潘志堅(jiān)

宮腔鏡治療宮頸妊娠13例臨床分析

潘志堅(jiān)

目的探討宮腔鏡治療宮頸妊娠的臨床方法。方法對(duì)13例宮頸妊娠患者采用甲氨蝶呤(MTX)肌內(nèi)注射, 每周查血絨毛膜促性腺激素 (HCG)2次, 待血HCG 下降至500 U/L, 彩超示宮頸異常占位血流信號(hào)減弱時(shí)在超聲監(jiān)視下行宮腔鏡下刮宮術(shù)。結(jié)果13例宮頸妊娠患者治療均獲得成功, 無(wú)一例切除子宮。1～2個(gè)月后月經(jīng)均恢復(fù)正常。結(jié)論MTX肌內(nèi)注射聯(lián)合宮腔鏡是治療宮頸妊娠的有效方法之一。

宮頸妊娠; 宮腔鏡; 甲氨蝶呤

宮頸妊娠的發(fā)病率在異位妊娠中不足1%, 多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦, 是異位妊娠中極危險(xiǎn), 處理困難的類型[1]。近年來(lái)隨著輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用, 其發(fā)病率顯著上升[2]。宮頸妊娠的治療方法有刮宮術(shù), MTX注射、子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎術(shù)、子宮切除術(shù)等。隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高和對(duì)生育功能的要求以及近些年宮腔鏡的廣范應(yīng)用, 宮頸妊娠大多采用保守治療, 使患者的存活率和生育保留能力明顯提高。本院近3年來(lái)成功治療了13例宮頸妊娠患者, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011～2014年在本院治療宮頸妊娠病例13例, 年齡27～43歲, 平均年齡28.5歲;停經(jīng)時(shí)間34～58 d, 平均停經(jīng)時(shí)間42.9 d。陰道分娩史6例, 剖宮產(chǎn)史4例, 輔助生殖3例, 初產(chǎn)婦4例, 經(jīng)產(chǎn)婦9例, 流產(chǎn)0～5次, 臨床表現(xiàn)有陰道無(wú)流血或陰道少量流血, 少于月經(jīng)量, 血常規(guī)及生化檢查正常, 生命體征尚平穩(wěn), 未發(fā)生休克。

1.2 輔助檢查 腹部彩超或陰超聲提示宮頸管內(nèi)見(jiàn)妊娠產(chǎn)物或異常低回聲區(qū), 宮腔空虛, 未見(jiàn)妊娠囊, 血HCG水平136～1128 U/L；平均血HCE水平736 U/L。

1.3 治療 首先進(jìn)行血常規(guī)及生化檢查, 血常規(guī), 肝腎功正常, 給予分臀肌內(nèi)注射MTX,20 mg,1次/d。共5 d, 隨時(shí)監(jiān)測(cè)血HCG值, 分別于第4天, 第7天監(jiān)測(cè), 直至血HCG下降至500 U/L, 彩超示宮頸異常占位血流信號(hào)減弱時(shí)在超聲監(jiān)視下行宮腔鏡下, 即行電切妊娠組織或?qū)m腔鏡下刮宮, 必要時(shí)在B超引導(dǎo)下進(jìn)行。手術(shù)需要采用硬膜腔外麻醉或靜脈麻醉?；颊呷“螂捉厥? 消毒外陰、陰道、陰道窺器暴露宮頸,再次消毒陰道宮頸。然后行宮腔鏡檢查, 了解妊娠組織的位置、大小, 宮頸鉗夾持宮頸, 探針了解宮腔深度方向, 再用吸管或刮匙搔刮或吸刮宮頸管, 直至出現(xiàn)粗糙感, 然后再進(jìn)行宮腔鏡檢查有無(wú)殘留妊娠組織, 若仍有殘留妊娠組織與宮頸管緊密粘連無(wú)法清除, 可進(jìn)一步采用宮腔電切鏡環(huán)狀電極電切, 以全部清除殘留組織。嚴(yán)密觀察術(shù)中出血量, 若術(shù)中出血量多, 用針狀電極或球狀電極電凝止血。術(shù)后可用紗布條填塞宮頸管創(chuàng)面或用小水囊壓迫止血。并將吸出的妊娠組織做病理檢查, 術(shù)后給予縮宮素靜脈滴注3 d預(yù)防出血以及應(yīng)用抗生素預(yù)防感染, 并一直要進(jìn)行血HCG監(jiān)測(cè), 直至正常,觀察陰道流血情況及下一次月經(jīng)情況。

