中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)環(huán)境與職業(yè)性皮膚病學(xué)組

·指南與共識(shí)·

中西醫(yī)結(jié)合系統(tǒng)藥物治療濕疹皮炎類(lèi)皮膚病專(zhuān)家共識(shí)（2015版）

中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)環(huán)境與職業(yè)性皮膚病學(xué)組

濕疹皮炎類(lèi)皮膚疾患是皮膚科的常見(jiàn)病，由于病因復(fù)雜且反復(fù)發(fā)作，臨床治療較為困難，而中西醫(yī)結(jié)合治療常能取得一定療效。濕疹皮炎類(lèi)皮膚病包含了20多種疾病，由于部分患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性，以及對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)尚未統(tǒng)一，同時(shí)受疾病發(fā)生發(fā)展進(jìn)程等因素的影響，在臨床工作中，一些患者被籠統(tǒng)地診斷為“濕疹”、“過(guò)敏性皮炎”等，以對(duì)癥治療為主。由于診斷治療不規(guī)范導(dǎo)致的疾病反復(fù)或加重、皮損泛發(fā)以及藥物不良反應(yīng)并不少見(jiàn)。鑒于此，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)環(huán)境與職業(yè)性皮膚病學(xué)組組織國(guó)內(nèi)部分專(zhuān)家就濕疹皮炎類(lèi)皮膚病的系統(tǒng)藥物治療達(dá)成此共識(shí)。本共識(shí)適合于臨床上由于種種原因尚未能明確分類(lèi)診斷為某一特定皮炎的患者，而對(duì)于能明確診斷為特定皮炎患者的治療，應(yīng)該參照相應(yīng)疾病的診療指南或共識(shí)。在治療過(guò)程中，應(yīng)該牢記這些治療只是對(duì)癥治療，不應(yīng)忽視可能的病因檢查。由于時(shí)間及能力所限，本共識(shí)不可能包括所有的系統(tǒng)治療方法，還望廣大醫(yī)師指正，以便今后再版時(shí)修訂。

一、濕疹皮炎的分類(lèi)診斷

濕疹（eczema）是病因不明，可能由多種內(nèi)部或外部因素引起的一類(lèi)炎癥性皮膚病。臨床上，凡是具備了瘙癢、紅斑、丘疹、丘皰疹、水皰、糜爛、滲液、脫屑、苔蘚樣變、肥厚、皸裂等特點(diǎn)，有滲出及融合傾向的皮疹，均可先擬診為濕疹。隨著病情的發(fā)展或者是對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的深入，有些“濕疹”可能最終會(huì)診斷為某一特定的皮炎［1］。國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD）-10在皮炎與濕疹的章節(jié)中，包括了諸如，接觸性皮炎、特應(yīng)性皮炎、神經(jīng)性皮炎等20多種疾?。?］。在臨床工作中，建議按照《中國(guó)濕疹診治指南（2011）》的診斷流程對(duì)濕疹皮炎進(jìn)行分類(lèi)診斷［3］。對(duì)于具備濕疹皮炎臨床特點(diǎn)，又不能明確病因的患者（即ICD-10中診斷為非特異性皮炎［2］），根據(jù)我國(guó)國(guó)情，臨床上仍習(xí)慣地診斷為“濕疹”。

二、中西醫(yī)結(jié)合系統(tǒng)藥物治療分類(lèi)及評(píng)價(jià)

