易淑明 陳燁 鄭曉妮 李鵬益陽醫(yī)學高等?？茖W校護理系外科護理教研室，湖南益陽 413000

117例下肢深靜脈血栓形成患者獲得性危險因素分析

易淑明 陳燁 鄭曉妮 李鵬
益陽醫(yī)學高等?？茖W校護理系外科護理教研室，湖南益陽 413000

目的探討下肢深靜脈血栓形成（LDVT）的獲得性危險因素。 方法對益陽市中心醫(yī)院和益陽醫(yī)專附屬醫(yī)院2013年1月～2014年7月診斷的117例LDVT患者進行回顧性分析。結(jié)果117例患者中有明確誘因者115例（98.29%），未發(fā)現(xiàn)明確誘因者2例（1.71%）。LDVT較常見的危險因素有年齡＞40歲（93.16%）、手術(shù)（39.32%）、吸煙（34.18%）、創(chuàng)傷（22.22%）、糖尿?。?1.37%）、高血壓（19.66%）、靜脈曲張（18.80%）、臥床或少活動（18.80%）、惡性腫瘤（14.53%）、冠心病（11.97%）、血栓病史（6.84%）、超重或肥胖（5.98%）、產(chǎn)后1個月內(nèi)（4.27%）等；4例患者經(jīng)肺血管造影確診存在肺血管血栓形成。 結(jié)論高齡、手術(shù)、吸煙、創(chuàng)傷、糖尿病、高血壓、靜脈曲張、長時間制動、惡性腫瘤、冠心病、血栓病史、超重或肥胖、產(chǎn)后1個月內(nèi)是LDVT的重要危險因素。LDVT是一種多因素協(xié)同參與的疾病，早期發(fā)現(xiàn)危險因素和早期預防可以降低其發(fā)病率。

下肢深靜脈血栓；危險因素；肺栓塞

下肢深靜脈血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis，LDVT）是指血液在下肢深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙[1]。LDVT在國內(nèi)外都屬于臨床常見病和多發(fā)病，而且是一種潛在高度死亡危險的疾病。雖然近年來對LDVT的診斷、治療和預防有了很大的進步，但發(fā)病率仍呈逐年上升的趨勢[2]?；颊呒毙云谖茨芗皶r診斷和治療，可因血栓脫落造成肺栓塞（pulmonary embolism，PE），危及生命。另外，大多數(shù)患者雖經(jīng)初步治療，但血栓未能完全消融，轉(zhuǎn)為慢性血栓形成后遺癥，造成長期病痛，重者致殘，極大地影響了患者的生存和生活質(zhì)量，并耗費大量醫(yī)療資源，給家庭和社會帶來沉重負擔[3]。因此，預防LDVT以避免其發(fā)生顯得非常重要。Kahn等[4]認為對存在LDVT高危因素的患者進行有效預防，可以減少LDVT的發(fā)生率和嚴重程度。本研究回顧性分析經(jīng)彩色多普勒超聲證實為LDVT患者的資料，深入分析其相關(guān)危險因素，并對高危人群構(gòu)建有效的健康干預模式，以降低其發(fā)病率和復發(fā)率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入分析病例共117例，均為2013年1月～2014年7月在益陽市中心醫(yī)院和益陽醫(yī)專附屬醫(yī)院確診為LDVT的住院患者。所有患者均經(jīng)下肢血管彩色超聲檢查或下肢靜脈血管造影、D-二聚體檢查陽性而確診。如具有PE典型的臨床表現(xiàn)者，通過完善X線胸片、肺部CT及肺動脈造影明確有無肺部血栓形成。

1.2 方法

詳細記錄每例患者的病史、臨床表現(xiàn)、治療經(jīng)過、實驗室檢查、影像學檢查等資料，統(tǒng)計并分析與LDVT發(fā)病可能有關(guān)的18個危險因素，包括年齡、吸煙、手術(shù)、創(chuàng)傷、靜脈曲張、臥床或少活動、惡性腫瘤、血栓病史、超重或肥胖（BMI≥24 kg/m2）、產(chǎn)后（＜1個月）、高凝狀態(tài)（血栓形成傾向）、腸炎、口服避孕藥或激素替代療法等。

