李春霞

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床治療分析

李春霞

目的探究剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)的發(fā)病機制, 早期診斷以及恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?。方?回顧性分析28例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的臨床資料。結(jié)果患者的平均年齡為(31.5±4.0)歲；25例有1次剖宮產(chǎn)手術(shù)史,3例有2次剖宮產(chǎn)手術(shù)史；此次妊娠距上次剖宮產(chǎn)術(shù)后為10個月～10年；19例患者臨床表現(xiàn)為停經(jīng)以及陰道出血,6例陰道大出血。12例患者經(jīng)過米非司酮藥物治療后保住了子宮, 后子宮恢復(fù)正常形態(tài), 治愈出院。15例經(jīng)藥物保守治療后, 在B超監(jiān)測下行刮宮術(shù), 術(shù)后行球囊壓迫宮腔止血術(shù)治療成功。1例患者經(jīng)保守治療后, 血HCG無明顯下降, 行刮宮術(shù)后血HCG下降不滿意, 再次進(jìn)行MTX治療后再次進(jìn)行刮宮術(shù)。結(jié)論剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)病率低, 臨床易誤診, 需要有經(jīng)驗的醫(yī)師結(jié)合婦科檢查以及其他檢查, 結(jié)合患者表現(xiàn)早期診斷。治療時要結(jié)合患者情況進(jìn)行個體化治療, 可獲得較好的療效。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；誤診；個體化治療

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是異位妊娠的特殊情況, 指的是受精卵或胚胎著床于剖宮產(chǎn)術(shù)的切口瘢痕的一種極特殊的剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。發(fā)病率在1/2200～1/1800。今年隨著剖宮產(chǎn)率的提高, 該病的發(fā)病率也逐漸增多, 但是在診斷時易被誤診為宮內(nèi)早孕等, 從而進(jìn)行不恰當(dāng)?shù)闹委煼椒? 威脅到患者的健康甚至生命[1,2]。早期診斷, 及時并正確的診斷治療對于患者具有重大意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院收治的28例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的臨床資料, 患者年齡22～40歲, 平均年齡(31.5±4.0)歲；既往剖宮產(chǎn)史1次的患者25例,2次的患者3例。此次妊娠距上次剖宮產(chǎn)術(shù)后最短的為10個月, 最長10年, 距上次剖宮產(chǎn)術(shù)平均時間(4.2±2.1)年。

1.2 臨床表現(xiàn)25例患者有停經(jīng)史, 停經(jīng)時間37～87 d,19例患者停經(jīng)后有不規(guī)則陰道出血, 陰道流血時間為3～34 d。其中有6例出現(xiàn)陰道大出血。

1.3 診斷方法 婦科檢查宮頸外口無擴(kuò)張, 不易看到著色,子宮峽部變大, 前壁擴(kuò)張, 子宮膨脹, 明顯增大。隨后超聲檢查, 宮腔、宮頸管內(nèi)無妊娠組織, 瘢痕處子宮峽部前部有妊娠囊或者混合型包塊, 子宮前壁下段肌層變薄或者連續(xù)性中斷, 膀胱壁與妊娠囊之間子宮肌層薄。

1.4 治療方法

1.4.1 藥物保守治療 應(yīng)用甲氨蝶呤(MTX)全身給藥?；颊呖诜?0 mg米非司酮(2次/d),3 d后即改為口服25 mg米非司酮(1次/d), 甲氨蝶呤單次計量按照50 mg/m2計算。監(jiān)測血人絨毛膜促性腺激素(HCG)以及超聲檢查。

1.4.2 藥物保守治療＋B超監(jiān)測下行刮宮術(shù) 應(yīng)用MTX全身給藥。患者口服50 mg米非司酮(2次/d),3 d后即改為口服25 mg米非司酮(1次/d), 甲氨蝶呤單次計量按照50 mg/ m2計算。當(dāng)血HCG下降后, 即可在B超監(jiān)測下行刮宮術(shù),術(shù)后進(jìn)行宮腔內(nèi)球囊壓迫止血。若血HCG沒有下降, 則重復(fù)進(jìn)行MTX全身給藥。直至血HCG下降, 但原則上不超過200 mg。

