夏超

有機磷農(nóng)藥中毒分期分級救護體會

夏超

本文就有機磷農(nóng)藥中毒按急性期及恢復(fù)期進行分期分級救護, 而搞好分期分級救護是搶救成功的前提。

有機磷農(nóng)藥中毒；分期分級救護

有機磷農(nóng)藥屬有機磷酸酯類化合物, 隨著工農(nóng)業(yè)的迅速發(fā)展, 有機磷農(nóng)藥品種日益增多, 對防治農(nóng)作物病蟲害、確保豐收起了很大作用。但因防護使用不當(dāng), 保管不善以及誤服、自殺吸毒者屢見不鮮。而搞好分期分級救護是搶救成功的前提, 現(xiàn)分述如下。

1 急性期救護要點

1.1 脫離現(xiàn)場, 徹底清除衣物及身體各部的農(nóng)藥殘余?？捎梅试硭?.5%碳酸氫鈉溶液(敵百蟲用清水)清洗皮膚、頭發(fā)、外耳道、手腳的殘留農(nóng)藥, 用2%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水清洗眼睛后, 滴入1%阿托品液1～2滴。

1.2 口服中毒應(yīng)及早快速徹底洗胃, 應(yīng)立足于就地?fù)尵? 不要長途轉(zhuǎn)送患者。洗胃一定要徹底, 洗到胃內(nèi)容物無有機磷氣味、洗胃液無食物殘渣、洗出液與注入液顏色相似為止。個別嚴(yán)重病例可保留洗胃管進行間斷洗胃(每間隔15～20 min1次), 至病情好轉(zhuǎn)或至洗出液數(shù)次呈清晰、無酸臭味為止, 并可借助保留胃管給予補液及流質(zhì)飲食。洗胃注意點：①要爭取在阿托品化之前插入胃管, 以免咽部肌肉松弛, 胃管不易插入而延誤搶救時機。②應(yīng)選擇較粗的胃管,可使用洗胃機清洗, 基層無條件時, 可選用粗帶漏斗多孔的胃管, 確保暢通不被阻塞或細軟時不被扭曲。③選擇好洗胃液。因為有機磷農(nóng)藥不溶于水, 易溶于有機溶劑, 在堿性溶液中分解快, 毒性減少, 所以常用2%碳酸氫鈉溶液洗胃, 不僅能排出毒物, 還有破壞毒物的作用。但敵白蟲中毒時宜用1∶5000高錳酸鉀液洗胃, 否則在堿性溶液中能分解為毒性更強的敵敵胃。硫代磷酸酯類殺蟲劑如3911、1059、1605、1609、樂果等。如用1∶5000高錳酸鉀洗胃, 氧化后毒性增強,不可使用。當(dāng)毒物性質(zhì)不明時, 可采用清水洗胃。④洗胃溶液溫度不宜太高, 最好≤30℃, 以防張胃部血管, 加速有機磷農(nóng)藥的吸收。⑤每次灌入洗胃液不宜過多,300～500 ml為宜(兒童酌減), 特別是剛開始洗胃時過多可造成胃部張力增強, 反而促使毒物快速流入腸腔, 以致達不到清除目的, 或造成患者嘔吐、昏迷易致窒息。⑥如無洗胃設(shè)備, 可立即強飼飲水500～1000 ml誘吐, 或刺激咽喉誘發(fā)嘔吐, 雖達不到清除目的但也可爭取時間排毒, 然后再考慮轉(zhuǎn)送。⑦昏迷患者采取坐位低頭, 避免沖洗液流入氣管。洗胃后頭部應(yīng)側(cè)向一邊, 以防嘔吐物吸入氣管。⑧洗胃后應(yīng)灌入20～30 g硫酸鎂導(dǎo)瀉(兒童減量), 然后再灌入15 ml氫氧化鋁膠以保護胃黏膜。暫停洗胃指征：①胃管堵塞, 經(jīng)沖洗后仍不通。②洗胃時抽出液為血性。③洗胃過程中病情突然惡化, 尤其是抽搐或窒息。

