● 郭瑞海

推拿手法治療顳下頜關(guān)節(jié)急性前脫位淺探

● 郭瑞海*

顳下頜關(guān)節(jié) 脫位 推拿

1 治療方法

(1)在接待病人后，請病人躺在診椅上，首先告訴病人這是關(guān)節(jié)脫位，復(fù)位后就可以馬上解除疼痛，安慰患者，放松患者緊張情緒。(2)觸摸檢查患者的雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)窩，攝雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)片，確認(rèn)單側(cè)脫位還是雙側(cè)脫位，并排除骨折。(3)把雙手放在患者的兩側(cè)咬肌、顳肌上，觸摸確認(rèn)各肌肉的緊張、攣縮部位，先用輕壓力對肌肉進(jìn)行按摩，逐漸加大壓力，對攣縮鼓凸起的肌節(jié)用雙側(cè)拇指、魚際進(jìn)行按、壓、揉、推、點(diǎn)、撥等中醫(yī)手法進(jìn)行肌肉放松治療。操作時(shí)用力均勻，動作緩和，著力輕而不浮，重而不滯。按、壓、揉、點(diǎn)等手法作用于肌肉攣縮鼓凸的部位，推的用力方向?yàn)轫樦∪饫w維的方向，而撥的方向與肌肉纖維的方向垂直［2］。部分病例在進(jìn)行肌肉放松時(shí)，下頜關(guān)節(jié)就自主復(fù)位。(4)待咬肌、顳肌基本放松，攣縮鼓凸的肌肉恢復(fù)彈性，使用較輕的力量，運(yùn)用口內(nèi)復(fù)位手法送下頜關(guān)節(jié)復(fù)位:患者采用坐位、側(cè)臥或仰臥位，術(shù)者立于患者前方，雙手帶無菌手套，拇指纏紗布伸入患者口內(nèi)，放在下頜磨牙頜面上，并盡可能向后，磨牙缺失者，也可放在磨牙后墊區(qū)，其余手指握住下頜體下緣，并盡量靠近下頜角處。復(fù)位時(shí)拇指壓下頜骨向下，力量逐漸增大，其余手指將頦部緩慢上推，當(dāng)兩側(cè)或患側(cè)髁狀突越過關(guān)節(jié)窩前結(jié)節(jié)的阻礙，輕推下頜向后，髁狀突即可滑入關(guān)節(jié)窩而復(fù)位［1］。(5)復(fù)位后予顱頜繃帶固定，囑咐半小時(shí)內(nèi)少說話，不進(jìn)食。

2 典型病例

病例1 江某某，男，29歲，主訴:閉口不能、流涎半小時(shí)?，F(xiàn)病史:患者半小時(shí)前打哈欠后出現(xiàn)不能閉口，流涎，疼痛。體格檢查:患者神志清楚，精神緊張，張口流涎，閉口不能，言語不清，前牙開合，雙側(cè)后牙早接觸，觸診及雙側(cè)耳屏前凹陷，兩側(cè)咬肌、顳肌緊張，可觸及攣縮凸起，明顯壓痛。攝曲面斷層片排除下頜骨骨折。診斷:雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)急性前脫位。治療:安撫患者，減少精神緊張情緒，予上法對兩側(cè)咬肌、顳肌進(jìn)行按摩治療，約6～7分鐘后患者雙側(cè)下頜關(guān)節(jié)頭自動復(fù)位，癥狀消失，予顱頜繃帶固定制動，常規(guī)醫(yī)囑。

病例2 彭某，女，25歲。主訴:閉口不能、流涎，疼痛約1小時(shí)?，F(xiàn)病史:患者約1小時(shí)前大笑后出現(xiàn)不能閉口，流涎，疼痛。體格檢查:患者神清，張口流涎，閉口不能，言語不清，前牙開合，雙側(cè)后牙早接觸，觸診及雙側(cè)耳屏前凹陷，兩側(cè)咬肌、顳肌緊張，肌中可觸及條索，壓痛。攝下頜骨曲面斷層片排除骨折。診斷:雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)急性前脫位。治療:向患者說明病情，安撫患者，平緩緊張情緒，未進(jìn)行推拿治療就用常規(guī)口內(nèi)法復(fù)位后，患者在予顱頜繃帶固定前開口說話時(shí)又出現(xiàn)脫位，遂予上法對兩側(cè)咬肌、顳肌進(jìn)行推拿手法治療，約10分鐘后咬肌、顳肌明顯放松，條索狀的肌肉恢復(fù)彈性，再次用口內(nèi)法復(fù)位患者雙側(cè)下頜關(guān)節(jié)，癥狀消失，予顱頜繃帶固定制動，常規(guī)醫(yī)囑。

