劉建榮

切口妊娠介入治療效果觀察

劉建榮

目的探討子宮切口妊娠經(jīng)股動(dòng)脈子宮動(dòng)脈栓塞的治療效果。方法24例子宮切口妊娠患者, 根據(jù)治療方法分為觀察組與對(duì)照組, 各12例。觀察組給予米非司酮和米索前列醇藥物治療再行清宮術(shù), 對(duì)照組給予經(jīng)股動(dòng)脈穿刺子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療后在腹部B型超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)治療, 比較兩組患者刮宮過(guò)程中出血量、住院時(shí)間以及兩組治療效果。結(jié)果觀察組的出血量明顯少于對(duì)照組(P＜0.05), 流血時(shí)間亦明顯少于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是治療子宮切口妊娠安全、有效的方法。

子宮切口妊娠；子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)；出血量；流血時(shí)間

子宮切口妊娠通常指的是剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(CSP), 指有剖宮產(chǎn)史孕婦, 胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處,是一種特殊部位的異位妊娠, 為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一［1］。近年來(lái)由于國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率居高不下, 此病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)?？赡苡捎谄蕦m產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良, 瘢痕寬大, 或者嚴(yán)重導(dǎo)致瘢痕部位有微小裂孔, 當(dāng)受精卵運(yùn)行過(guò)快或者發(fā)育遲緩, 在通過(guò)宮腔時(shí)未具種植能力, 當(dāng)?shù)诌_(dá)瘢痕處時(shí)通過(guò)微小裂孔進(jìn)入子宮肌層而著床。由于子宮峽部肌層較薄弱,加之剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺乏收縮能力, CSP在流產(chǎn)或刮宮時(shí)斷裂的血管不能自然關(guān)閉, 可發(fā)生致命的大量出血。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2013年1月～2014年9月子宮切口妊娠的患者臨床病例進(jìn)行分析, 對(duì)照組為先行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后再行清宮術(shù)12例, 其中1例是在外院行清宮術(shù)后, 術(shù)后仍陰道流血, 復(fù)查陰道彩超后提示切口妊娠, 觀察組為口服米非司酮和米索前列醇后再行清宮術(shù)12例, 患者均有停經(jīng)史, 只有1例沒(méi)有陰道流血史其余均有陰道流血史, 伴或不伴有腹痛不適, 陰道彩超和血HCG值均支持診斷?；颊吣挲g23～37歲, 都有剖宮產(chǎn)史, 對(duì)照組有1例既往有子宮肌瘤剝除手術(shù)史, 剖宮產(chǎn)手術(shù)方式為子宮下段橫切口, 此次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時(shí)限最短的6個(gè)月, 最長(zhǎng)的8年, 停經(jīng)最短的39 d, 最長(zhǎng)的63 d, 陰道彩超均提示切口處探及孕囊樣回聲, 周邊血流豐富, 此處肌層菲薄, 對(duì)照組嚴(yán)重的是肌層消失, 僅見(jiàn)菲薄漿膜層。血HCG最低的8887 mIU/ml,最高94647.8 mIU/ml。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組：術(shù)前常規(guī)備皮, 留置導(dǎo)尿管, 術(shù)前鎮(zhèn)靜：魯米娜100 mg, 術(shù)前30 min肌內(nèi)注射, 開(kāi)通左手靜脈通道,生理鹽水500 ml+地塞米松5 mg術(shù)前30 min靜脈滴注, 介入手術(shù)藥品：造影劑歐派乃克(碘比樂(lè))50 ml×2瓶, 麻醉劑利多卡因5 ml×2支, 抗凝劑肝素1.25萬(wàn)U×3支, 生理鹽水500 ml×4瓶, 明膠海綿2包。甲氨蝶呤(MTX)5 mg/支×10支。