1.3 準(zhǔn)備搶救藥物, 建立靜脈通路, 以保證阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑快速進入體內(nèi)?？焖僮⑸浒⑼衅芬宰钄嘁阴Ｄ憠A對M型膽堿受體的作用, 能有效拮抗中毒時毒蕈堿樣癥狀及一部分中樞神經(jīng)癥狀, 對解除威脅生命的肺水腫等癥狀產(chǎn)生有效作用, 對復(fù)能劑效果不明顯的有機磷農(nóng)藥如敵敵畏、敵百蟲、樂果、馬拉硫磷等應(yīng)作為主要治療藥物, 但對煙堿樣癥狀如肌纖維震顫、呼吸肌麻痹等中、重度中毒時無效, 應(yīng)同時配合使用膽堿酯酶復(fù)能劑。阿托品使用原則：先大后小,早用慢撤, 早期足量, 突擊靜脈滴注, 盡快阿托品化是效果的關(guān)鍵。中、重度患者配合膽堿酯酶復(fù)能劑如氯磷定、解磷定等, 應(yīng)注意復(fù)能劑在堿性液中不穩(wěn)定, 易水解為有毒氰化物, 故不宜用堿性液配伍應(yīng)用。

1.4 注意患者生命征體溫(T)、脈搏(P)、 呼吸(R)、血壓(BP)、瞳孔等的監(jiān)測, 應(yīng)貫穿在救護的全過程。

1.5 注意下列幾個危險信號的出現(xiàn)：中毒性腦水腫、呼吸衰竭、中毒性休克、中毒性心肌炎。

1.6 及時采集送檢標(biāo)本如嘔吐物、洗胃內(nèi)容物 、被污染皮膚沖洗液, 以檢測明確何種有機磷中毒。重癥中毒時應(yīng)送檢血液、尿標(biāo)本, 以明確膽堿酯酶活力恢復(fù)情況, 血象、肝功能損害情況, 及尿糖、尿蛋白等變化。

2 恢復(fù)期救護

2.1 經(jīng)急性期救護好轉(zhuǎn)后, 因各臟器受到高度損傷, 應(yīng)繼續(xù)休息1～3周, 以利恢復(fù), 并補充營養(yǎng), 給予維生B及保肝藥物。

2.2 密切注視觀察病情有無復(fù)發(fā)。

2.3 恢復(fù)期患者對有機磷敏感性增加, 只要少量接觸即可發(fā)生中毒, 故患者痊愈后3個月內(nèi)不能再接觸有機磷。

2.4 采取血、尿標(biāo)本以檢測血象、肝功能尿糖等恢復(fù)情況。

3 一般護理

3.1 應(yīng)臥床休息, 嚴(yán)格觀察病情變化。神志昏迷患者按昏迷護理。

3.2 病情許可時應(yīng)鼓勵進食?；杳曰颊邞?yīng)鼻飼, 應(yīng)給予流質(zhì)和營養(yǎng)豐富、有利消化的食物, 保證足夠水分, 以牛奶最適宜。

3.3 做好口腔護理。可用銀花、甘草水擦洗或漱口, 也可用溫開水。

3.4 保持大小便通暢。尿潴留可留置導(dǎo)尿管或針刺足三里、關(guān)元、中極。

4 討論

4.1 分期分級救護是成功的先決條件和重要關(guān)鍵。使醫(yī)務(wù)人員在救護時有輕重緩急、主次、先后、快慢之分, 提高工作責(zé)任感, 便于掌握用藥劑量, 提高搶救的成功率。

