● 張玉嫻 劉 穎 楊叔禹

?

糖尿病視網(wǎng)膜病變的中醫(yī)研究進展※

● 張玉嫻1劉 穎1楊叔禹2▲

糖尿病 視網(wǎng)膜病變 病因病機 中醫(yī)治療

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病嚴重的微血管并發(fā)癥之一。隨著生活水平的提高、人均壽命的延長，DR的患病率不斷增加，并成為致盲的主要原因之一，其防治日益重要[1, 2]。中醫(yī)對糖尿病并發(fā)眼病有相關記載，如《河間六書》指出消渴“可變?yōu)槿改炕騼?nèi)障”。但古代沒有DR的疾病名稱,一般根據(jù)臨床癥狀命名，如“視瞻昏眇”、“落氣眼”、“暴盲”,“云霧移睛”，“視直為曲”、“視赤如白”、“螢星滿目”、“視瞻有色”、“血灌瞳神”[3, 4]。本文試從DR的中醫(yī)病機及中醫(yī)藥治療對近5年文獻作一綜述。

1 糖尿病視網(wǎng)膜病變的病因病機

古代醫(yī)學《靈樞·大惑論》云：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精，精血虧不能上承于目，則出現(xiàn)視物不明。”指出精血虧損是DM致盲的主要病機。近代醫(yī)家多認為DR是在消渴素體陰虛的基礎上，陰虛內(nèi)熱、陰損及陽進一步發(fā)展至陰陽兩虛、目睛失養(yǎng)。

段俊國等[5]認為DR是因虛致瘀而目絡阻滯，在氣陰兩虛的基礎上，逐步發(fā)展為肝腎虧損，目竅失養(yǎng)，DR早期以氣陰兩虛、肝腎不足為基本病機，目絡瘀阻為特點；進入增殖期后，則以瘀血阻絡、痰濁內(nèi)生及痰瘀互結致目絡損傷為其突出特點。氣陰虧虛，久病耗傷陰血，精血虧虛，不能濡養(yǎng)雙目，則“視瞻昏眇”；或病久肝腎陰虛，陰虛火旺，虛火上炎灼傷目中血絡，引起雙目眼底出血。氣虛無力帥血運行，血液停滯而成瘀；陰虛火旺煉液為痰，痰瘀互結，阻塞目絡，形成微血管瘤，病久反復發(fā)作引起出血、滲出、水腫等病變，導致視物不清、視野缺損、甚至失明等DR癥狀。彭清華[6,7]認為DR發(fā)生的病機為氣陰兩虛，肝腎虧損，血瘀絡阻，且血瘀貫穿其始終，提出DR的治則為益氣養(yǎng)陰、活血利水。趙偉[8]認為DR的病機為濁毒目損、瘀血阻絡。DR是在氣陰兩虛的基礎上，水濕、瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物蘊結所致，痰濕上犯，致眼底水腫滲出；瘀血、痰濁阻絡，脈絡膨出形成微血管瘤。“虛、瘀、毒”相互影響使DR病久難愈。

目前，對DR的病因病機未形成統(tǒng)一認識，各醫(yī)家有各自不同的認識。中華中醫(yī)藥學會糖尿病分會[9]根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)家的研究，總結DR基本病機是從初始“氣陰兩虛”逐步發(fā)展為“肝腎陰虛”并最終導致“陰陽兩虛”，而病變過程中包含三個致病因素分別為瘀、郁、痰。

2 糖尿病視網(wǎng)膜病變的中醫(yī)治療

中醫(yī)針對本病主要采用辨證論治、分期論治、專方專藥、單味中藥、針灸、針藥結合、離子導入、中西醫(yī)結合等治療方法。

2.1 辨證論治 中醫(yī)的精髓在于辨證論治，整體觀個體化治療。2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行)將DR分為氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾虛氣弱、血行瘀滯4型，但各醫(yī)家根據(jù)自己臨床實踐又有不同認識[10,11]。袁朝英[12]按糖尿病中醫(yī)防治指南分型及治療原則，共分為三型，①氣陰兩虛，絡脈瘀阻證。方藥采用生脈散合枸菊地黃丸加減。②肝腎虧虛，目絡失養(yǎng)證。方藥采用六味地黃丸加減。③陰陽兩虛，血瘀痰凝證。偏陰虛者方藥采用左歸丸；偏陽虛者采用右歸丸，服藥2個月后復查眼底提示總有效率81.4%。療效高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。何學軍[13]將DR分為陰虛燥熱、氣陰兩虛、肝腎陰虛、陰陽兩虛、氣虛血瘀等5型，分別予增液湯加減、生脈散加減、杞菊地黃湯加減等藥物辨證治療，總有效率91.6%，療效顯著。

