于德平

復發(fā)性腹膜后肉瘤的治療及其預后探討

于德平

目的對復發(fā)性腹膜后肉瘤的治療方法及其預后進行探討。方法分析18例復發(fā)性腹膜后肉瘤的臨床資料。結果對18例患者進行6個月～12年的隨訪, 其中10例(55.6％)死亡；3例生存5年以上；2例生存10年以上；2例已分別隨訪2～4年, 現(xiàn)仍存活；1例術后并發(fā)低位小腸瘺, 經(jīng)治療6個月后痊愈。1、3、5年生存率分別為85.7％,54.9％和42.3％。結論提高復發(fā)性肉瘤生存率及生存質量, 及時的手術切除腫瘤是主要的治療手段。結合患者的身體狀態(tài)及具體情況, 給予包括腫瘤在內的周圍聯(lián)合臟器切除, 能提高腫瘤完整切除率。根據(jù)腫瘤的病理類型, 適當?shù)姆呕煂θ饬鰪桶l(fā)可起一定程度的控制作用, 高分化脂肪肉瘤者, 其治療效果好于其他病理類型肉瘤者。

腹膜后肉瘤；腫瘤；復發(fā)； 預后

腹膜后軟組織肉瘤, 基于其病理特點, 大部分肉瘤的體積較大, 而且易于侵犯周圍鄰近器官及組織, 手術如果發(fā)現(xiàn)腫瘤邊界不清, 確定較難, 因而腫瘤雖然切除較完整, 但和其他腫瘤相比復發(fā)率仍較高［1］。本院1992～2013年共收治37例患此病的患者, 發(fā)現(xiàn)有18例術后出現(xiàn)復發(fā), 回顧性分析此18例復發(fā)性腹膜后軟組織肉瘤患者的臨床資料, 探討首次及多次復發(fā)的腹膜后肉瘤的治療方法及預后情況?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料18例復發(fā)性腹膜后肉瘤患者, 男13例, 女5例, 男女比例2.6：1, 年齡24～69歲。復發(fā)腹膜后肉瘤位于右腹膜后者9例, 左腹膜后者7例, 位于中上腹者2例。首次復發(fā)的腹膜后肉瘤直徑4～24 cm, 平均直徑9.6 cm, 其中復發(fā)瘤體＜8 cm者5例。首次復發(fā)距第一次手術間隔時間3～10年。本組統(tǒng)計腹膜后肉瘤復發(fā)1次者9例, 復發(fā)2次者5例, 復發(fā)3次者3例, 復發(fā)4次者僅1例。且對多次復發(fā)的患者給予動態(tài)追蹤觀察及隨訪, 發(fā)現(xiàn)每次間隔的時間逐漸縮短, 本組對4次復發(fā)的腹膜后肉瘤患者進行追蹤觀察, 其每次時間間隔逐漸遞減, 根據(jù)詳細統(tǒng)計分別為14、9、7.5、4.5個月。

1.2 病理類型 本組中針對18例復發(fā)性腹膜后肉瘤患者的病理分類, 其腫瘤的分化程度：高分化的脂肪肉瘤7例, 低分化的脂肪肉瘤1例, 黏液性脂肪肉瘤3例, 平滑肌肉瘤2例,神經(jīng)纖維肉瘤2例, 惡性纖維組織細胞瘤1例, 惡性間皮瘤、小圓細胞肉瘤各1例。對6例聯(lián)合臟器切除患者的病理類型進行分析, 結果發(fā)現(xiàn)病理類型都是脂肪肉瘤, 其中, 低分化1例, 中高分化5例。對復發(fā)4次的腹膜后肉瘤患者的病理類型進行分析, 其病理類型為黏液性脂肪肉瘤。

1.3 治療情況 根據(jù)患者的一般狀態(tài)及病理類型, 對復發(fā)性腹膜后肉瘤患者治療, 采取因人而異的治療方法, 所有患者每次復發(fā)都給予手術治療,18例首次復發(fā)性腹膜后肉瘤中9例(50.0％)給予完整的腫瘤切除, 部分瘤體切除5例, 瘤體包膜內切除2例,2例給予手術探查活檢。本組中共有6例患者分別在首次(2例)、2次(3例)和3次(1例)給予包括腫瘤在內的聯(lián)合臟器的完整切除。根據(jù)患者的病情及一般狀態(tài)進行適當?shù)姆?、化療。對瘤體包膜內切除2例、瘤體部分切除3例以及2例行探查活檢的患者, 手術后各自給予劑量不同的放療及化療。在本組患者當中, 只有1例出現(xiàn)了骨髓抑制現(xiàn)象,2例出現(xiàn)肝肺轉移, 但于以后治療的3年內死亡,另2例復發(fā)性腹膜后肉瘤行瘤體部分切除的間皮瘤和黏液脂肪肉瘤患者, 已帶瘤生存分別為5年和7年。

