張 艷 張麗梅 張雪鵬▲ 吳春濤 趙 瑩

1.河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤外科，河北 唐山 063000；2.河北聯(lián)合大學(xué)圖書館，河北 唐山 063000

甲狀腺疾病是外科的常見病，一般多發(fā)于青年女性。傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)會給患者的頸部留下一道6～8 cm的手術(shù)瘢痕，給患者造成較大的心理負擔(dān)[1]。目前臨床上開展較多的是乳暈入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)，雖屬于美容手術(shù)，但創(chuàng)面大、手術(shù)時間長，公認不屬于微創(chuàng)手術(shù)。腔鏡輔助頸部小切口甲狀腺手術(shù)，頸部切口僅為2 cm左右，兼顧了美容與微創(chuàng)的優(yōu)點。但是，腔鏡手術(shù)的操作空間較小，手術(shù)難度較傳統(tǒng)手術(shù)更大，易使患者在術(shù)后出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥。由于手術(shù)部位的特殊性，患者術(shù)后疼痛發(fā)生率較高。有研究發(fā)現(xiàn)對腔鏡甲狀腺患者進行一定的護理干預(yù)，可以有效改善患者術(shù)后疼痛情況，緩解不良情緒，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，對患者的預(yù)后效果影響較好[2-3]。本研究對2012年10月～2014年8月河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）行腔鏡甲狀腺手術(shù)治療患者在圍術(shù)期常規(guī)護理基礎(chǔ)上給予針對性護理干預(yù)，取得滿意效果?，F(xiàn)報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇在我院腫瘤外科手術(shù)治療的單側(cè)甲狀腺良性疾病患者65例，將其分為實驗組和對照組。入組標準：①甲狀腺結(jié)節(jié)<2.5 cm，無甲狀腺炎癥者。②接受全麻下行腔鏡甲狀腺手術(shù)治療。③患者愿意參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：①生活不能自理；②有嚴重內(nèi)科并發(fā)癥；③有精神疾患。實驗組33例，男8例，女25例，年齡22～58歲，中位年齡41歲。對照組32例，男6例，女26例，年齡18～52歲，中位年齡38歲。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，兩組患者在年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者入院后給予常規(guī)圍術(shù)期護理。如術(shù)前進行必要的護理宣教，介紹術(shù)前和術(shù)后的注意事項等，術(shù)后給予全麻常規(guī)護理。飲食護理給予患者術(shù)前12 h禁食和4 h禁水，術(shù)后6 h后飲水，無不適可進食溫冷流質(zhì)食物，術(shù)后1 d進食半流質(zhì)食物。術(shù)后6 h生命體征平穩(wěn)，可半臥位或坐起。

1.2.2 實驗組 在對照組基礎(chǔ)上實施護理干預(yù)措施：①心理護理：術(shù)前1 d護士詳細地向患者及家屬介紹手術(shù)方法、切口大小及位置，介紹手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)實力和腔鏡甲狀腺手術(shù)的優(yōu)點。運用溝通技巧耐心為患者做術(shù)前宣教，認真解釋患者提出的問題，建立良好護患關(guān)系。同時介紹本病區(qū)手術(shù)成功的患者與其認識，談體會，消除顧慮，增強患者對手術(shù)的信心。于手術(shù)前晚多巡視患者，對入睡困難者可遵醫(yī)囑給予安定口服或肌內(nèi)注射，以保證其有充足的睡眠。②耳穴按壓：術(shù)后患者返回病房，按全麻術(shù)后護理常規(guī)妥善安置后，護士站在患者近頭部，用雙手示指和中指按壓患者雙側(cè)耳穴，按壓的同時講解術(shù)后注意事項。按壓位置：耳輪腳周圍，耳輪腳即耳廓深入到耳腔內(nèi)的橫行突起部分。在耳輪腳下方處1/3處即賁門穴，在耳輪腳消失處即胃穴。適當(dāng)用力捻壓這2個穴位3～5 min，術(shù)后6 h內(nèi)1次/2 h，之后5～6 h 1次。當(dāng)患者感到惡心欲嘔時可隨時給予按壓直至惡心、欲嘔感減輕或消失。

1.3 觀察指標

①甲狀腺術(shù)后常見并發(fā)癥包括呼吸困難和窒息、惡心嘔吐、神經(jīng)損傷、手足抽搐。觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。②疼痛評估：采用世界衛(wèi)生組織常用的直觀模擬標尺法（VAS），標尺長10 cm，從0到10疼痛逐漸增加，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。使用時將有刻度的一面背向患者，讓患者在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，根據(jù)患者標出的位置為其評出分數(shù)。③護理工作滿意度采用5級評分法（包括非常滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意）進行，滿意度計算納入非常滿意和滿意，以百分比表示。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 14.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及護理工作滿意度比較

并發(fā)癥發(fā)生情況：實驗組（33例）神經(jīng)損傷1例，惡心、嘔吐4例，對照組（32例）神經(jīng)損傷1例，惡心、嘔吐11例，實驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（15.16%比37.50%，χ2=4.20，P<0.05），實驗組和對照組護理工作滿意度分別為97.00%（32例）和68.80%（22例），實驗組顯著高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.20，P<0.01）。

2.2 兩組患者術(shù)后第1、3天疼痛情況

實驗組術(shù)后第1、3天的VAS疼痛評分為（1.5±0.4）、（1.0±0.2）分，均低于對照組[（2.2±0.5）、（1.5±0.3）分]，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.01、7.29，均P<0.01）。