2.2 分期論治 隨著糖尿病病程的延長，DR逐漸加重，DR的中醫(yī)證型隨之發(fā)生變化。中華中醫(yī)藥學會糖尿病分會將DR基本病機演變總結為“氣陰兩虛-肝腎陰虛-陰陽兩虛”的轉化特點及瘀、郁、痰的三個重要致病因素。不同的DR分期，其證型不盡相同，不少醫(yī)者根據(jù)DR分期采取不同的治療方法。高靜[14]將DR分為早中晚三期，認為病機為陰虛燥熱、氣陰兩虛，或陰陽兩虛，瘀血證貫穿始終，并日趨嚴重。觀察DR患者分別早期給予自擬滋陰止血湯，中晚期給予自擬滋養(yǎng)明目湯，治療2個月總有效率98.33%，療效顯著。何文清[15]根據(jù)DR分期的癥狀，I期予養(yǎng)陰清熱、潤燥化瘀，Ⅱ期予益氣養(yǎng)陰、涼血化瘀，Ⅲ期予益氣健脾、化濁散瘀的治法，分別予中藥治療，觀察3個月，總有效率82.8%。馬臻舜[16]也通過將DR分為早中晚3期，分別予中藥治療取得一定療效。

2.3 專方專藥治療 DR患者大多糖尿病病程長，長期用藥，而中藥煎煮、服用不便使患者依從性下降。中成藥服用方便，便于臨床應用，且療效顯著。段俊國[5]認為NPDR以氣陰兩虛、肝腎不足為基本病機，目絡瘀阻為特點，擬益氣生津、滋養(yǎng)肝腎、通絡明目的標本兼治之法的芪明顆粒治療NPDR。以導升明為陽性對照，觀察3個月后試驗組總有效率81.3%,對照組71.4%(P<0.05)。王坤玲[17]等認為NPDR多發(fā)生在糖尿病的早、中期，其基本病機為氣陰兩虛、燥熱偏盛、肝腎不足，目絡瘀阻為致病特點，以益氣生津、滋養(yǎng)肝腎、活血化瘀明目為治療方法的糖康膠囊治療DR，以羥苯磺酸鈣為陽性對照，服藥6個月試驗組眼底總有效率73.97%，對照組61.8%，療效顯著(P<0.05)。

2.4 中藥熏洗治療 口服藥物存在局部藥物濃度低、生物利用度差的缺點。局部給藥可提高藥物的生物利用度，達到較好的治療效果。夏麗芳[18]認為中藥熏洗可抗菌、抗病毒、促進炎癥吸收，同時改善眼內(nèi)微循環(huán)。并觀察中藥熏洗療法治療DR的療效，結果顯示1月后試驗組總有效率91.2%,對照組總有效率71.93%(P<0.05)。

2.5 針刺療法 目前部分學者認為針刺療法可調(diào)節(jié)代謝、改善血流變及局部循環(huán)[19,20]。針刺脾俞可調(diào)節(jié)血糖、血脂及胃腸功能；針刺膈俞可活血化瘀、改善微循環(huán)，對血液系統(tǒng)有特異性調(diào)整作用，同時對血糖、血壓有一定調(diào)節(jié)作用；針刺足三里對神經(jīng)-體液、垂體-腎上腺等具有雙向調(diào)節(jié)左右，可影響血管的舒張功能[21]。王志燕[22]觀察68例DR患者，試驗組給予針刺療法，對照組給予明目地黃丸，結果顯示試驗組總有效率85.29%，明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。程希[23]觀察針刺治療NPDR患者，結果顯示針刺聯(lián)合中藥療效優(yōu)于中藥組(P<0.05)。針刺通過補氣養(yǎng)血行氣、活血通絡明目，調(diào)眼部氣機，配合養(yǎng)肝明目、滋陰補腎的中藥，共同促進出血及滲出的吸收，改善微循環(huán)，延緩DR的進展。