1.西藥：①抗組胺藥及肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑：如西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、酮替芬等，臨床應(yīng)用最廣，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為有效，但是缺乏高等級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其療效，建議使用無(wú)鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺類(lèi)藥物至癥狀消失；瘙癢劇烈者夜間加用有鎮(zhèn)靜作用的抗組胺藥；②抗生素：對(duì)于不并發(fā)細(xì)菌感染的濕疹，目前尚無(wú)足夠證據(jù)證實(shí)抗生素治療有效。對(duì)于伴有廣泛細(xì)菌感染者，比如出現(xiàn)超過(guò)體表面積30%的膿性滲出、膿皰及膿痂的患者，建議應(yīng)用敏感抗生素7～10 d；③維生素C、葡萄糖酸鈣及硫代硫酸鈉：有一定抗過(guò)敏作用，但缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其有效；適用于濕疹急性發(fā)作或紅斑、腫脹、瘙癢明顯的患者，療程1周左右；④糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱(chēng)激素）：抗炎作用強(qiáng)，療效好，但由于停藥或減量過(guò)程中可能出現(xiàn)“反跳”及長(zhǎng)期應(yīng)用的不良反應(yīng)，應(yīng)慎用；適用于嚴(yán)重紅腫、泛發(fā)性皮疹的患者，以迅速控制癥狀，療程1周左右，待癥狀緩解后逐漸減量并停藥；建議與激素替代藥物，如復(fù)方甘草酸苷、雷公藤制劑或免疫抑制劑聯(lián)合或交替應(yīng)用；⑤免疫抑制劑：多數(shù)說(shuō)明書(shū)中沒(méi)有治療濕疹皮炎的適應(yīng)證；限于其他療法無(wú)效、有激素應(yīng)用禁忌證的重癥患者，或激素治療后病情得到明顯緩解后需減量或停用激素時(shí)的替代治療；推薦使用環(huán)孢素，無(wú)效或有禁忌證者可以選用嗎替麥考酚酯，或使用甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺及硫唑嘌呤；此類(lèi)藥應(yīng)用中應(yīng)特別注意骨髓、肝腎不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)；⑥免疫調(diào)節(jié)劑：種類(lèi)很多，某些如，免疫核糖核酸、轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽等可能具有調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡的作用，但無(wú)治療該類(lèi)疾病的適應(yīng)證，也缺乏足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其有效；⑦其他，如沙利度胺、利多卡因，對(duì)于治療伴嚴(yán)重瘙癢的慢性濕疹有一定療效。干擾素可增強(qiáng)Th1優(yōu)勢(shì)免疫，抑制Th2反應(yīng)，對(duì)特應(yīng)性皮炎急性期有一定療效，對(duì)Th1優(yōu)勢(shì)的濕疹皮炎可能加重，不推薦使用。氯喹、羥氯喹對(duì)于有光敏感的濕疹有一定療效。B族維生素對(duì)于面部及陰囊濕疹有輔助治療作用。阿維A可以用于治療嚴(yán)重角化肥厚性濕疹，但目前均無(wú)臨床適應(yīng)證及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其療效。

2.中藥提取物：①?gòu)?fù)方甘草酸苷，有些品牌有明確的濕疹皮炎適應(yīng)證，適用于各類(lèi)濕疹皮炎，有口服片劑、膠囊、靜脈等多種制劑，口服劑型中膠囊劑吸收更好［4］；②雷公藤制劑：臨床應(yīng)用有效，但并非所有產(chǎn)品都有濕疹皮炎適應(yīng)證；③其他，如白芍總苷、苦參素等：臨床有效，但無(wú)濕疹皮炎適應(yīng)證。這些藥物目前均缺乏高等級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明療效。

3.中成藥：常用的藥品很多，但多數(shù)缺乏高等級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明療效。已有的報(bào)告多是小樣本非雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。中成藥可分為以下幾類(lèi)：①養(yǎng)血潤(rùn)燥類(lèi)：濕毒清膠囊有養(yǎng)血潤(rùn)燥，化濕解毒，祛風(fēng)止癢之功效；潤(rùn)燥止癢膠囊［5-7］有養(yǎng)血滋陰、祛風(fēng)止癢、潤(rùn)腸通便之功效；膚癢顆粒有祛風(fēng)活血、除濕止癢之功效；②清熱燥濕類(lèi)：百癬夏塔熱片有清除異常黏液質(zhì)、膽液質(zhì)及敗血、消腫止癢之功效；二妙丸［8］有燥濕清熱之功效；苦參片［9-10］有清熱燥濕、殺蟲(chóng)之功效；黃柏膠囊有清熱燥濕、瀉火除蒸、解毒療瘡之功效；當(dāng)歸苦參丸［11］有涼血、祛濕之功效；③祛風(fēng)止癢類(lèi)：祛風(fēng)止癢口服液［12］有養(yǎng)血活血、清熱利濕、祛風(fēng)止癢之功；消風(fēng)止癢顆粒［13］有消風(fēng)清熱、除濕止癢之功效；④益氣固表類(lèi)：玉屏風(fēng)顆粒有益氣固表、疏風(fēng)散表、祛風(fēng)止癢之功效。