手術(shù)過(guò)程:在DSA下行介入手術(shù), 常規(guī)消毒、鋪巾, 采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈, 置5F血管鞘, 經(jīng)血管鞘5F-RUC導(dǎo)管入雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影, 示雙側(cè)子宮動(dòng)脈增粗、迂曲, 子宮體積增大, 血供豐富, 子宮下段有局灶行對(duì)比劑濃染, 未見(jiàn)明確活動(dòng)性出血征象, 證實(shí)病變后, 經(jīng)雙側(cè)子宮動(dòng)脈推注MTX各25 mg, 再用PVA和明膠海綿顆粒栓塞。術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫止血6 h, 右下肢伸直制動(dòng)平臥12 h, 觀察穿刺部位有無(wú)滲血或血腫形成, 觀察下肢皮溫和足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況, 建議預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛和補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。

觀察組：術(shù)前口服米非司酮25 mg b.i.d. ×3 d, 第4天晨空腹口服米索前列醇200 μg×3片, 觀察產(chǎn)后流血時(shí)間和流血量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0對(duì)所得數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組不良反應(yīng)主要是發(fā)熱、疼痛, 最高體溫不超過(guò)38.5℃, 持續(xù)2～3 d, 考慮由于栓塞術(shù)后吸收熱, 疼痛大多可忍受, 只有2例給予止痛藥物口服。栓塞術(shù)后48～72 h后在B超監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù), 手術(shù)均順利, 出血在20～30 ml, 胚胎組織均能完全清除, 術(shù)后行B超復(fù)查可證實(shí)。

觀察組由于米非司酮和米索前列醇的作用, 流產(chǎn)率達(dá)90％, 但存在不可忽視的是流產(chǎn)后陰道出血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、出血量多的問(wèn)題, 出血量100～200 ml, 有1例患者急診大出血而需要輸血搶救。平均出血的時(shí)間大約為2周, 最終選擇行清宮術(shù), 由于已流血時(shí)間長(zhǎng), 子宮軟, 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大如:手術(shù)出血量多、子宮穿孔、宮腔感染等。

兩組刮宮過(guò)程中出血量、住院時(shí)間比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠早期需經(jīng)陰道彩超確診, 重點(diǎn)在于觀察子宮峽段附近的異?；芈? 仔細(xì)觀察妊娠囊著床的位置, 與原剖宮產(chǎn)切口的關(guān)系, 若為子宮切口妊娠則需進(jìn)一步觀察妊娠囊的回聲、形態(tài)、大小、血流供應(yīng)情況, 測(cè)量其大小與膀胱之間的肌層厚度, 以期早發(fā)現(xiàn)妊娠囊植入膀胱妊娠的可能,應(yīng)動(dòng)態(tài)隨訪觀察妊娠囊情況, 以鑒別宮頸妊娠、難免流產(chǎn)［2］。

切口妊娠要避免風(fēng)險(xiǎn), 得益于超聲的早發(fā)現(xiàn)、早診斷,可避免盲目清宮, 易漏吸, 易大出血, 如處置不當(dāng), 可出現(xiàn)子宮破裂和難以控制的大出血, 甚至危及患者生命。目前治療切口妊娠的方式如藥物、放射介入、刮宮術(shù)、子宮局部病灶切除、子宮修補(bǔ)術(shù)及子宮全切術(shù)。但在病情允許的情況下保守治療更值得推薦, 因?yàn)楸Ｊ刂委煵粌H為患者保留了生育功能, 而且減少了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥, 更何況, 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委已放開(kāi)二胎政策, 面臨生二胎的孕婦日漸增多,2012年我國(guó)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)剖宮產(chǎn)率50％, 遠(yuǎn)高于世界衛(wèi)生組織推薦的15％, 隨之切口妊娠的發(fā)病率已增高［3］。故子宮切口妊娠經(jīng)栓塞介入治療后再行清宮術(shù), 既保留了婦女的生育功能, 又是一種安全、有效、出血少治療方法, 值得臨床推廣。

［1］謝幸, 茍文麗. 婦產(chǎn)科學(xué). 第8版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:78.

［2］鄭潔懷, 王彩云. 超聲在子宮切口處妊娠的診斷和治療中的應(yīng)用價(jià)值. 健康必讀(下旬刊),2012(5):274.

［3］陳念. 子宮切口妊娠的超聲診斷分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2013,8(2):112.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.123

2014-11-26］

620860 彭山縣人民醫(yī)院