1.4.3 B超監(jiān)測下行刮宮術(shù) 當(dāng)血HCG下降后, 即可在B超監(jiān)測下行刮宮術(shù), 術(shù)后進(jìn)行宮腔內(nèi)球囊壓迫止血。

2 結(jié)果

確認(rèn)為子宮瘢痕妊娠的28例患者。其中12例患者經(jīng)過米非司酮藥物治療后保住了子宮, 后子宮恢復(fù)正常形態(tài), 治愈出院。15例經(jīng)藥物保守治療后, 在B超監(jiān)測下行刮宮術(shù),術(shù)后行球囊壓迫宮腔止血術(shù)治療成功。1例患者經(jīng)保守治療后, 血HCG無明顯下降, 行刮宮術(shù)后血HCG下降不滿意,再次進(jìn)行MTX治療后再次進(jìn)行刮宮術(shù)。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)病機制 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠均發(fā)病于剖宮產(chǎn)術(shù)后, 目前大多數(shù)學(xué)者[3,4]認(rèn)為 CSP 的發(fā)生是由于過去剖宮產(chǎn)術(shù), 子宮肌瘤切除等子宮手術(shù)在子宮壁產(chǎn)生瘢痕,從而使受精卵植入子宮肌層, 引起子宮瘢痕妊娠。目前國際國內(nèi)公認(rèn), CSP有兩種類型[5]：①絨毛在瘢痕處不斷向?qū)m腔發(fā)展, 該類型危險性稍低, 甚至維持到新生兒出生。②絨毛在瘢痕凹陷處向?qū)m壁發(fā)展, 在妊娠早期就可能會引起子宮穿孔出血等, 極易出現(xiàn)大出血。

3.2 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷及治療 宮腔、宮頸管內(nèi)無妊娠組織, 瘢痕處子宮峽部前部有妊娠囊或者混合型包塊, 子宮前壁下段肌層變薄或者連續(xù)性中斷, 膀胱壁與妊娠囊之間子宮肌層薄。即可診斷為發(fā)生了剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。治療方法以保守藥物治療為主, 在保守治療無效后, 則進(jìn)行B超監(jiān)測下行刮宮術(shù)進(jìn)行治療。

近年來, 隨著剖宮產(chǎn)率的增加, 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病例增多, 但是目前對于該病的認(rèn)識還非常的欠缺, 也沒有公認(rèn)的規(guī)范的治療方案。醫(yī)師還需要加強對該病的認(rèn)識, 應(yīng)該早期診斷, 結(jié)合婦科檢查, B超檢查等多項檢查才能確診。本研究由于病例較少, 還需要進(jìn)一步探討最好的治療方案。

[1]Godin PA, Bassil S, Donnez J. An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean scar. Fertil Steril,1997,67(2):398.

[2]Lee CL, Wang CJ, Chao A, et al. Laparoscopic management of an ectopic pregnancy in a previous caesarean section scar. Hum Re prod,1999,14(5):1234.

[3]李丹.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠3 例臨床分析 . 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2008,24(1):77.

[4]蔣小平, 陸曉蘭.剖宮產(chǎn)切口妊娠保守治療后再次大出血1例報道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí).實用診斷與治療雜志,2008,22(1):74-75.

[5]黎雪琴, 王巧兮, 張建廷, 等. 雙側(cè)子宮動脈氨甲喋呤灌注加栓塞治療宮頸妊娠11例效果分析. 中國介入影像與治療學(xué),2007,4(1):39-41.

Analysis of clinical treatment for cesarean scar pregnancy

LI Chun-xia. Xinxiang Maternity and Child Care Center, Xinxiang453000, China

ObjectiveTo explore the pathogenesis, early diagnosis and suitable treatment method for cesarean scar pregnancy (CSP).MethodsClinical data of28 cesarean scar pregnancy patients were retrospectively analyzed.ResultsThe average age of the patients was (31.5±4.0) years old. There were25 cases with1 time of past caesarean section and3 cases with2 times of past caesarean section. Time period between last ce-sarean section and re-pregnancy were10 months～10 years. Clinical manifestations showed that there were19 cases with menelipsis and colporrhagia, and6 cases with massive colporrhagia. There were12 cases with reserved uterus by taking mifepristone for treatment, and they gain normal uterine performance and left the hospital. There were15 cases received curettage under B ultrasonic monitoring after conservative drug treatment, and they received successful balloon compression uterine cavity hemostasis. There was another1 case with no obvious decrease of HCG after conservative treatment, and this patient had unsatisfied HCG decline after curettage as well. Therefore this case underwent curettage again after taking MTX treatment.ConclusionDue to its low morbidity, cesarean scar pregnancy can be easily misdiagnosed. Its accurate diagnosis should be made by experienced doctors with gynecologic examination and patients’ early manifestations. Individualized treatment is necessary for providing good curative effect.

Cesarean scar pregnancy; Misdiagnose; Individualized treatment

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.08.011

2014-11-03]

453000 新鄉(xiāng)婦幼保健院