2 結(jié)果

2.1 性別與年齡構(gòu)成

117例LDVT患者，男62例，女55例，男女比例為1.00∶1.13；發(fā)病年齡為15～86歲，平均（57.88±14.08）歲；年齡構(gòu)成中＞40～80歲比率較高，占93.16%；≤40歲年齡女性發(fā)病率高于男性，占87.50%；產(chǎn)后1個月內(nèi)女性5例，占年齡≤40歲女性例數(shù)的71.43%。見表1。

2.2 LDVT住院患者的臨床特征與病例類型

患肢腫脹112例（95.73%），疼痛102例（87.18%），淺靜脈曲張22例（18.80%），皮溫升高10例（8.55%），活動受限9例（7.69%）。血栓類型：中央型20例（17.09%），周圍型32例（27.35%），混合型65例（55.56%）。血栓發(fā)生部位：左下肢83例（70.94%），右下肢25例（21.37%），雙下肢均有血栓形成9例（7.69%）。雙側(cè)下肢肢體徑線測量，雙大腿周徑差≥1 cm者59例（50.43%），兩側(cè)肢體差值為（4.13±1.21）cm；雙小腿周徑差≥1 cm者71例（60.68%），兩側(cè)肢體差值（4.28± 3.54）cm。117例LDVT中，合并及繼發(fā)PE 4例（3.42%）。因LDVT平均住院時間為（13.91±12.06）d。病例類型[5]：單純普通型（A型）9例，單純急癥型（B型）10例，復雜疑難型（C型）31例，復雜危重型（D型）67例。下腔靜脈濾器植入22例，其中，臨時濾器植入16例，濾器平均放置時間為（13.63±4.21）d，永久濾器植入6例。

2.3 危險因素分析

117例中存在明顯危險因素者115例（98.29%），同時具有兩種及兩種以上獲得性危險因素者為97例（82.91%）。較常見的危險因素有年齡＞40歲（93.16%）、手術(shù)（39.32%）、吸煙（34.18%）、創(chuàng)傷（22.22%）、糖尿?。?1.37%）、高血壓（19.66%）、靜脈曲張（18.80%）、臥床或少活動（18.80%，含2例打麻將久坐者）、惡性腫瘤（14.53%）、冠心?。?1.97%）、血栓病史（6.84%）、超重或肥胖（5.98%）、產(chǎn)后1個月內(nèi)（4.27%）。見表2。

3 討論

LDVT的危險因素一般分為獲得性和遺傳性兩大類。遺傳性因素包括抗凝血酶缺陷、凝血因子ⅤLeiden突變、凝血酶原G20210A突變、蛋白C缺陷、蛋白S缺陷等。獲得性因素主要通過誘發(fā)血流淤滯而致病，包括外科手術(shù)、創(chuàng)傷、長時間制動等[5]。無論采用何種治療方法，多數(shù)患者不能恢復到發(fā)生前的肢體狀態(tài)，因而預防就顯得尤為重要，而獲得性危險因素多數(shù)是暫時性的，可以有效預防。因此，通過對LDVT患者進行獲得性危險因素分析，并對高危人群構(gòu)建有效的健康干預模式，可以降低其發(fā)病率和復發(fā)率。

3.1 LDVT住院患者的臨床特征分析

117例LDVT患者發(fā)生部位以左下肢居多，發(fā)生率為70.94%，這可能與解剖學上髂靜脈受壓綜合征（Cockett綜合征）的存在有關(guān)[6]。因左髂總靜脈被夾在右髂總動脈和骶骨峽之間，左髂內(nèi)靜脈又受骶部生理性前突的推擠，更容易使左髂靜脈回流受阻，血流緩慢，血流淤滯，最終引起血栓形成。

本研究中117例LDVT患者，臨床表現(xiàn)以患肢腫脹（112例，占95.73%）和疼痛（102例，占87.18%）最常見，其次為淺靜脈曲張、皮溫升高及活動受限等，極少一部分患者無明顯異常表現(xiàn)，與已有研究相同[7]。LDVT患者雙側(cè)肢體徑線測量相差1 cm有臨床意義[1]。本研究中臏骨上15 cm處雙側(cè)大腿周徑差≥1 cm的有59人（50.43%），均值為（4.13±1.21）cm；臏骨下10 cm處小腿周徑差≥1 cm的有71例（60.68%），均值為（4.28±3.54）cm。