3 討論

3.1 顳下頜關(guān)節(jié)急性前脫位病因咀嚼肌功能紊亂或關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂，顳下頜關(guān)節(jié)頭在下降末期翼外肌繼續(xù)收縮，髁突越過關(guān)節(jié)窩前結(jié)節(jié)而造成急性前脫位［1］。引起運(yùn)動不協(xié)調(diào)的肌肉功能障礙是長期、慢性肌肉組織損傷導(dǎo)致的。一方面，如果長期單側(cè)咀嚼可引起一側(cè)咀嚼肌過度使用，另一側(cè)因廢用而萎縮，或長時(shí)間處于不正確姿勢引起肌肉持續(xù)緊張，或習(xí)慣性持續(xù)緊咬牙等不正確使用、過度使用，導(dǎo)致咀嚼肌超負(fù)荷，局部缺血、缺氧，部分肌肉或肌纖維功能障礙，另一部分肌肉或肌纖維代償性增強(qiáng)，導(dǎo)致肌肉運(yùn)動不協(xié)調(diào)［3］。另一方面，長期單側(cè)咀嚼可引起雙側(cè)關(guān)節(jié)頭、關(guān)節(jié)斜面不對稱，降頜肌群與升頜肌群運(yùn)動不協(xié)調(diào)，在降頜肌群向下和翼外肌向前的牽拉作用下，顳下頜關(guān)節(jié)頭越過關(guān)節(jié)窩前結(jié)節(jié)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)急性前脫位。關(guān)節(jié)前脫位后升頜肌群被過度牽拉，疼痛導(dǎo)致肌肉攣縮，難于越過關(guān)節(jié)窩前結(jié)節(jié)返回正常位置。

3.2 中醫(yī)推拿治療的原理 顳下頜關(guān)節(jié)急性前脫位屬于中醫(yī)“骨錯(cuò)縫，筋出槽”的理論范疇。通過正確的扳法、拔伸法等推拿手法可使錯(cuò)縫之骨、出槽之筋復(fù)位，恢復(fù)正常功能。但是在治療過程中若僅是進(jìn)行常規(guī)復(fù)位，卻容易出現(xiàn)前述之不足，因此可于復(fù)位前進(jìn)行按、壓、揉、點(diǎn)等推拿手法治療。

在復(fù)位前的推拿治療中，可以發(fā)現(xiàn)在咬肌、顳肌中有可觸的壓痛結(jié)節(jié)?！鹅`樞·經(jīng)筋》曰:“以痛為腧?！碧拼鷮O思邈在《備急千金要方》曰:“有阿是之法，言人有病痛即令捏其上，若果當(dāng)其處，不問孔穴，即得便快成(或)痛處，即云阿是。灸刺皆驗(yàn)，故曰阿是穴也。”［4］因?yàn)閴和词前⑹茄ㄗ羁陀^且重復(fù)性最好的體征，所以許多權(quán)威的觀點(diǎn)都認(rèn)為阿是穴就是壓痛點(diǎn)［5］，因此，顳下頜關(guān)節(jié)急性前脫位患者咬肌、顳肌上的壓痛結(jié)節(jié)相當(dāng)于中醫(yī)的阿是穴。阿是穴是用“阿是之法”所取的一類腧穴，是機(jī)體在疾病狀況下出現(xiàn)的特定反應(yīng)點(diǎn)，它只是一種臨時(shí)性病理反應(yīng)點(diǎn)，隨病消長，其取穴標(biāo)準(zhǔn)以按痛或按之快然或其它陽性敏感反應(yīng)點(diǎn)為標(biāo)準(zhǔn)，位置不定，常因病邪深淺、稟賦體質(zhì)、病情進(jìn)退而異［6］?，F(xiàn)代研究證明，肌肉持續(xù)收縮明顯增加營養(yǎng)和氧氣的消耗以提供能量，而肌肉持續(xù)收縮又?jǐn)D壓關(guān)閉了供應(yīng)營養(yǎng)和氧氣的毛細(xì)血管網(wǎng)。代謝需求增加而供應(yīng)減少導(dǎo)致局部能量危機(jī)，代謝產(chǎn)物蓄積，組織應(yīng)急產(chǎn)生神經(jīng)、血管反應(yīng)物質(zhì)，進(jìn)一步引起血管收縮，惡性循環(huán)，肌肉攣縮難于緩解，形成局部硬結(jié)和壓痛點(diǎn)［3］。這符合中醫(yī)“不通則痛”的原理。

