徐大鵬 李素梅 王玉宏

全麻復(fù)合硬膜外麻醉延續(xù)術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用于冠心病患者的臨床研究

徐大鵬 李素梅 王玉宏

目的探討全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉延續(xù)術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用于冠心病患者的臨床療效。方法選擇呼吸功能正常40例擇期手術(shù)患者, 隨機(jī)分為A、B兩組,A組采用全身麻醉, B組用全身麻醉加硬膜外阻滯, 并記錄術(shù)前、插管后、拔管后、術(shù)后4 h監(jiān)測(cè)項(xiàng)目變化。結(jié)果兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 麻醉藥用量B組用藥量顯著少于A組(P＜0.05)。A組患者有4例在術(shù)終有疼痛感覺,5例蘇醒延遲,3例發(fā)生心絞痛。B組術(shù)中無(wú)知曉發(fā)生, 術(shù)后均能及時(shí)清醒拔管, 圍術(shù)期無(wú)明顯心肌缺血, 術(shù)終無(wú)心絞痛發(fā)作。結(jié)論全身麻醉加硬膜外阻滯延續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)可減輕圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng),改善呼吸功能, 保證了心肌氧供給與需求之間的平衡, 保證了冠心病患者圍手術(shù)期的安全性及良好的術(shù)后康復(fù)。

全身麻醉；硬膜外；復(fù)合；術(shù)后鎮(zhèn)痛；冠心病

冠心病患者由于心肌儲(chǔ)備降低, 機(jī)體抵抗力下降, 手術(shù)時(shí)麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高, 對(duì)麻醉醫(yī)師是一個(gè)考驗(yàn), 且術(shù)后疼痛對(duì)冠心病患者也是一個(gè)高危因素［1］。提高冠心病患者的麻醉質(zhì)量,降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng), 保持循環(huán)、呼吸功能穩(wěn)定及良好的術(shù)后康復(fù), 麻醉的選擇及術(shù)后鎮(zhèn)痛起到十分重要的作用。全身麻醉與硬膜外阻滯復(fù)合麻醉不僅能抑制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng), 減少全身麻醉藥用量, 利于術(shù)畢早清醒、早拔管, 還可保留硬膜外導(dǎo)管作術(shù)后鎮(zhèn)痛治療, 有效地減少冠心病患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率, 利于康復(fù)。作者采用此法, 對(duì)40例胸腹部手術(shù)患者麻醉, 取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇呼吸功能正常40例擇期手術(shù)患者, 男28例, 女12例, 平均年齡(57.3±5.87)歲, 平均體重(57.2±8.3)kg,麻醉分級(jí)(ASA)Ⅱ～Ⅲ級(jí),合并無(wú)癥狀型冠心病或心絞痛型冠心病的胸腹部手術(shù)患者。其中17例患者患有高血壓,14例患有糖尿病,7例患者伴有心律失常,22例患者心肌缺血ST-T改變,8例患者有腦梗死病史。把40例患者隨機(jī)分為A、B兩組,各20例。其中A組男16例, 女4例, 平均年齡(56.2±6.3)歲, 平均體重(58.0±6.4)kg, 高血壓10例, 糖尿病5例。B組男12例, 女8例, 平均年齡(57.1±4.8)歲, 平均體重(56.2±3.6)kg, 高血壓7例, 糖尿病9例。兩組患者的性別、年齡、體重等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 記錄術(shù)前、插管后、拔管后、術(shù)后4 h監(jiān)測(cè)項(xiàng)目變化。手術(shù)前全組患者均經(jīng)內(nèi)科支持治療1～2周, 各系統(tǒng)癥狀已經(jīng)有所緩解或改善。術(shù)前30 min東莨菪堿0.3 mg、安定10 mg肌內(nèi)注射, 建立靜脈通道, 患者入手術(shù)室后A組采用全身麻醉, 以異丙酚1～2 mg/kg, 咪唑安定1～2 mg,芬太尼2～3 μg/kg, 維庫(kù)溴銨0.07～0.15 mg/kg誘導(dǎo)插管, 以七氟醚吸入維持麻醉, 術(shù)中間斷減半追加芬太尼, 維庫(kù)溴銨。B組用全身麻醉加硬膜外阻滯, 于全身麻醉誘導(dǎo)前行硬膜外穿刺置管T4～5(胸部)、T7～8(上腹部)或T10～11(下腹部), 采用0.3％～0.5％左旋布比卡因, 穿刺成功后給予試驗(yàn)量3 ml, 根據(jù)患者體質(zhì)再給3～6 ml, 平面控制在3～5個(gè)神經(jīng)節(jié)段, 待阻滯平面出現(xiàn)后再行全身麻醉誘導(dǎo), 方法同A組, 術(shù)中以七氟醚吸入, 間斷減半追加芬太尼, 維庫(kù)溴銨, 硬膜外腔給予0.3 ％～0.5％左旋布比卡因3～5 ml維持適宜深度, 術(shù)后給予硬膜外自控鎮(zhèn)痛。常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、脈搏血氧飽合度(SpO2), 分鐘通氣量(MV)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率(％)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 麻醉藥用量：A組維庫(kù)溴銨(7.87±1.2)mg, 芬太尼(0.26±0.10)mg。B組用藥量顯著少于A組(P＜0.05), B組硬膜外用藥量為(11.65±1.65)ml。A組患者有4例在術(shù)終有疼痛感覺,5例蘇醒延遲,3例發(fā)生心絞痛。B組術(shù)中無(wú)知曉發(fā)生, 術(shù)后均能及時(shí)清醒拔管, 圍術(shù)期無(wú)明顯心肌缺血, 術(shù)終無(wú)心絞痛發(fā)作。圍手術(shù)期MAP、HR、SpO2等變化情況如下。