本組患者通過臨床表現(xiàn)和肺血管造影診斷有4例肺血管血栓形成，占總患者人數(shù)的3.42%，其中，1例行右下肺葉切除。LDVT患者如不治療，在腘靜脈和腘靜脈以上近端深靜脈血栓的患者中，有50%會發(fā)生無癥狀性PE[8]。因而，近年來傾向于認為LDVT和PE是同一疾病。關(guān)于PE的預后，國外文獻報道，不經(jīng)治療的患者病死率為20%～30%，診斷明確并經(jīng)治療者可降至2%～8%[9]。本研究中發(fā)生PE均為有臨床癥狀，且經(jīng)肺動脈造影明確診斷，數(shù)據(jù)較其他報道[9]PE發(fā)病率低，無致死性PE發(fā)生?？紤]肺動脈造影是診斷PE的金標準，但該檢查有創(chuàng)傷并具有一定的風險，且費用較高，故在本研究中未對所有LDVT患者廣泛應用肺動脈造影以排查PE。另外，可能與植入下腔靜脈濾器有關(guān)，本研究中有22例行下腔靜脈內(nèi)濾網(wǎng)植入，而有研究認為下腔靜脈濾器本身對治療LDVT無任何作用，但可預防在導管溶栓治療中脫落的血栓導致的致命性PE[10]。

3.2 LDVT住院患者的危險因素分析

本研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，LDVT男女發(fā)病率相近，男女發(fā)病率比例為1.00∶1.13，與Stein等[11]研究結(jié)果相同。但在≤40歲年齡中，女性發(fā)病率占87.50%，大于同年齡男性，與張榜等[12]研究結(jié)果一致，其中，產(chǎn)后1個月內(nèi)女性占＜40歲年齡女性例數(shù)的71.43%。可能與該年齡段女性需要經(jīng)歷妊娠、生育以及避孕藥物使用等危險因素有關(guān)。

年齡作為LDVT的危險因素已得到廣泛認同。本組患者平均年齡為（57.88±14.08）歲，年齡＞40歲者占93.16%。盡管LDVT可發(fā)生在任何年齡，但高齡患者發(fā)生LDVT的危險性更高。國外研究顯示，深靜脈血栓發(fā)生率隨年齡增長而呈上升趨勢，高齡組深靜脈血栓發(fā)生率達到幼年組的1000倍以上[13]?？赡芘c老年人下肢肌肉松弛、肌張力下降、靜脈血管老化、靜脈瓣功能衰退及運動量較少有關(guān)，加上老年人一般有糖尿病、高血壓、高血脂、腦卒中后遺癥等高危因素，更易促發(fā)LDVT。

有研究認為，有手術(shù)史人群發(fā)生深靜脈血栓的概率是無手術(shù)史對照人群的4倍[13]。手術(shù)范圍越大，術(shù)后LDVT概率越高。本研究中，手術(shù)因素占39.32%，創(chuàng)傷患者占22.22%。手術(shù)及創(chuàng)傷可直接損傷血管壁，激活凝血系統(tǒng)，加上失血、失液，造成有效循環(huán)血量減少，血液黏滯度增高，有利于血栓形成；術(shù)后制動或臥床休息，使靜脈回流緩慢，血流淤滯，這些因素協(xié)同更易造成LDVT的發(fā)生[14]。因此，術(shù)后需長期臥床患者，應避免腰部和下肢衣褲過緊，鼓勵其積極進行床上或床邊活動，經(jīng)常進行腓腸肌收縮運動。

吸煙是LDVT患者的危險因素之一。有研究發(fā)現(xiàn)，每天吸煙15支以上，是靜脈血栓疾病的獨立危險因素。大量文獻提供的證據(jù)表明，吸煙直接或間接影響血管壁、血小板、纖維蛋白原、組織因子，是血栓形成的危險因素[12]。

本研究中，LDVT患者伴有糖尿病、高血壓病、冠心病、血栓病，各占21.37%、19.66%、11.97%、3.42%。主要是上述疾病有血管內(nèi)皮細胞損傷、血流淤滯及凝血因子分泌改變等血栓形成的危險。