3 討論

甲狀腺疾病屬于臨床常見病，患者多因疾病及手術(shù)治療等特點嚴重影響治療情緒，即患者易出現(xiàn)焦慮狀況而直接影響治療效果[4]。腔鏡甲狀腺手術(shù)是近年來在臨床上廣泛開展的一種新型手術(shù)療法，可有效治療甲狀腺疾病，而且具有損傷性小、美容效果好、患者的手術(shù)瘢痕小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點[5]。腔鏡輔助頸部小切口甲狀腺手術(shù)對于頸前肌肉及筋膜的分離是最少的，術(shù)中不游離皮瓣，具有切口小、創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥低的優(yōu)點，并達到頸部無瘢痕的美容效果。隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，腔鏡甲狀腺外科逐漸發(fā)展、壯大，被越來越多的患者所接受，尤其是女性患者。

由于腔鏡甲狀腺手術(shù)的操作空間較小，不能用觸覺來尋找病灶，也不易根據(jù)甲狀腺的硬度來判斷其是正常腺體或腺瘤，故其安全性和可行性依賴于嚴格而準確的病例選擇[6]。而且甲狀腺解剖位置特殊、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周圍血液循環(huán)豐富，有重要的神經(jīng)分布，因此術(shù)后易發(fā)生各種并發(fā)癥。腫瘤性疾病及手術(shù)治療作為嚴重心理應(yīng)激源，經(jīng)常會引起手術(shù)患者出現(xiàn)焦慮、恐懼等負性情緒。有研究認為在術(shù)前、術(shù)后做好心理干預(yù)，使患者處于最佳心理狀態(tài)下接受手術(shù)對降低手術(shù)并發(fā)癥的概率、提高手術(shù)成功率具有重大意義[7-8]。精心的、全面的、充分的心理護理有助于減少甲狀腺手術(shù)的并發(fā)癥[9]。調(diào)查性研究表明，術(shù)后患者最常見的主訴有術(shù)后困倦、惡心嘔吐、劇烈疼痛。術(shù)后惡心嘔吐的主要影響因素包括患者因素、麻醉因素、手術(shù)因素等，應(yīng)用各種抗嘔吐藥也難以達到理想的效果。惡心嘔吐會引起患者不同程度的不適，還可引起切口出血增多，吸入性肺炎，甚至導(dǎo)致窒息。耳與經(jīng)絡(luò)臟腑之間有著密切聯(lián)系，《陰陽十一脈灸經(jīng)》就記述了“耳脈”，《內(nèi)經(jīng)》對耳與經(jīng)脈、經(jīng)別、經(jīng)筋的關(guān)系作了詳細的闡述[10]。本法選用胃穴具有和胃降逆止嘔作用，按壓賁門穴具有抑制惡心、嘔吐的作用。因此，在耳廓相應(yīng)部位適當(dāng)用力按壓，可減輕術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生。

疼痛是一種較為復(fù)雜的心理現(xiàn)象，與個體的心理狀態(tài)密切相關(guān)[11]。術(shù)后疼痛可導(dǎo)致患者交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，增加全身氧耗，還可導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、恐懼、無助等負性情緒。研究發(fā)現(xiàn)撫觸護理可以緩解患者術(shù)后緊張、焦慮等負性心理，并刺激大腦神經(jīng)調(diào)節(jié)中樞，促進機體免疫力提高，使內(nèi)源性抑痛物質(zhì)增高，致痛物質(zhì)及抗鎮(zhèn)痛物質(zhì)較少，使疼痛程度降低[12]。本研究進行護理干預(yù)后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實驗組術(shù)后疼痛程度顯著低于對照組（P<0.05）。分析其原因，可能與以下因素有關(guān)：①耳穴按壓屬于一種撫觸護理方法，刺激了患者的觸覺感受器。有研究表明，通過觸覺感受器可以激發(fā)大腦發(fā)出信息興奮迷走神經(jīng)，作用于下丘腦-垂體區(qū)可以促進應(yīng)激性激素（去甲腎上腺素及氫化可的松等）水平減少，降低機體的應(yīng)激狀態(tài)，從而增強機體免疫力[13]。②按壓分散了患者的注意力，一定程度上也緩解了術(shù)后疼痛。③術(shù)前的心理護理使護士與患者有更深入的交流和溝通，建立了良好的護患關(guān)系，緩解了患者的心理壓力，這對術(shù)后疼痛的緩解也有一定的積極作用。

本研究中實驗組對護理工作滿意度為97.00%，較對照組明顯提高。術(shù)前認真細致的心理護理，尤其是在患者關(guān)心的健康宣教、醫(yī)療技術(shù)、護士巡房次數(shù)以及護士工作態(tài)度上，這些措施使護理工作貼近患者，大大密切了醫(yī)患關(guān)系，減少了醫(yī)療糾紛，有利于醫(yī)患、護患的和諧[14]。因此進行護理干預(yù)后，臨床護理服務(wù)質(zhì)量得到提高，患者對護理工作的滿意度明顯提高。

綜上所述，心理護理加耳穴按壓能降低腔鏡輔助頸部小切口甲狀腺手術(shù)的并發(fā)癥，同時可有效改善患者術(shù)后的疼痛程度，提高患者對護理工作的滿意度，有利于緩解臨床日益緊張的醫(yī)患關(guān)系。

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