉機(jī)，給予容量控制呼吸，設(shè)置潮氣量、呼吸頻率及吸呼比，據(jù)情況調(diào)整麻醉機(jī)參數(shù)。支氣管鏡通過(guò)三通連接管進(jìn)行操作。

1.3.2.2 支氣管鏡治療的配合及術(shù)中處理

(1)監(jiān)測(cè)心率、血壓和血氧飽和度，當(dāng)心率>120次/min，血壓≥160/90 mm Hg或≤90/60 mm Hg時(shí)，暫停手術(shù)。因氣道狹窄極易發(fā)生缺氧，麻醉后對(duì)呼吸中樞影響及氣道腔內(nèi)介入治療等刺激均可使SpO2下降，當(dāng)SpO2<80%時(shí)，暫停操作并退鏡，增加麻醉機(jī)的氧氣濃度，待SpO2>92%再繼續(xù)手術(shù)。如果反復(fù)出現(xiàn)SpO2下降，則停止手術(shù)。APC治療時(shí)麻醉機(jī)的給氧濃度應(yīng)控制在40%以下，避免在操作過(guò)程中產(chǎn)生電火花而引燃氧氣導(dǎo)致氣道燒傷。

(2)APC治療后氣道病變部位凝固壞死組織較多，電圈套摘除新生物后遺留有焦痂及壞死物，配合術(shù)者鏡下反復(fù)應(yīng)用異物鉗鉗取，清理焦癡及壞死組織，必要時(shí)給予冰鹽水反復(fù)沖洗和吸引使操作視野清晰；若壞死組織體積過(guò)大不能通過(guò)活檢孔道，可鉗取后同支氣管鏡一起拔出。

(3)觀察出血情況：根據(jù)出血的量及速度，局部反復(fù)注射冰鹽水以清理視野，據(jù)血壓及心率選擇應(yīng)用腎上腺素或凝血酶。

(4)支氣管痙攣及低氧血癥：術(shù)中觀察氣道變化，如氣道收縮，可局部噴灑利多卡因，如不能控制，暫停操作，給予肌松藥物或麻醉藥以加深麻醉深度，待恢復(fù)安靜后繼續(xù)操作。

(5)心律失常：如患者原有心臟疾病、肌松不充分或支氣管鏡操作過(guò)程中刺激過(guò)于強(qiáng)烈等，均可發(fā)生心律失常，嚴(yán)重者出現(xiàn)心跳驟停。操作過(guò)程中應(yīng)盡可能輕巧迅速，麻醉要充分。發(fā)生心律失常后立即暫停操作并觀察；發(fā)生嚴(yán)重心律失常時(shí)，應(yīng)用抗心律失常藥物，并密切觀察，直至緩解；如不能緩解或再次手術(shù)時(shí)再發(fā)，則終止手術(shù)。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.3.1 一般護(hù)理 患者完全蘇醒，可主動(dòng)咳嗽且痰液易可出，生命體征穩(wěn)定后，拔除喉罩?；颊咂脚P位或患側(cè)臥位，頭偏一側(cè)，避免嘔吐物、分泌物或出血導(dǎo)致誤吸。因麻醉后吞咽和咳嗽反射均減弱，術(shù)后2 h方可進(jìn)食水，無(wú)嗆咳后進(jìn)清淡、溫涼半流質(zhì)，如粥、面條，逐漸過(guò)渡到日常飲食。

1.3.3.2 咽部不適 術(shù)后可能出現(xiàn)不同程度的口、咽、喉部不適或疼痛，囑患者避免多說(shuō)話，避免劇烈咳嗽，術(shù)后2～3 d咽部不適等癥狀可自行緩解消失，必要時(shí)霧化吸入布地奈德水溶劑以緩解局部水腫，減輕癥狀。

1.3.3.3 咳嗽 患者可能有不同程度的咳嗽、咳痰，咳嗽劇烈時(shí)可能導(dǎo)致氣道痙攣引起胸悶，可協(xié)助患者翻身拍背，促進(jìn)壞死組織排出，必要時(shí)給予霧化吸入布地奈德和特布他林以緩解氣道痙攣，靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

1.3.3.4 咯血 少量咯血或痰中帶血可因創(chuàng)傷處愈合自行消失，無(wú)須特殊處理，但應(yīng)囑患者避免用力咳嗽，盡可能臥床休息，同時(shí)避免進(jìn)食過(guò)熱的水和食物，以免加重出血。如出血反復(fù)或持續(xù)，應(yīng)尋找和分析可能的原因，據(jù)實(shí)際情況給予相應(yīng)處理。

1.3.3.5 胸痛 輕微胸痛可動(dòng)態(tài)觀察，2～3天基本可自行緩解。如疼痛劇烈或持續(xù)不能緩解，考慮并發(fā)癥可能，如支氣管黏膜撕裂傷或氣胸，及時(shí)告知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。支氣管黏膜撕裂傷主要是因?yàn)榍蚰抑睆竭x擇過(guò)大、操作過(guò)程中壓力過(guò)大、擴(kuò)張時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等因素引起。術(shù)后密切觀察患者有無(wú)氣急、呼吸困難、發(fā)紺、胸痛等臨床表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2例氣道異物患者氣管鏡直視下異物鉗取出，癥狀即刻緩解；APC+高頻電凝及電圈套治療7例，APC+電圈套+支架置入治療6例，APC+高壓球囊擴(kuò)張治療5例，余28例單純APC治療，活檢鉗清除壞死組織，3天后再次清除壞死組織，必要時(shí)再次APC治療，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