本組病例中，18.80%的LDVT患者合并靜脈曲張。曲張靜脈易引起血栓形成，原因是靜脈曲張患者血流速度均緩慢，血小板黏集于血管壁上，易于形成血栓。

長期臥床患者也是下肢深靜脈血栓高危人群。本組病例中因其他疾患需制動超過72 h的住院患者為20例，占LDVT人數(shù)的17.09%，包括多發(fā)創(chuàng)傷、髖/骨盆/腿骨折、急性脊髓損傷致截癱、腦血管意外致偏癱等患者。由于腿部長時間缺少活動而出現(xiàn)血流滯緩，而血流緩慢，增加了血液中有形成分與血管壁接觸的機會，尤其是血小板與血管內(nèi)膜接觸的機會增多，就有可能沉積黏附在血管內(nèi)膜上，構(gòu)成血栓形成的核心。另外，血流緩慢還可以激活凝血酶和其他凝血因子，在局部達到凝血所必需的濃度而形成血栓。值得注意的是，本組病例中有2例（1.71%）患者因打麻將久坐出現(xiàn)LDVT，提示不良生活方式也可能導致深靜脈血栓形成。因此，應鼓勵年老多病需長期臥床患者，盡早主動或被動活動，以減少LDVT的發(fā)生。

本組病例中，腫瘤患者占總病例數(shù)的14.53%。有資料表明，腫瘤是靜脈血栓疾病發(fā)病的獨立危險因素，部分癌癥患者以LDVT為首發(fā)癥狀[8]。惡性腫瘤患者發(fā)生LDVT的概率是非腫瘤患者的6倍，在惡性腫瘤患者確診的6個月內(nèi)發(fā)生LDVT的風險為12.4/ 1000例，腫瘤轉(zhuǎn)移和化療更使風險加倍[15]。目前認為腫瘤組織裂解產(chǎn)物可以通過釋放促凝因子誘發(fā)深靜脈血栓形成；體積大的腫瘤組織或淋巴結(jié)腫大造成的機械性壓迫使靜脈回流受阻，血液淤滯促發(fā)血栓形成[11]；化療深靜脈置管等可使血栓形成的風險增加[16]。

ACCP及第三屆中國靜脈論壇會議將肥胖列為LDVT的繼發(fā)危險因素，并得到廣大學者認同。另有研究發(fā)現(xiàn)，腹型肥胖是靜脈血栓疾病的獨立危險因素[17]。本研究中超重或肥胖者7例（5.98%），超重或肥胖與高脂血癥、腹壓增大、纖維蛋白原及纖溶酶原激活劑抑制劑增高有關(guān)。

妊娠女性LDVT的風險比正常人群高[18-20]。本研究中妊娠及產(chǎn)后患者5例（4.27%），女性妊娠期后期增大的子宮壓迫盆腔組織，影響下肢靜脈回流；產(chǎn)后因凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的生理性變化容易導致血栓形成。

本研究資料顯示，117例患者中存在明顯危險因素者有115例（98.29%），同時具有兩種及兩種以上獲得性危險因素者為97例（82.91%），說明多種危險因素并存是引發(fā)LDVT的重要原因。綜上分析，LDVT是一種多因素協(xié)同參與的疾病，早期發(fā)現(xiàn)危險因素和早期預防可以降低其發(fā)病率。

[1]吳在德，吳肇漢.外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：617-620.

[2]Raskob GE，Silverstein R，Bratzler DW，et al.Surveillance for deep vein thrombosis and pulmonary embolism：recommendations from a national workshop[J].Am J Prev Med，2010，38（Suppl 4）：S502-509.

[3]Kahn SR.The post-thrombotic syndrome：progress and pitfalls[J].British Journal of Haematology，2006，134：357-365.

[4]Kahn SR，Ginsberg JS.Relationship between deep venous thrombosis and the postthrombotic syndrome[J].Arch Intern Med，2004，164（1）：17-26.

[5]湖南省衛(wèi)生廳.病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評定標準（修訂版）[M].長沙：湖南科技出版社，2010：276-277.

[6]時德.下肢深靜脈血栓形成的危險因素和預防措施[J].中國血管外科雜志：電子版，2011，3（1）：5-8.

[7]張杰，張保紅，馬震.下肢骨折并發(fā)深靜脈血栓形成的相關(guān)因素分析[J].當代醫(yī)學，2014，20（6）：69-70.

[8]Tapson VF.Acute pulmonary embolism [J].New England Journal of Medicine，2008，358（10）：1037-1052.

