趙淑娟 趙紅衛(wèi) 杜松 秦玉花

參與心血管科藥學(xué)服務(wù)對(duì)提高患者用藥依從性的影響

趙淑娟 趙紅衛(wèi) 杜松 秦玉花

目的探討臨床藥師對(duì)心血管疾病患者實(shí)施藥學(xué)服務(wù)后對(duì)患者依從性的影響效果。方法通過(guò)臨床治療實(shí)踐和案例分析, 總結(jié)臨床藥師為心血管內(nèi)科疾病患者提供藥學(xué)教育及用藥指導(dǎo)的工作體會(huì)及經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果影響心血管內(nèi)科患者用藥依從性的因素較多, 如疾病、藥物、生活習(xí)慣等, 臨床藥師利用藥學(xué)信息利器為患者提供藥學(xué)服務(wù), 保證患者用藥方案安全、有效執(zhí)行。結(jié)論通過(guò)為患者提供全程化、更為專(zhuān)業(yè)的藥學(xué)服務(wù), 增加了患者的用藥依從性, 發(fā)揮了藥物治療的最佳效應(yīng), 為今后更好地開(kāi)展臨床藥學(xué)工作提供了有力的證據(jù)。

臨床藥師；藥學(xué)服務(wù)；依從性

心血管疾病患者在住院期間、出院后往往需長(zhǎng)期服用多種藥物, 由于患者自身疾病限制以及對(duì)病情了解不夠, 常用藥依從性差［1］, 因此對(duì)心血管疾病患者實(shí)施合理的臨床藥學(xué)服務(wù)(clinical pharmacy service, CPS), 對(duì)提高患者藥物治療的依從性、改善藥物治療效果具有不可替代的作用, 現(xiàn)將作者在臨床中解決患者用藥問(wèn)題的具體實(shí)踐總結(jié)如下。

1 患者對(duì)自身疾病及服用藥物了解不全面, 評(píng)“感覺(jué)”停用藥物, 通過(guò)藥患溝通, 尋找患者的藥學(xué)服務(wù)切入點(diǎn)

患者, 男,45歲, 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)術(shù)后第2次入院, 合并高血壓病?；颊?年前活動(dòng)后出現(xiàn)胸骨后疼痛, 呈壓迫感, 伴氣喘, 較劇烈, 就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院, 行冠狀動(dòng)脈造影確診為“冠心病心絞痛”, 于左前降支植入藥物洗脫支架(drug-eluting stents, DES)一枚, 術(shù)后胸痛消失；1年前活動(dòng)后再次出現(xiàn)胸骨后疼痛, 呈燒灼樣, 伴出汗、氣促, 遂以“冠心病PCI術(shù)后不穩(wěn)定型心絞痛”收入本院。入院復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影提示左前降支近段原支架內(nèi)再狹窄, 狹窄程度95％, TIMI血流分級(jí)1級(jí),遂于原部位再次植入藥物洗脫支架一枚, 術(shù)后患者病情穩(wěn)定,胸痛緩解。

經(jīng)詢問(wèn)患者用藥史得知, 患者2年前PCI術(shù)后曾規(guī)律服用阿司匹林腸溶片、單硝酸異山梨酯緩釋片、阿托伐他汀鈣片、貝那普利、美托洛爾, 氯吡格雷服用1年后停用, 期間復(fù)查血脂后自行停用阿托伐他汀鈣。藥師在與患者溝通中發(fā)現(xiàn), 患者了解他汀類(lèi)藥物有調(diào)脂作用, 但患者服藥1年后,復(fù)查血脂水平在檢驗(yàn)單的參考值范圍內(nèi), 遂認(rèn)為血脂達(dá)標(biāo),因此自行停用調(diào)脂藥。

縱觀該患者疾病發(fā)展始終, 患者原部位二次支架植入,雖不能完全排除臨床因素, 但自行停用他汀類(lèi)藥物對(duì)疾病的進(jìn)展也起到一定的作用。因此針對(duì)該患者, 要告知他該類(lèi)藥物除調(diào)脂作用外新的作用機(jī)理和用途以及他汀類(lèi)藥物在PCI術(shù)后二級(jí)預(yù)防的重要性。