患者術(shù)后清醒后，2例氣道異物患者癥狀完全消失，余46例患者的呼吸困難和喘息癥狀消失，21例仍有輕度咳嗽，10例仍有痰中帶血。

3 討論

氣道狹窄，尤其是中心性氣道狹窄的患者多存在不同程度呼吸困難，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。局麻或單純鎮(zhèn)靜下行支氣管鏡下介入治療，常由于患者緊張和呼吸困難無(wú)法配合，進(jìn)行支氣管鏡操作時(shí)可能會(huì)引起通氣不足、氣道痙攣等并發(fā)癥加重呼吸困難導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧，部分患者根本無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間的氣道內(nèi)操作，使操作無(wú)法繼續(xù)[7]，支氣管鏡下介入治療存在較大風(fēng)險(xiǎn)。而采用喉罩建立人工氣道實(shí)施全身麻醉，可為術(shù)者提供足夠的操作空間，并保證患者的通氣功能[8]，可以顯著降低治療風(fēng)險(xiǎn)及難度。

本組于喉罩通氣下經(jīng)支氣管鏡下進(jìn)行APC、高頻電凝、電圈套、支架置入或高壓球囊擴(kuò)張以及異物取出等治療，在術(shù)前做好細(xì)致的準(zhǔn)備，術(shù)中給予準(zhǔn)確到位的配合，術(shù)后密切觀察病情等連續(xù)的護(hù)理下，48例中心性氣道狹窄患者治療后臨床癥狀均得到緩解，且未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥?？梢?jiàn)喉罩下無(wú)痛支氣管鏡治療在解決通氣問(wèn)題的同時(shí)，手術(shù)的安全性高，治療效果好[4]。除常規(guī)的麻醉及內(nèi)鏡下護(hù)理外，結(jié)合我們的體會(huì)，尤其需要注意的護(hù)理有：①在APC治療時(shí)提醒麻醉師調(diào)整麻醉機(jī)的給氧濃度(控制在40%以下)，避免在操作中引燃氧氣導(dǎo)致支氣管鏡損壞和患者氣道燒傷；治療后提高麻醉機(jī)的氧濃度，避免患者缺氧。②在每次APC治療后，取出導(dǎo)管時(shí)，要及時(shí)清理導(dǎo)管表面可能附著的壞死組織，保證導(dǎo)管頭部通暢。③在應(yīng)用圈套器治療時(shí)，圈套時(shí)盡可能套扎腫物底部，套扎后要配合操作者輕輕收緊鋼絲圈防止滑脫，直至病灶脫落。④在高壓球囊導(dǎo)管擴(kuò)張時(shí)要熟悉壓力泵的操作，及時(shí)向球囊內(nèi)注入無(wú)菌蒸餾水或放松球囊，避免操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，減少患者缺氧時(shí)間。⑤當(dāng)患者完全蘇醒且可主動(dòng)咳嗽、生命體征穩(wěn)定后協(xié)助麻醉師拔除喉罩，要求患者必須術(shù)后2 h等待咽喉部反射恢復(fù)后方可進(jìn)食。⑥由于操作過(guò)程中支氣管鏡的反復(fù)進(jìn)出，可導(dǎo)致咽喉部水腫，嚴(yán)重者可引起喉頭痙攣，術(shù)后避免多說(shuō)話和劇烈咳嗽，必要時(shí)霧化吸入糖皮質(zhì)激素以緩解局部水腫，必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，如出現(xiàn)喉痙攣即刻給予氣管插管。綜上所述，喉罩通氣下無(wú)痛支氣管鏡治療是安全、有效的，有效和全面的護(hù)理配合是手術(shù)成功的保證。

1 楊奕尤,曾秋谷,陳必桂,等.無(wú)痛纖維支氣管鏡檢查技術(shù)的臨床應(yīng)用.中外醫(yī)學(xué)研究,2013,11(2):3-4.

2 盧燕珊，范子英，麥華玉.喉罩通氣全麻下無(wú)痛電子氣管鏡檢查的護(hù)理.現(xiàn)代醫(yī)院,2011,11(1):87-88.

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5 陳應(yīng)泰,李 運(yùn),黃宇清,等.電視硬質(zhì)氣管鏡治療復(fù)雜大氣道疾病及其基本策略分析.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2013,13(1):18-22.

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8 趙 熙,李成輝,賈乃光.喉罩在臨床上的應(yīng)用．中華麻醉學(xué)雜志，2001，21(8)：508-509．

(修回日期：2015-02-21)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Nursing Care of Interventional Treatment Under Bronchoscopy with Laryngeal Mask-assisted General Anesthesia

ZhangAilan,PeiYongju,ShanHaijuan,etal.

DepartmentofRespiratoryMedicine,HenanProvincialPeople’sHospital,Zhengzhou450003,China

Correspondingauthor:PanJinbing,E-mail:jinwu9636@126.com

【Summary】 We summarized the nursing experience of 48 cases of breathing difficulty and other symptoms because of central airway stenosis, who underwent interventional treatment under bronchoscopy with laryngeal mask-assisted general anesthesia from November 2012 to March 2014. The treatment included argon plasma coagulation (APC), high-frequency electric coagulation, high-pressure balloon catheter dilation, and airway stenting. All the 48 cases were cured successfully. No serious complications occurred.

Central airway stenosis; Laryngeal mask; Bronchoscopy; Nursing care

河南省科技廳個(gè)人科研基金項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：122102310157)

R473.6

B

1009-6604(2015)07-0670-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.07.026

2014-12-09)

** 通訊作者，E-mail：jinwu9636@126.com