[9]Goldhaber SZ，Visani L，De Rosa M.Acute pulmonary embolism：clinical outcomes in the International Cooperative PulmonaryEmbolismRegistry（ICOPER）[J].TheLancet，1999，353（9162）：1386-1389.

[10]鐘武，賴雪，陳睦虎.急性下肢深靜脈血栓植管溶栓治療與下腔靜脈濾器植入的臨床意義[J].四川醫(yī)學，2014，35（3）：315-316.

[11]Stein PD，Kayali F，Olson RE，et al.Pulmonary thromboembolism in American Indians and Alaskan natives[J]. Archives of Internal Medicine，2004，164（16）：1804-1806.

[12]張榜，崔炎，周斯.514例下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病因素分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2013，19（3）：260-262.

[13]Bannink L，Doggen CJM，Nelissen RGH，et al.Increasedriskof venous thrombosis after orthopedic and general surgery：results of the MEGA study[J].J Thromb Haemost，2005，3：1653-1658.

[14]鄧明揚，楊景柯，張廣森，等.378例下肢深靜脈血栓形成患者獲得性危險因素分析[J].臨床血液學雜志，2010，23（5）：266-268.

[15]Biom JW，Vanderschoot JP，Oustindier MJ，et al.Incidence of venous thromboembolism in a large cohort of 66，329 cancer patients：results of a record linkage study [J].J Thromb Haemost，2006，4（3）：529.

[16]商安芳，楊俊，郭靜明，等.血液腫瘤患者鎖骨下靜脈置管后并發(fā)深靜脈血栓3例[J].臨床血液學雜志，2006，19（6）：374-375.

[17]關(guān)振鵬，陳彥章，宋奕寧，等.體重指數(shù)及年齡對人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的影響[J].中國修復重建外科雜志，2006，20（6）：611-615.

[18]王紅月.下肢深靜脈血栓形成相關(guān)因素及護理要點[J].泰山醫(yī)學院學報，2014，35（5）：397-399.

[19]高耀秀，何文玲.婦科盆腔手術(shù)圍術(shù)期預防下肢深靜脈血栓形成的護理效果觀察[J].中國當代醫(yī)藥，2014，21（18）：118-119.

[20]鄭學洵.下肢深靜脈血栓并發(fā)肺動脈栓塞的診治進展[J].醫(yī)學綜述，2013，19（22）：4141-4145.

Analysis of acquired risk factors of lower limb deep vein thrombosis in 117 patients

YI Shuming CHEN Ye ZHENG XiaoniLI Peng
Surgical Nursing Teaching and Research Section,Nursing Department,Yiyang Medical College,Hu'nan Province, Yiyang 413000,China

ObjectiveTo investigate the acquired risk factors of lower limb deep vein thrombosis.Methods The clinical data of 117 patients with lower limb deep vein thrombosis in Yiyang Central Hospital and Affiliated Hospital of Yiyang Medical College from January 2013 to July 2014 were retrospectively analyzed.Results Among 117 cases,115 cases(98.29%)had clear inducement,and 2 cases(1.71%)found no clear inducement.Major acquired risk factors of lower limb deep vein thrombosis were age＞40 years(93.16%),surgery(39.32%),smoking(34.18%),trauma(22.22%), diabetes(21.37%),hypertension(19.66%),varicosity(18.80%),lie in bed or little activity(18.80%),malignancy(14.53%), coronary heart disease(11.97%),history of thrombosis(6.84%),overweight or obesity(5.89%)and postpartum＜1 month (4.27%).Pulmonary embolism (PE)was identified in 4 patients by pulmonary angiography.Conclusion The age＞40 years,surgery,smoking,trauma,diabetes,hypertension,varicosity,braking for a long time,malignancy,coronary heart disease,history of thrombosis,overweight or obesity and postpartum＜1 month are the main acquired risk factors for lower limb deep vein thrombosis.Limb deep vein thrombosis is a disease implicating many synergistic factors.Early detection of risk factors and prevention can reduce the incidence of lower limb deep vein thrombosis.

Lower limb deep vein thrombosis;Risk factor;Pulmonary embolism

R543.6

A

1673-7210（2015）03（c）-0149-04

2014-12-24本文編輯：程 銘）

湖南省教育廳科學研究項目（編號13C954）。

易淑明（1965-），女，教授，益陽醫(yī)學高等專科學校護理系外科護理教研室主任，主要從事臨床護理教學與研究工作。