2.6 中藥離子導入療法 離子導入治療通過“同性相斥”的原理，將藥物中高效的無機化合物或有機化合物的藥物離子、帶電膠體微粒入到眼內(nèi)，使高效藥物因子直接到達病灶組織，由于不受血-房水屏障及血-視網(wǎng)膜屏障的阻擋，藥物的作用時間、局部濃度及吸收效率遠高于普通給藥方式[24,25]。謝祥勇[26]觀察中藥離子導入治療55例DR患者，試驗組予中藥離子導入治療，1月后試驗組總有效率76.0%，療效優(yōu)于對照組(P<0.01)。李婧[27]將復方丹參注射液以離子導入的方式治療DR，觀察1月總有效率90.7%，療效顯著。

2.7 中西醫(yī)結合療法 眼部血管及血流改變、眼底微循環(huán)障礙導致出血、滲出等形成DR，是中西醫(yī)的共同認識，也是中西醫(yī)結合治療的基礎[28]。劉永瑞等[29]通過對照組予羥苯磺酸鈣膠囊，治療組予羥苯磺酸鈣膠囊、大活絡膠囊口服及丹紅注射液靜滴治療，結果顯示治療組總有效率為84.85%，明顯高于對照組的63.64%(P<0.05)，試驗中丹紅注射液可保護并修復受損的內(nèi)皮細胞，大活絡膠囊可活血化瘀、擴張血管，二者結合羥苯磺酸鈣膠囊抗炎、降低血管壁的脆性和通透性、保護微血管、降低血粘度改善循環(huán)等作用共同延緩DR的進展。丁凱[30]觀察復方丹參滴丸聯(lián)合羥苯磺酸鈣與單純羥苯磺酸鈣對比治療DR，結果顯示在提高視力及改善眼底方面試驗組療效均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3 問題與展望

中醫(yī)藥在延緩DR進展、提高視力、改善全身癥狀方面有一定療效，而西醫(yī)對于NPDR缺乏有效的治療方法，故探討治療NPDR的中醫(yī)治法頗有意義。但臨床研究中仍存在以下問題：1)中醫(yī)治療講究辨證論治，而NPDR早期多無臨床癥狀，從而無證可辨，無法早期治療；2)DR患者多病程長，合并病多，傳統(tǒng)湯劑難以堅持；3)試驗缺乏藥理原理研究。目前有研究提示針藥結合、中西醫(yī)結合等聯(lián)合療法療效優(yōu)于單純中醫(yī)、西醫(yī)治療。因此，我們應該發(fā)揮中西醫(yī)結合的優(yōu)勢，開展多中心大樣本臨床試驗、嘗試新的劑型、增加藥理研究、重視療效客觀化，全方面努力從而提高DR的診療水平。

[1]鄭 志.糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床防治:進展、挑戰(zhàn)與展望[J].中華眼底病雜志,2012,28(3):209-214.

[2]Xie X W,Xu L,Jonas J B,et al. Prevalence of diabetic retinopathy among subjects with known diabetes in China: the Beijing Eye Study[J].Eur J Ophthalmol,2009,19(1):91-99.

[3]林昭庚.中西醫(yī)病名對照大辭典[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:561-813.

[4]彭清華.中醫(yī)眼科學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2012:185.

[5]段俊國，廖品正，吳 烈，等.中藥復方芪明顆粒治療糖尿病視網(wǎng)膜病變雙盲雙模擬隨機對照多中心臨床研究[J].成都中醫(yī)藥大學學報,2006,29(2):1-5.

[6]熊 靜，彭清華，吳權龍，等. 益氣養(yǎng)陰活血利水法治療單純性糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床研究[J]. 中國中醫(yī)眼科雜志,2009，(06):311-315.

[7]彭 俊，曾志成，姚小磊. 彭清華教授運用活血利水法治療眼科疾病的臨床經(jīng)驗[J]. 中國中醫(yī)眼科雜志,2010,20(3):167～172.

