孫淑慧

血液透析中低血壓的原因及護(hù)理對(duì)策

孫淑慧

目的分析維持性血液透析過(guò)程中患者低血壓的發(fā)生原因并提出相應(yīng)護(hù)理對(duì)策。方法回顧性調(diào)查和分析本院2012年8月～2013年9月血液透析患者低血壓(860次)的發(fā)生原因。結(jié)果低血壓發(fā)生的主要原因?yàn)檠萘坎蛔?、自主神?jīng)病變及器質(zhì)性心臟疾病。結(jié)論針對(duì)低血壓發(fā)生的原因采取相應(yīng)的護(hù)理措施, 保證透析過(guò)程中心血管系統(tǒng)及有效循環(huán)血量的相應(yīng)穩(wěn)定并做好發(fā)生低血壓時(shí)的緊急處理是保證血液透析順利進(jìn)行的關(guān)鍵。

血液透析；低血壓；原因；護(hù)理對(duì)策

低血壓時(shí)維持性血液透析患者在透析中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一, 發(fā)生率為20％～30％［1］。低血壓是指平均動(dòng)脈壓比透析前下降30 mm Hg (1 mm Hg=0.133kPa) 或收縮壓降至90 mm Hg以下伴或不伴有低血壓癥狀［2］。低血壓使透析不能正常進(jìn)行、透析不充分, 影響透析效率與質(zhì)量, 嚴(yán)重時(shí)直接威脅患者生命。因此, 如何預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理血液透析中的低血壓對(duì)提高血液透析質(zhì)量有重要意義。本文對(duì)其發(fā)生的原因作出分析, 并提出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年8月～2013年9月80例維持性血液透析患者, 其中男52例, 女28例, 年齡28～83歲,平均年齡51歲, 透析時(shí)間1個(gè)月～12年。原發(fā)?。禾悄虿∧I病38例, 高血壓腎病12例, 慢性腎炎14例, 多囊腎5例,藥物導(dǎo)致的腎損傷11例。

1.2 方法 采用德國(guó)費(fèi)森透析機(jī), 透析膜為醋酸纖維膜,透析器面積為1.3～1.8 m2, 血流量200～250 ml/min, 溫度為36～37℃, 鈉離子濃度為135～142 mmol/L,次數(shù)2～3次/周,3～4 h/次。

2 結(jié)果

80例患者行3460次血液透析中, 發(fā)生低血壓860次,低血壓的主要原因?yàn)檠萘坎蛔?、自主神?jīng)病變及器質(zhì)性心臟疾病, 通過(guò)采取有效的處理措施, 使血液透析得以順利進(jìn)行。

3 討論

3.1 低血壓發(fā)生的原因分析 血容量不足, 主要與下列情況有關(guān)：①有效血容量減少。常見(jiàn)于透析間期放開(kāi)對(duì)水分的控制, 體重增加太多, 超過(guò)干體重的5％～10％, 導(dǎo)致在有限的透析時(shí)間內(nèi)脫水速度過(guò)快、過(guò)多使單位時(shí)間內(nèi)組織間隙內(nèi)的水分不能回滲到血管內(nèi), 導(dǎo)致透析中低血壓。②血漿滲透壓變化。在血液透析過(guò)程中由于代謝廢物被排出, 血漿滲透壓下降迅速并與血管外液形成滲透壓梯度, 驅(qū)使水分向組織或細(xì)胞間移動(dòng), 使有效血容量下降, 導(dǎo)致血壓下降, 可見(jiàn)于誘導(dǎo)透析患者或透析間隔時(shí)間長(zhǎng)的患者。③貧血及低蛋白血癥?；颊唛L(zhǎng)期飲食不佳導(dǎo)致的貧血及低蛋白血癥是透析患者常見(jiàn)并發(fā)癥, 膠體滲透壓低使患者在透析脫水時(shí)血壓下降, 貧血程度與低血壓程度成正比。④透析中進(jìn)食。進(jìn)食使胃腸血管擴(kuò)張, 血液分布于消化系統(tǒng), 使外周循環(huán)血量減少。⑤干體重增加。經(jīng)過(guò)規(guī)律透析治療, 患者食欲增加, 體重有所增長(zhǎng),設(shè)定的超濾量大于實(shí)際超濾量, 導(dǎo)致脫水過(guò)多, 導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。⑥失血。透析中消化道出血及其他臟器出血可引起低血壓, 透析中發(fā)生的管路破裂, 穿刺部位針頭脫出, 如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)失血過(guò)多, 導(dǎo)致血壓下降。⑦自主神經(jīng)病變。多見(jiàn)于糖尿病腎病患者, 交感神經(jīng)功能受損使周圍血管阻力無(wú)法維持, 心率也無(wú)法代償性加快發(fā)生低血壓。⑧器質(zhì)性心臟病。器質(zhì)性心臟疾病可影響心臟每搏輸出量或心率, 特別是老年透析患者心臟儲(chǔ)備功能減退, 心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定, 發(fā)生低血壓幾率更高, 心輸出量不足造成低血壓, 如左心室肥大、心包積液、限制性心包炎、缺血性心臟病、心功能不全, 房顫均可導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。⑨透析前服用降壓藥。透析前未測(cè)血壓常規(guī)服用降壓藥, 透析中引出的血液與擴(kuò)張的血管共同作用引起低血壓, 常見(jiàn)于老年患者。