4.中藥湯劑：中醫(yī)認(rèn)為濕疹為素體稟賦不耐，復(fù)感風(fēng)濕熱邪，蘊(yùn)結(jié)肌膚。病情反復(fù)遷延日久，耗氣傷陰，至血虛風(fēng)燥。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，一般分三個(gè)證型：①濕熱浸淫證：相當(dāng)于急性濕疹，方用龍膽瀉肝湯加減［14-15］；②脾虛濕蘊(yùn)證：相當(dāng)于亞急性濕疹，方用除濕胃苓湯或參苓白術(shù)散加減；③血虛風(fēng)燥證：相當(dāng)于慢性濕疹，方用當(dāng)歸飲子或四物消風(fēng)散加減。

三、系統(tǒng)用藥推薦方案

1.急性、亞急性期：①皮損面積＜30%的患者，可以外用藥物配合抗組胺藥、復(fù)方甘草酸苷等口服；②皮損面積≥30%的患者，可以使用10%葡萄糖酸鈣或硫代硫酸鈉或復(fù)方甘草酸苷制劑靜脈用藥；嚴(yán)重患者短期應(yīng)用激素，相當(dāng)于潑尼松30～60 mg/d共1周；配合或交替使用復(fù)方甘草酸苷或雷公藤制劑或其他免疫抑制劑。激素停藥后繼續(xù)應(yīng)用這些藥物2周左右，酌情給予抗組胺藥?；騿渭兪褂美坠僦苿⒚庖咭种苿┤绛h(huán)孢素等至病情緩解；有感染時(shí)應(yīng)用抗生素；反復(fù)發(fā)作者可以試用免疫調(diào)節(jié)劑。急性和亞急性濕疹一般辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)型和脾虛濕蘊(yùn)型。濕熱蘊(yùn)結(jié)型可使用龍膽瀉肝湯加減，適用的中成藥包括龍膽瀉肝丸、防風(fēng)通圣丸、苦參片、黃柏膠囊、當(dāng)歸苦參丸等。脾虛濕蘊(yùn)型使用除濕胃苓湯或參苓白術(shù)散加減，可選用中成藥二妙丸、濕毒清膠囊等。使用中草藥要恰當(dāng)調(diào)整方藥：皮損集中在頭面或迅速?gòu)浡碚?，加桑葉、菊花、蟬衣；皮損集中在雙下肢者，加牛膝、黃柏、薏苡仁；瘙癢劇者，加地膚子、白鮮皮、白蒺藜；皮損有膿皰者，加野菊花、蒲公英、大青葉。皮損鮮紅伴發(fā)熱者，加梔子、丹皮、連翹；滲出多者，加車(chē)前子、豬苓、澤瀉。

2.慢性期：①皮損面積＜30%的患者，可以外用藥物適當(dāng)配合抗組胺藥、復(fù)方甘草酸苷等口服；療效不佳者可以短期加用雷公藤制劑或免疫抑制劑，控制病情后停藥；②皮損面積≥30%的患者，多數(shù)需要口服復(fù)方甘草酸苷、雷公藤制劑或免疫抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑、抗組胺藥；不推薦激素。中醫(yī)辨證多為血虛風(fēng)燥型，內(nèi)服方藥當(dāng)歸飲子或四物消風(fēng)散加減?？筛鶕?jù)情況靈活加減：如伴夜間瘙癢明顯者，加珍珠母、夜交藤；伴口干心煩者，加玄參、生地、知母；病情頑固、皮損以暗紅色斑塊為主，加丹參、秦艽、烏蛸蛇。中成藥宜選烏蛇止癢丸、參苓白術(shù)丸、玉屏風(fēng)顆粒、膚癢顆粒、祛風(fēng)止癢口服液或潤(rùn)燥止癢膠囊等。配合藥物濕敷、熏蒸等［16］。