2 結(jié)果

本院收治的13例宮頸妊娠患者均獲成功, 均未發(fā)生明顯的不良反應(yīng)。行宮腔鏡下刮宮術(shù)或?qū)m腔電切鏡下電切術(shù)都成功的一次性取出妊娠組織, 并且術(shù)中出血量少, 一般5～50 ml, 平均出血量(20.53±17.25)ml, 未發(fā)生一例大出血,切除子宮。但有少量輕微不良反應(yīng)病例, 其中發(fā)生口腔潰瘍病例2例, 胃腸道反應(yīng)病例3例, 肝功能輕微損害1例, 經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療, 均治愈。陰道流血時(shí)間一般為15 d～1個(gè)月, 月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間2～3個(gè)月。

3 討論

3.1 宮頸妊娠(cervical pregnancy) 受精卵著床和發(fā)育在宮頸管內(nèi), 極其罕見(jiàn), 易誤診為難免流產(chǎn)的一種嚴(yán)重疾病。其病因還尚不明確, 有報(bào)道認(rèn)為有幾方面原因：①近年來(lái)輔助生育技術(shù)的大量應(yīng)用, 宮頸妊娠的發(fā)病率有所增高, 子宮疾病, 內(nèi)分泌異常等也是誘因；②與宮腔操作使子宮內(nèi)膜瘢痕形成有關(guān), 如人工流產(chǎn)、刮宮、節(jié)育器放置取出及剖宮產(chǎn)等,機(jī)械性的宮腔操作, 容易引起宮腔感染, 易導(dǎo)致宮頸妊娠；③與受精卵運(yùn)行速度有關(guān), 受精卵運(yùn)行過(guò)快, 在其具有種植能力以前已經(jīng)入宮頸管, 在此種植生長(zhǎng)發(fā)育, 引起宮頸妊娠；④另病原體感染及不良性生活也是宮頸妊娠的一種重要誘因。

3.2 癥狀 多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦, 有流產(chǎn)、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史。有停經(jīng)和早孕反應(yīng), 由于受精卵著床于以纖維組織為主的宮頸部, 因此妊娠很少維持到20周, 大多數(shù)孕5周開(kāi)始出血。發(fā)生出血量多, 則發(fā)生在孕7～10周。主要癥狀為無(wú)痛性陰道流血, 流血量一般由少到多, 可為間歇性陰道大量流血。

3.3 婦科檢查 子宮頸顯著膨大呈桶狀, 變軟, 變藍(lán), 宮頸外口擴(kuò)張邊緣很薄, 內(nèi)口緊閉, 子宮體大小正?；蛏源?。宮頸妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①婦科檢查發(fā)現(xiàn)在膨大的宮頸上方為正常大小的子宮；②妊娠產(chǎn)物完全在宮頸管內(nèi)；③分段刮宮,宮腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)任何妊娠產(chǎn)物。