4.2 針對觀察不同有機磷中毒的臨床表現(xiàn)特點而采取相應(yīng)有效的救護措施, 是提高工作成效的重要一環(huán)。如3911口服中毒, 昏迷死亡很快；敵敵畏大量口服中毒時中樞抑制癥狀顯著, 易發(fā)生呼吸麻痹；樂果中毒癥狀演變較為緩慢, 肺水腫的癥狀較為突出；1059中毒時心肌損害較為明顯。應(yīng)及時采取救護措施以減少不必要的死亡。

4.3 徹底清除毒物和切斷可能出現(xiàn)毒物重吸收的途徑是搶救成功的先決條件。早期、快速、徹底的洗胃一個關(guān)鍵措施,不要把希望寄托在解毒劑上, 以免毒物繼續(xù)吸收, 喪失搶救時間, 即使時間超過2 h也應(yīng)進行, 因為吸收的有機磷部分可以從胃黏膜排出、再吸收而中毒。

4.4 T、P、R、Bp、瞳孔等生命征及全身情況綜合監(jiān)測是救護中毒患者的指示燈, 應(yīng)貫穿在救護的全過程。①通過觀察可判清臨床分組標(biāo)準(zhǔn), 便于救護。因為血清膽堿酯酶與病情并不平行, 所以應(yīng)以臨床表現(xiàn)為主要依據(jù)。只有輕度蕈堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可列為輕度中毒；一有肌束震顫即屬中度中毒；出現(xiàn)昏迷、驚厥、肺水腫或呼吸抑制即屬重度中毒。②臨床上常有少部分患者病情易反復(fù), 可自然緩解, 也可突然惡化, 反復(fù)數(shù)次后逐漸加重, 極易引起誤診誤治。只有注意觀察病情變化, 才能及時救治。③患者出現(xiàn)意識障礙、昏迷、抽搐、煩躁不安、血壓升高、脈搏緩慢或出現(xiàn)雙吸氣、陣呼吸、呼吸暫停及瞳孔忽大忽小、雙側(cè)不等大就應(yīng)考慮腦水腫、呼吸衰竭的出現(xiàn)。④如脈率增快, 血壓增高, 心電圖出現(xiàn)異常改變, 就應(yīng)考慮中毒性心肌炎的可能。⑤由于口服有機磷對胃腸道黏膜有直接刺激作用, 常繼發(fā)消化道出血,其出血量雖不大, 但常引起中毒性休克。并由于消化道黏膜受損, 毛細血管通透性增加, 引起毒血癥抑制中樞, 造成呼吸循環(huán)衰竭死亡。⑥在注射阿托品過程中, 如出現(xiàn)瞳孔擴大,淚腺汗腺分泌停止, 顏面潮紅, 皮膚干燥, 輕度躁動不安, 肺部啰音減少或消失, 意識轉(zhuǎn)清, 表明已達到阿托品化。但應(yīng)綜合觀察, 如老年人及昏迷患者皮膚潮紅不顯著, 觀察汗腺分泌應(yīng)從前額、前胸多處觀察, 不能單從腑下一處進行判斷。此外, 阿托品中毒應(yīng)與有機磷農(nóng)藥中毒晚期鑒別, 有機磷中毒面色多蒼白, 煩躁出現(xiàn)于早期, 罕見雙手抓空, 肌纖維震顫主見于顏面、唇周、前胸及后背肌肉, 四肢少見, 前胸皮膚刺激后肌震顫有時可再現(xiàn)；阿托品中毒早期躁動不安, 雙手抓空很顯著, 顏面皮膚潮紅, 譫妄狂躁多見, 并可見高熱。但應(yīng)注意阿托品中毒晚期昏迷甚至呼吸麻痹的發(fā)生, 此時顏面潮紅不顯著, 所致抽搐以四肢痙攣性抽搐多見。

所以通過觀察患者所出現(xiàn)不同癥狀體重, 就可以及早發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)的變癥和兼癥, 有利于及時搶救, 也可以判斷患者是否病情好轉(zhuǎn), 這對救護工作都是非常重要的。

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.08.112

2015-01-15]

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