2 結果

對18例患者進行6個月～12年的隨訪, 其中10例(55.6％)死亡；3例生存5年以上；2例生存10年以上；2例已分別隨訪2～4年, 現(xiàn)仍存活；1例術后并發(fā)低位小腸瘺, 經(jīng)治療6個月后痊愈。1、3、5年生存率分別為85.7％、54.9％和42.3％。

3 討論

復發(fā)性腹膜后軟組織肉瘤有其特殊的生物學特性及其解剖特點, 根據(jù)作者十幾年的臨床觀察, 早期患者無明顯的臨床癥狀, 來院就診時, 腫瘤普遍較大, 手術切除腫瘤較困難,即使可完整切除的復發(fā)性腹膜后肉瘤有40％～70％, 但由于受切除范圍的局限, 有近45％患者術后復發(fā)。Kilkenny等［2］報道64例腹膜后肉瘤患者, 術后有復發(fā)30例(46.9％)。本院近十幾年來共手術治療37例患者, 其中18例(48.6％)復發(fā),與此文獻報道接近。

3.1 對復發(fā)性腹膜后軟組織肉瘤的患者再手術以及圍手術期的臨床處理 對腹膜后肉瘤再次治療的觀點雖然各學者有不同的見解, 但是大多數(shù)國內外學者普遍認為：手術切除是提高生存率的主要方法。Kilkenny等［2］報道, 對30例復發(fā)性腹膜后肉瘤患者, 給予再次完全切除腫瘤25例(83.3％), 生存率達5年以上為46.5％。在本組臨床觀察當中, 腹膜后肉瘤再次完整切除9例(50.0％),5年生存率為42.3％, 其中生存5年以上3例, 生存超過10年2例。根據(jù)臨床觀察作者認為, 再次完整切除腫瘤是提高復發(fā)性腹膜后肉瘤患者生存率及生存質量的主要治療手段, 有的腫瘤雖然已經(jīng)侵犯腫瘤周圍臨近的臟器及組織, 根據(jù)作者的臨床觀察及分析, 在不影響其組織及臟器功能的前提下, 行手術探查, 有的腫瘤雖然很大, 但經(jīng)過仔細分離, 如果腫瘤能夠完整切除而不損傷重要臟器, 則行聯(lián)合臟器的切除是不可忽視的治療方法。在本組臨床治療及觀察當中, 有6例患者一期給予切除腎臟、脾臟、胰尾、結腸。同時手術后給予追蹤觀察, 這6例患者生存時間都在4年以上。在臨床治療及觀察當中, 有1例患者術后14 h死亡, 是由于腫瘤體積過大(11.5 kg), 失血過多(4000 ml)。因此在外科手術前后, 尤其是擬行給予聯(lián)合臟器切除術的患者, 圍手術期的處理及觀察以及必要的心肺評估是非常重要的, 應進行細致的心肺功能評估, 對一般狀態(tài)及心肺功能較差的患者, 術后需入重癥監(jiān)護室進一步觀察, 以免發(fā)生意外情況。同時對年老體弱、心肺功能較差的患者, 應請相關科室會診及配合, 同時加強全身的營養(yǎng)支持, 從而對減少術后并發(fā)癥的發(fā)生及術后患者的恢復起到很重要的作用。本組觀察中, 手術后3周出現(xiàn)結腸瘺有1例患者, 術后經(jīng)3個月的完全胃腸外營養(yǎng), 最后痊愈, 到目前為止已經(jīng)存活超過3年。因一般狀態(tài)差或腫瘤邊界不清, 腫瘤不能予以完整切除的復發(fā)性腹膜后軟組織肉瘤患者, 根據(jù)患者的狀態(tài), 應給予腫瘤最大限度的部分切除, 這樣不但可為放療、化療療效創(chuàng)造良好條件, 還可以減輕較大瘤體對周圍組織及臟器的壓迫。另外, 經(jīng)術前認真評估, 對能夠接受手術的多次復發(fā)的腹膜后肉瘤患者, 應積極的考慮予以手術切除治療。作者在本組治療及觀察中, 有1例多次復發(fā)性脂肪肉瘤的患者, 因其一般狀態(tài)良好, 心肺功能正常, 無糖尿病等其他慢性基礎疾病, 在第一次復發(fā)時給予切除腫瘤, 腫瘤為6.5 kg, 該患者在9年后再次復發(fā)腹膜后肉瘤, 第二次經(jīng)充分的術前準備,術中探查右半結腸局部被侵犯, 術中決定行右半結腸切除術,目前已觀察生存11年, 沒有出現(xiàn)腫瘤的再次復發(fā)以及轉移。