[8]趙 偉．糖尿病視網(wǎng)膜病變濁毒目損病機探討[J]．時珍國醫(yī)國藥，2010，21(9)：1751—1752．

[9]中華中醫(yī)藥學會糖尿病分會.糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)診療標準[J]．世界中西醫(yī)結合雜志，2011，6(7)：632—637．

[10]李曉麗，于文洲.糖尿病視網(wǎng)膜病變的中醫(yī)辨證論治研究述評[J].中醫(yī)學報,2012,27(6):754-755.

[11]繆鋆鋆.糖尿病視網(wǎng)膜病變的中醫(yī)診療進展[J]. 江蘇科技信息(學術研究),2012(6):87-88.

[12]袁超英.辨證分型綜合治療對早期糖尿病視網(wǎng)膜病變療效的影響[J].湖北中醫(yī)雜志,2012,34(7):11-12.

[13]何學軍.辨證論治糖尿病合并視網(wǎng)膜病變12例[J].光明中醫(yī),2010,25(2):294-295.

[14]高 靜.滋陰止血湯與滋養(yǎng)明目湯分期治療糖尿病視網(wǎng)膜病變療效觀察[Z].2013:20,70-71.

[15]何文清.分期治療非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變32例[J].實用中醫(yī)藥雜志,2011,27(6):380.

[16]馬臻舜.益氣養(yǎng)陰、祛瘀止血分期論治糖尿病眼底出血30例[J].中國中醫(yī)藥科技,2013,20(2):209-210.

[17]王坤玲，許晨波，楊 梅，等.糖康治療單純型糖尿病視網(wǎng)膜病變41例[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2013,11(16):24-25.

[18]夏麗芳，汪曉霞，胡 楠，等.中藥熏洗治療單純型糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床觀察[J].中國中醫(yī)藥科技,2012,19(6):536-537.

[19]龐 榮，馬軍玲，張 彬，等.中醫(yī)藥針刺治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2013(27):3014-3016.

[20]王 花，孫 河.針刺治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的研究綜述[J].針灸臨床雜志,2011,27(6):86-88.

[21]郭長青.實用腧穴學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:151-152, 147-148, 72-79.

[22]王志燕.針刺治療單純型糖尿病性視網(wǎng)膜病變34例療效觀察[J].河北中醫(yī),2013(06):897-898.

[23]程 希，姜旭光，趙君麗.益氣通絡方聯(lián)合針刺治療2型單純型糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床療效觀察[J].黑龍江中醫(yī)藥,2013,42(1):17-18.

[24]解 云，王育良.藥物直流電離子導入眼科應用研究概況[J].實用中醫(yī)藥雜志,2010,26(3):201-202.

[25]李海濤，谷 雨，朱瑞增.糖尿病治療儀中藥導入治療糖尿病療效觀察[J].醫(yī)藥前沿,2014(6):84-85.

[26]謝祥勇，韋麗嬌，鐘潤芬，等.中藥離子導入治療增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床觀察[J].廣西中醫(yī)藥大學學報,2013,16(3):15-16.

[27]李 婧，李江欣.復方丹參注射液離子導入治療糖尿病視網(wǎng)膜病變療效觀察[J].山西中醫(yī),2014,30(5):19, 31.

[28]中華中醫(yī)藥學會糖尿病分會. 糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)診療標準[J].世界中西醫(yī)結合雜志,2011,06(7):632-637.

[29]劉永瑞，呂 洪，李 豐，等.中西醫(yī)結合治療糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床觀察[J].中國中醫(yī)急癥,2014,23(12):2320-2322.

[30]丁 凱，陳 浩.復方丹參滴丸配合羥苯磺酸鈣治療糖尿病視網(wǎng)膜病變療效觀察[J].陜西中醫(yī),2012,33(12):1595-1596.

福建省廈門市代謝性疾病的系統(tǒng)生物學研究平臺(No.3502Z20100001)

1.福建中醫(yī)藥大學(350108);2.福建省廈門市糖尿病研究所(361001)

▲通訊作者 楊叔禹，男，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導師，享受國務院特殊津貼。主要從事中西醫(yī)結合治療內(nèi)分泌代謝疾病的臨床研究。E-mail：xmyangshuyu@126.com