患者服用的他汀類(lèi)藥物是冠心病治療管理中最重要的藥物, 對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化來(lái)源的血栓治療獲益最大, 其不僅可以降脂, 還可起到獨(dú)立于降脂作用外的“多效性作用”：如抗炎、抗氧化、保護(hù)血管內(nèi)皮、穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集、抗凝等作用, 基于此國(guó)內(nèi)外指南一致提出［2,3］, 無(wú)論基礎(chǔ)血脂水平如何, 除非存在禁忌, 所有冠心病治療的患者均推薦使用他汀類(lèi)藥物作為一線治療, 他汀類(lèi)藥物具有減少心血管危險(xiǎn)的類(lèi)效應(yīng), 是冠心病治療的核心藥物, 可以改善預(yù)后,降低終點(diǎn)事件。

動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)系統(tǒng)性疾病, 低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterin, LDL-C)是斑塊形成的始動(dòng)因子, 不穩(wěn)定斑塊的破裂導(dǎo)致心血管事件。檢驗(yàn)單上LDL-C的參考值范圍針對(duì)的是沒(méi)有冠心病的正?；颊叨? 對(duì)于像患者這樣的冠心病極高危人群, LDL-C應(yīng)達(dá)到＜2.07 mmol/L,進(jìn)一步降至＜1.82 mmol/L, 可獲得更大的臨床益處［2］。

由于膽固醇70％是內(nèi)源性合成的, 其合成是個(gè)持續(xù)不斷的過(guò)程。他汀類(lèi)藥物通過(guò)抑制膽固醇合成的限速酶-3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶的活性, 使膽固醇合成減少。LDL-C降至正常后, 如果停用他汀, 該酶的活性將不受抑制, 膽固醇的內(nèi)源性合成又將恢復(fù)至治療前水平。因此即便LDL-C達(dá)標(biāo)后, 仍應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用他汀類(lèi)藥物治療, 長(zhǎng)期維持治療可降低急性心血管事件, 有利于冠心病的二級(jí)預(yù)防。

根據(jù)上述思路, 藥師對(duì)患者著重進(jìn)行了如下方面的宣教：他汀不僅僅是降低LDL-C的藥物, 還是抗動(dòng)脈粥樣硬化的基石藥物, 其降膽固醇治療的目的不僅僅是為了降低LDL-C水平, 而是要通過(guò)降低LDL-C的水平減少心血管事件。

通過(guò)解釋, 患者對(duì)疾病和治療原則有了大致認(rèn)識(shí), 消除了原先錯(cuò)誤的用藥觀念, 對(duì)該類(lèi)藥物有了新認(rèn)識(shí), 考慮到對(duì)自身疾病治療有益, 表示愿意接受治療, 從主觀上增加了患者的用藥依從性。

2 患者對(duì)藥物知識(shí)了解不全面, 對(duì)患者進(jìn)行藥物知識(shí)宣教,參與臨床個(gè)體化給藥方案制定

患者, 男,72歲, 因“間斷胸悶氣短、呼吸困難1個(gè)月,加重5 d”入院, 診斷為：心律失常、房顫、心功能不全、NYHAⅡ級(jí)。根據(jù)2012“ESC房顫治療指南”CHA2DS2-VASc卒中危險(xiǎn)評(píng)分的建議［4］, 患者存在年齡65～74歲之間、心力衰竭2項(xiàng)卒中危險(xiǎn)因素, 為卒中風(fēng)險(xiǎn)高危組, 有使用華法林抗凝的指征, 醫(yī)師建議患者應(yīng)用華法林抗凝治療, 患者拒絕,堅(jiān)持服用阿司匹林抗凝。