3.2 對部分患者放射治療以及化療治療復發(fā)性腹膜后肉瘤的療效進行評價 根據(jù)作者近十幾年的臨床觀察, 結合國內及國外相關資料報道, 放療和化療的治療效果目前還沒有確切的定論。近些年來國外有報道, 術中采用照射能產生一定的療效。Christopher等報道, 對一組首次和再次復發(fā)性腹膜后肉瘤的治療及預后進行觀察, 認為放療和化療對部分復發(fā)性腹膜后肉瘤瘤體有局部控制作用, 進而能為再次切除手術創(chuàng)造好的條件, 增大切除的可能性。有部分專家及學者認為：放射治療和化療對減少腫瘤的局部復發(fā)起很大作用, 而對生存時間的延長效果不十分明顯。本組研究當中, 經(jīng)化療治療和放療者6例,3年內死亡者有5例, 其中1例出現(xiàn)骨髓抑制,2例出現(xiàn)肝肺轉移, 但于以后治療的3年內死亡, 另2例復發(fā)性腹膜后肉瘤行瘤體部分切除的間皮瘤和黏液脂肪肉瘤患者, 已帶瘤生存分別為5年和7年。因此, 即使多數(shù)腹膜后肉瘤患者對化療和放療不十分敏感, 但是經(jīng)臨床觀察, 有部分復發(fā)性腹膜后肉瘤患者, 特別是病理類型為分化程度好的患者, 根據(jù)患者的具體條件, 給予適當?shù)幕熀头暖? 觀察其效果發(fā)現(xiàn), 患者治療后能長期生存。因此, 根據(jù)作者這十幾年的臨床治療及觀察、隨訪, 認為對復發(fā)性腹膜后肉瘤患者, 根據(jù)其全身狀態(tài)及心肺等重要臟器功能, 給予相應規(guī)范的手術以及因人而異的放射治療和化療, 臨床效果是非常滿意的。

3.3 臨床病理類型與預后的關系 根據(jù)國內外資料報道,對于復發(fā)性腹膜后肉瘤患者, 其臨床病理類型與患者治療后的恢復存在一定的關系, 很多國內外學者認為［3］：復發(fā)性腹膜后軟組織肉瘤, 治療效果不滿意的多半是分化程度較差的肉瘤。所以, 對某些惡性神經(jīng)鞘瘤、脂肪肉瘤、橫紋肌肉瘤、滑膜肉瘤等分化差的肉瘤應給予手術切除結合放、化療等綜合治療。本組死亡的患者當中, 惡性纖維組織細胞瘤1例、脂肪肉瘤1例、平滑肌肉瘤2例、黏液脂肪肉瘤1例、神經(jīng)纖維肉瘤1例、小圓細胞肉瘤1例、平滑肌肉瘤2例。生存年齡較長的患者的病理類型多數(shù)為脂肪肉瘤, 因此, 病理類型為脂肪肉瘤, 尤其是分化較好者, 其治療及預后好于其他類型的腹膜后肉瘤。

3.4 對治療后腹膜后肉瘤患者應重視隨診 根據(jù)臨床觀察及分析, 結合腹膜后肉瘤的病理類型, 腹膜后肉瘤復發(fā)多在2年內, 所以對患者的及時隨診及追蹤觀察是非常必要的。經(jīng)過認真的隨訪, 作者認為腫瘤經(jīng)完整切除的患者, 更應該加強隨診觀察, 特別是術后頭2年內, 應做到每次隨診的時間間隔不應該長于4個月, 有的腹膜后肉瘤, 腫瘤侵犯較重,切除邊界不十分滿意, 尤其是病理類型為分化差的肉瘤, 更應加強隨診和觀察。在本組觀察當中, 有1例患者, 在其腫瘤第一次復發(fā)的時候(手術后已超過3個月)腫瘤的直徑平均已達8.7 cm, 因腫瘤較大, 這樣對完整切除腫瘤增加了手術難道, 因此腫瘤完整切除的比率大大降低。9例患者給予腫瘤的完整切除, 分析這9例患者, 其中腫瘤直徑不超過6 cm的患者有6例, 占完整切除組的66.67％, 可見復發(fā)性腹膜后肉瘤在其較小的時候及時確診, 其再次完整切除的率有明顯增加。

［1］師英強. 軟組織肉瘤的診治現(xiàn)狀. 中國實用外科雜志,2002,22(1):323-325.

［2］Kilkenny JW, bland KI, Copeland EM. Retroperitoneal sarcoma: the University of Florida experience. J Am coll surg,1996,182(4):329-339.

［3］Karakousis CP, kontzoglou K, Driscoll DL. Resectability of retroperitoneal sarcomas: a matter of surgical technique? Eur J Surg Oncol,1995,21(6):617-622 .

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.014

2014-12-01］

118000 丹東市第一醫(yī)院普外科