A組MAP術(shù)前(12.9±1.9)kPa, 插管后(14.9±1.9)kPa, 拔管后(12.7±1.5)kPa, 術(shù)后4 h(14.9±2.0)kPa；HR術(shù)前(85.7±12.5)次/min, 插管后(98.1±9.0)次/min, 拔管后(85.2±13.1)次/min, 術(shù)后4 h(98.3±8.0)次/min；SpO2術(shù)前(97.0±0.76)％,插管后(96.8±1.5)％, 拔管后(92.8±0.7)％, 術(shù)后4 h (93.7± 0.6)％。

B組MAP術(shù)前(13.1±1.8)kPa, 插管后(12.9±1.3)kPa, 拔管后(12.8±1.4)kPa, 術(shù)后4 h(12.8±1.2)kPa；HR術(shù)前(85.8±12.3)次/min, 插管后(87.4±10.8)次/min, 拔管后(84.1±14.5)次/min,術(shù)后4 h(87.2±9.8)次/min；SpO2術(shù)前(97.2±0.86)％, 插管后(96.7±1.5)％, 拔管后(92.7±0.9)％, 術(shù)后4 h(97.1±0.6)％。

3 討論

維持冠心病患者圍手術(shù)期的循環(huán)功能, 降低應(yīng)激反應(yīng)十分重要, B組氣管插管后MAP、HR相對(duì)穩(wěn)定, 與A組有顯著差異, 是因?yàn)橛材ね庾铚?jié)段性地阻滯交感神經(jīng)傳出纖維,引起阻力血管及容量血管擴(kuò)張, 抵消了插管刺激導(dǎo)致的交感神經(jīng)興奮現(xiàn)象, 減少了兒茶酚胺的釋放, 全身麻醉加硬膜外阻滯具有較完善的局部鎮(zhèn)痛和肌松作用, 減輕手術(shù)對(duì)患者的刺激, 減少了麻醉知曉的發(fā)生, 有效地抑制了手術(shù)所致的應(yīng)激反應(yīng)［2］。全身麻醉加硬膜外阻滯可減少維庫(kù)溴銨及芬太尼用量, 從而減少蘇醒延遲的發(fā)生及肌松藥殘留, PCEA能夠降低患者由于術(shù)后疼痛所致的心腦血管意外的發(fā)生, 并有利于患者深呼吸、咳嗽、排痰及呼吸功能恢復(fù)［3］。

總之, 全身麻醉加硬膜外阻滯延續(xù)PCEA可減輕圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng), 改善呼吸功能, 保證了心肌氧供給與需求之間的平衡, 保證了冠心病患者圍手術(shù)期的安全性及良好的術(shù)后康復(fù)。

［1］季恒, 陳昆周, 楊晏芳, 等.硬膜外阻滯加氣管插管內(nèi)全身麻醉與單純氣管插管內(nèi)全身麻醉用于胃切除的對(duì)比研究.中華醫(yī)學(xué)雜志,1995,15(2):74.

［2］王春顯, 趙過(guò)慶, 王麗春.不同麻醉方法對(duì)上腹部手術(shù)圍手術(shù)期兒茶酚胺的影響.臨床麻醉學(xué)雜志,1996,12(5):250.

［3］莊心良, 曾因明, 陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005:12.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.087

2014-12-01］

114000 鞍山市中醫(yī)院麻醉科