3.2 護(hù)理對(duì)策

3.2.1 做好心理護(hù)理 與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系, 及時(shí)疏導(dǎo)患者疑惑心理, 提高患者遵醫(yī)行為, 護(hù)患之間有效的溝通, 使護(hù)理人員對(duì)患者心理及身體有充分的了解, 制定個(gè)體化透析方案。對(duì)血壓經(jīng)常下降患者, 鼓勵(lì)發(fā)生不適時(shí)及時(shí)表達(dá), 爭(zhēng)取血壓下降時(shí)及早發(fā)現(xiàn)。

3.2.2 密切觀察病情 透析中加強(qiáng)巡視, 定期測(cè)量血壓, 對(duì)血壓有變化時(shí)增加測(cè)量次數(shù)。巡視時(shí)注意檢查血管路有無(wú)漏血, 穿刺針是否妥善固定, 靜脈置管處有無(wú)滲血, 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。如有面色蒼白、出冷汗、打哈欠、嘔吐、視物模糊、精神差時(shí)應(yīng)及早處理。特別是老年患者表現(xiàn)為無(wú)癥狀低血壓,甚至突然意識(shí)喪失, 一定要仔細(xì)觀察細(xì)微的變化, 特別是透析結(jié)束前1 h, 對(duì)老年及體重增長(zhǎng)過(guò)多的患者及時(shí)詢問(wèn)并注意觀察。

3.2.3 透析中緊急處理 一旦發(fā)生患者低血壓或出現(xiàn)低血壓癥狀時(shí), 立即頭偏向一側(cè)防止嘔吐物誤入氣道發(fā)生窒息,迅速補(bǔ)充血容量同時(shí)減慢血流量、減低超濾率或暫停脫水,必要時(shí)吸氧, 連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓直至平穩(wěn)。一般靜脈補(bǔ)充生理鹽水100～200 ml癥狀迅速好轉(zhuǎn), 癥狀嚴(yán)重者可給予50％高滲糖40～60 ml或白蛋白靜脈滴注, 必要時(shí)回血。

3.2.4 預(yù)見(jiàn)性措施 調(diào)整透析液鈉離子濃度：采用血液透析濾過(guò)或鈉梯度曲線透析［3］。透析開(kāi)始時(shí)透析液鈉離子濃度為145～148 mmol/L, 在透析結(jié)束前1 h再將透析液鈉離子濃度調(diào)至135～140 mmol/L, 可改善毛細(xì)血管再充盈穩(wěn)定血壓。還可采用與低溫35～36℃配合的方法, 低溫可使外周血管阻力增加, 腎上腺水平提高心肌收縮力增強(qiáng)血壓穩(wěn)定, 冷反應(yīng)可增加兒茶酚胺分泌, 血管外周阻力增加從而升高血壓［4］。對(duì)有血液透析中低血壓傾向的患者, 可采用低通量、面積小、預(yù)充量較少、膜生物相容性好的透析器［5］, 可適當(dāng)補(bǔ)充血容量、輸入白蛋白, 緩慢引血逐漸增加血流量, 可減少低血壓的發(fā)生。

3.2.5 健康教育。使患者意識(shí)到控制水分的重要性, 在透析間期最好不超過(guò)體重的3％～5％, 準(zhǔn)確評(píng)估干體重。季節(jié)交替更換衣服時(shí)掌握增減衣物的重量, 體重增加時(shí)及時(shí)做好干體重的調(diào)整, 透析當(dāng)天停服或減量服用降壓藥, 透析過(guò)程中血壓過(guò)高遵醫(yī)囑再服用降壓藥。貧血患者適當(dāng)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白,增加營(yíng)養(yǎng), 正確使用促紅素, 積極改善貧血。

綜上所述, 血液透析患者發(fā)生低血壓的原因有很多, 對(duì)于常發(fā)生低血壓的透析患者, 護(hù)士應(yīng)采取個(gè)體化透析治療方案, 嚴(yán)密觀察低血壓發(fā)生的先兆, 及早采取對(duì)癥干預(yù)措施,減少了透析患者低血壓的發(fā)生率, 減輕透析患者的痛苦, 提高患者透析及生存質(zhì)量

［1］劉虹, 劉伏友, 彭佑銘, 等. 可調(diào)鈉血液透析對(duì)透析低血壓的預(yù)防作用. 中國(guó)血液凈化,2002,1(8):21.

［2］梅長(zhǎng)林, 葉朝陽(yáng), 趙學(xué)智. 實(shí)用透析手冊(cè). 北京：人民衛(wèi)生出版社,2003:4.

［3］朱秋霞.血液透析中癥狀性低血壓的原因分析及護(hù)理對(duì)策.護(hù)士進(jìn)修雜志,1999,14(11):61.

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［5］黃橋林, 劉金云.慢性腎衰竭患者血液透析低血壓反應(yīng)的臨床分析.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2003,4(7):401.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.149

2014-11-13］

122000 朝陽(yáng)市中心醫(yī)院血透室