3.4 一旦被確診為宮頸妊娠, 要積極處理, 應(yīng)盡快終止妊娠,避免大出血, 休克, 危及生命。對(duì)已發(fā)生大出血的急診患者,要立即進(jìn)行搶救, 在補(bǔ)充血容量, 止血的同時(shí), 聯(lián)合多種治療方法, 以確?；颊呱踩耐瑫r(shí), 盡量保留患者生育能力。在以往由于醫(yī)療水平有限, 疾病發(fā)現(xiàn)晚, 難確診, 出血量大, 殺胚胎藥物欠缺, 為了盡快搶救患者生命, 不得不選擇子宮切除術(shù)。近20年醫(yī)療水平進(jìn)一步提高, 宮腔鏡和腔鏡技發(fā)展術(shù)迅速, 為宮頸妊娠早期診斷打下了良好的基礎(chǔ),為其保守治療創(chuàng)造了良好條件。目前治療的方法有：有全身或局部化療藥物治療、宮腔鏡、腹腔鏡下清宮術(shù)、先用化療藥物治療后聯(lián)合宮腔鏡下搔刮術(shù)吸刮術(shù)等。全身或局部應(yīng)用化療藥物治療常用MTX肌內(nèi)注射, 此種方法創(chuàng)傷小, 既簡(jiǎn)單方便, 又保留了患者生育要求, 但療程用藥時(shí)間長(zhǎng), 患者血HCG值下降緩慢, 病灶吸收也緩慢, 有些患者難以堅(jiān)持。宮腔鏡下刮宮術(shù)存在很大的風(fēng)險(xiǎn), 由于宮頸妊娠增加刮宮難度,術(shù)中易發(fā)生大出血, 視野模糊, 使得刮宮時(shí)間增加, 至此增大了切除子宮的幾率。在前些年, 有報(bào)道嘗試以全身或?qū)m頸注射MTX聯(lián)合宮腔鏡治療宮頸妊娠, 但通常大量連續(xù)注射MTX, 往往患者會(huì)出現(xiàn)很嚴(yán)重的不良反應(yīng), 如胃腸道反應(yīng), 肝腎功能損害, 患者出現(xiàn)白細(xì)胞下降, 降低抵抗力等[3]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展, 操作技術(shù)也日益嫻熟, 能夠在保守治療基礎(chǔ)上聯(lián)合宮腔鏡治療宮頸妊娠, 且有諸多文獻(xiàn)報(bào)道其良好的治療效果：能夠最短時(shí)間內(nèi)明確胚胎著床部位、能夠完全徹底的清除妊娠囊、能夠直視下準(zhǔn)確找到出血位置, 并能有效止血、療程短、達(dá)到完全有效的治療效果。本院治愈的13 例宮頸妊娠病例中, 對(duì)血HCG值較高的患者, 先給予甲氨蝶呤肌內(nèi)注射, 胚胎死亡, 其周圍絨毛組織壞死, 局部血運(yùn)減少, 病灶萎縮, β-HCG 下降, 再行宮腔鏡下清除妊娠產(chǎn)物。本院近3年收治的13例宮頸妊娠患者均通過(guò)肌內(nèi)注射MTX聯(lián)合宮腔鏡下治療成功保留了子宮及生育能力并且一次性清宮干凈, 術(shù)中出血少。應(yīng)用MTX藥物后第4天和第7天查血β-HCG。宮腔鏡下可以直視操作能夠徹底的清除殘留妊娠組織, 出血多時(shí)還可以電凝止血, 是安全有效治療宮頸妊娠的方法, 手術(shù)中建立靜脈通道給予輸液、備血。一旦發(fā)生致命性大出血, 應(yīng)立即行全子宮切除術(shù)以挽救患者的生命。宮頸妊娠治療成功的關(guān)鍵在于制定方案準(zhǔn)確, 處理方法得當(dāng), 聯(lián)合及多元化綜合治療。宮頸妊娠發(fā)病率低, 但病情兇險(xiǎn), 臨床應(yīng)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn), 為進(jìn)一步完善宮頸妊娠的治療提供信息。

[1]樂(lè)杰. 婦產(chǎn)科學(xué). 第7 版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社,2008:111.

[2]呂俊, 牟琴. 宮頸妊娠的診治進(jìn)展. 國(guó)外醫(yī)學(xué):婦幼保健分冊(cè),2005,16(5):302.

[3]王丹, 梁志清, 徐惠成, 等.宮腔鏡治療宮頸妊娠4例臨床分析.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2009,31(5):422.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.08.068

2014-12-05]

150001 黑龍江省醫(yī)院