由于“不通則痛，通則不痛”，對于阿是穴可以采用按、壓、揉、點(diǎn)等推拿手法，如《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》所曰:“氣血郁滯，為腫為痛，宜用拍按之法，按其經(jīng)絡(luò)，以通郁閉之氣，摩其雍聚，以散淤結(jié)之腫，其患可愈?！蓖ㄟ^這些推拿手法，一來直接松解筋肉，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)整機(jī)體內(nèi)部平衡，所謂“松則通，通則不痛”［7］，達(dá)到緩解疼痛的目的，減輕患者因疼痛所帶來的緊張情緒，為配合下一步治療做準(zhǔn)備;二來，由于推拿手法的舒筋活絡(luò)作用，可使部分出槽之筋復(fù)位，因此出現(xiàn)了部分病例在按、壓、揉、點(diǎn)等推拿手法治療過程中脫位的關(guān)節(jié)自主復(fù)位的情況，降低了直接復(fù)位所帶來的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)代研究通過動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)推拿后局部血流量明顯增加［2］。運(yùn)用按、壓、揉、推、點(diǎn)、撥等中醫(yī)手法進(jìn)行治療，對局部肌肉的斷續(xù)擠壓活動，使攣縮的肌肉被動拉伸，提高局部的溫度，加快血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，增強(qiáng)局部肌肉的營養(yǎng)供應(yīng)，改善代謝狀態(tài)，加強(qiáng)水腫和代謝產(chǎn)物的吸收，有助于因缺氧、缺血釋放的血管活性物質(zhì)的彌散，消除攣縮腫脹和疼痛，恢復(fù)肌肉的正常彈性，從而達(dá)到輕力復(fù)位顳下頜關(guān)節(jié)急性前脫位的治療目的。

［1］張志愿主編.口腔頜面外科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，388－389.

［2］甄德江主編.針灸推拿學(xué)［M］.北京:中國醫(yī)藥出版社，2006:199 －219.

［3］郭友亮譯.肌痛［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:103，209 －214，102.

［4］唐·孫思邈.備急千金要方［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1955:519.

［5］楊國法，靳聰妮，原蘇琴.阿是穴的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解析［J］.中國針灸，2012，32(2):180 －182.

［6］吳新貴.阿是穴探釋［J］.四川中醫(yī)，2007，25(1):102 －104.

［7］王 強(qiáng).簡述推拿手法的機(jī)理與治療原則［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，13(1):83 －84.

顳下頜關(guān)節(jié)急性前脫位是臨床上急診常見的疾病，以患側(cè)下頜運(yùn)動異常，不能閉口，唾液外流，言語不清，咀嚼和吞咽困難，下頜前伸，兩頰變平，耳屏前方觸診有凹陷等為主要表現(xiàn)［1］，因升頜肌群痙攣、疼痛，患者精神常十分緊張。醫(yī)生在復(fù)位治療時(shí)，要克服攣縮的升頜肌群的抵抗力，對大多數(shù)的醫(yī)生特別是女醫(yī)生來說有困難。在前脫位的下頜關(guān)節(jié)復(fù)位的瞬間，攣縮的升頜肌群的咬合力引起下頜急劇閉合，術(shù)者的手指易被咬傷。部分患有骨質(zhì)疏松的患者，復(fù)位治療時(shí)術(shù)者施加的力量可能有引起下頜骨骨折的危險(xiǎn)。由于升頜肌的痙攣沒有完全解除，關(guān)節(jié)復(fù)位后易在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生再脫位。

為了更好地治療顳下頜關(guān)節(jié)急性前脫位，克服常規(guī)復(fù)位治療的不足，我科探索應(yīng)用中醫(yī)推拿手法治療顳下頜關(guān)節(jié)急性前脫位，2008年1月至2013年4月期間治療301例臨床病例，全部成功使用輕力復(fù)位，部分病例在推拿過程中自主復(fù)位，無一例引起肌肉、關(guān)節(jié)、牙的醫(yī)源性損傷，沒有出現(xiàn)關(guān)節(jié)復(fù)位后在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生再脫位的病例，也沒有術(shù)者手指被咬傷的情況出現(xiàn)，取得良好的療效。*作者簡介 郭瑞海，男，副主任醫(yī)師。主要從事口腔疾病的臨床研究?，F(xiàn)將該經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

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