四、注意事項(xiàng)

首先要明確濕疹皮炎的具體類(lèi)型以便選擇用藥。要詳細(xì)了解各種藥物的適應(yīng)證、禁忌證，密切注意可能發(fā)生的不良反應(yīng)并監(jiān)測(cè)。比如雷公藤制劑，除了常見(jiàn)的對(duì)血象和肝腎功能的影響外，對(duì)生育能力可能有不良影響，不建議用于有生育需求的患者。急性期使用的中成藥或中藥原則上病好即停，不宜久服，因其多含苦寒之品，對(duì)脾胃虛寒、大便溏瀉者不宜應(yīng)用；慢性期使用的中成藥或中藥療程可稍長(zhǎng)，一般1個(gè)月為1個(gè)療程，如確需要延長(zhǎng)服用，建議對(duì)血尿常規(guī)和肝腎功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

五、總結(jié)

中西醫(yī)結(jié)合系統(tǒng)治療皮炎濕疹的藥物很多，有廣泛的應(yīng)用前景，但高標(biāo)準(zhǔn)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)比較缺乏，尤其是如何相互配合的研究更少。日后的工作中應(yīng)加強(qiáng)此類(lèi)研究，以選擇優(yōu)勢(shì)中西醫(yī)結(jié)合治療方案。同時(shí)應(yīng)進(jìn)一步明確這些藥物的療效和安全性以及治理機(jī)制，有些中成藥，如玉屏風(fēng)顆?？赡芫邆涿庖哒{(diào)節(jié)作用，臨床價(jià)值值得進(jìn)一步研究［17］。

參加制定本共識(shí)的專(zhuān)家包括（以姓氏筆畫(huà)為序） 刁慶春（重慶市第一人民醫(yī)院）、馬琳（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院）、王文慧（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、王德旭（濰坊醫(yī)學(xué)院附屬青島市第八人民醫(yī)院）、劉巧（海南省皮膚病醫(yī)院）、劉玲玲（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、孫青（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）、孫仁山（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院）、張錫寶（廣州市皮膚病防治所）、李鄰峰（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、李鐵男（沈陽(yáng)市第七人民醫(yī)院）、楊志波（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、楊潔（海南省皮膚病醫(yī)院）、楊勤萍（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、楊敏（北京醫(yī)院）、陳達(dá)燦（廣東省中醫(yī)院）、鄭禮寶（福州市皮膚病醫(yī)院）、趙暕（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、施辛（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、施惠娟（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、段逸群（武漢市第一醫(yī)院）、柳曦光（黑龍江省醫(yī)院）、駱丹（江蘇省人民醫(yī)院）、徐金華（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、徐麗敏（天津市長(zhǎng)征醫(yī)院）、顧恒（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病醫(yī)院）、高興華（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、袁小英（解放軍空軍總醫(yī)院）、常建民（北京醫(yī)院）、溫海（上海長(zhǎng)征醫(yī)院）、路雪艷（北京大學(xué)第三醫(yī)院）

主要執(zhí)筆者 李鄰峰、劉巧、顧恒、溫海

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2014-06-05）

（本文編輯：吳曉初）

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.03.002

執(zhí)筆者單位：100050北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院皮膚科（李鄰峰）；海南省皮膚病醫(yī)院（劉巧）；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病醫(yī)院（顧恒）；第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院（溫海）

李鄰峰，Email：zoonli@sina.com