藥師在與患者的交流過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者高齡, 拒絕服用華法林的原因是擔(dān)心華法林可能引起的出血等不良反應(yīng), 針對(duì)患者的病情和顧慮, 藥師結(jié)合心房顫動(dòng)(房顫)的危害, 對(duì)患者進(jìn)行華法林用藥教育的宣教, 使患者全面了解華法林的藥物知識(shí)。

房顫使心臟活動(dòng)失去協(xié)調(diào)性, 血液易在心房?jī)?nèi)瘀滯形成血栓, 研究指出［5］, 房顫導(dǎo)致的缺血性卒中和全身血栓事件可增加2.5倍, 目前公認(rèn)的觀點(diǎn)是心房顫動(dòng)造成最大的危害為腦卒中。華法林作為臨床常用的口服抗凝藥, 通過(guò)抑制凝血因子的活化抑制新的血栓形成, 對(duì)血栓脫落和栓塞的發(fā)生也有抑制作用。在不良反應(yīng)方面, 如果處在合適的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(International Normalized Ratio, INR)范圍, 其輕微出血風(fēng)險(xiǎn)與應(yīng)用阿司匹林相比并無(wú)明顯差別, 且治療過(guò)程中引起的顱內(nèi)出血等致命性高風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生更是微乎其微, 這些臨床研究確立了華法林抗凝治療在的慢性房顫治療中的基石地位［4］。

通過(guò)與患者交流, 患者對(duì)醫(yī)師的治療意見(jiàn)有了更清楚的認(rèn)識(shí), 緩解了患者對(duì)華法林出血不良反應(yīng)的顧慮, 患者表示理解醫(yī)師和藥師, 也表示愿意配合醫(yī)師, 遵從藥物治療方案, 藥師遂對(duì)該患者治療過(guò)程進(jìn)行全程跟蹤, 并建立藥歷, 為患者發(fā)放《華法林用藥科普手冊(cè)》, 配合用藥手冊(cè)分階段對(duì)其中的重要項(xiàng)目進(jìn)行詳細(xì)講解。在此過(guò)程中, 患者對(duì)華法林的認(rèn)知感逐漸增強(qiáng), 提高了執(zhí)行藥物治療方案和監(jiān)護(hù)計(jì)劃的主動(dòng)性。

3 小結(jié)

心血管疾病的治療是長(zhǎng)期、復(fù)雜的過(guò)程, 臨床藥師深入臨床, 為患者提供全程化、專(zhuān)業(yè)的藥學(xué)服務(wù), 對(duì)患者疾病的治療和轉(zhuǎn)歸具有重要意義［6］。由此看出, 藥學(xué)服務(wù)已成為21世紀(jì)藥學(xué)實(shí)踐的重要使命, 只有重視藥學(xué)服務(wù), 患者才能真正獲益。

［1］?ak-Go??b A, Holecki M, Smertka M, et al. Do primary care physicians follow the current recommendations for hypertensive pharmacotherapy? Pol Arch Med Wewn,2013,123(5):206-214.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 中華心血管病雜志編輯委員會(huì).非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南. 中華心血管病雜志,2012,40(5):353-367.

［3］Qaseem A, Fihn SD, Williams S, et al. Diagnosis of stable ischemic heart disease: summary of a clinical practice guideline from the American College of Physicians/American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/American Association for Thoracic Surgery/Preventive Cardiovascular Nurses Association/Society of Thoracic Surgeons. Ann Intern Med,2012,157(10):729-34.

［4］Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al.2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation--developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J,2012,14(10):1385-1413.

［5］Healey JS, Connolly SJ, Gold MR, et al. Subclinical atrial fibrillation and the risk of stroke . N Engl J Med,2012,366(2):120-129.

［6］Kong ML, Armour C, Lemay K, et al. Information needs of people with asthma. Int J Pharm Pract,2013, DOI:10.1111/ijpp.12057.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.188

2014-11-17］

450003 河南省人民醫(yī)院藥學(xué)部(趙淑娟 趙紅衛(wèi)秦玉花)；河南省人民醫(yī)院心血管病醫(yī)院(杜松)

秦玉花