袁 葛

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科 北京 100050

神經(jīng)外科教學(xué)所涉及的主要內(nèi)容為人類的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，相關(guān)理論知識(shí)抽象、難以理解掌握。而且神經(jīng)外科又是以實(shí)踐為基礎(chǔ)的學(xué)科，其特點(diǎn)是以開顱手術(shù)為主要治療方法。神經(jīng)外科開顱手術(shù)教學(xué)的目的是培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、充分發(fā)揮學(xué)生的主動(dòng)性和能動(dòng)性，同時(shí)提高學(xué)習(xí)效果，在有限的時(shí)間內(nèi)最大限度地掌握開顱手術(shù)的技術(shù)，很多學(xué)者在不斷的努力，嘗試不同的教學(xué)方法，以便于學(xué)生能更好、更快的成長(zhǎng)為優(yōu)秀的神經(jīng)外科醫(yī)師。近年來，我們?cè)谏窠?jīng)外科開顱手術(shù)教學(xué)中，嘗試在傳統(tǒng)教學(xué)模式的基礎(chǔ)上，推行“（Problem－based learning，PBL）的教學(xué)模式。本文談?wù)勎覀冊(cè)谶@方面的一些經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。

1 PBL教學(xué)模式

1969 年由美國(guó)的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首先應(yīng)用于臨床教學(xué)［1］，目前已成為國(guó)際上較流行的一種臨床教學(xué)方法。與傳統(tǒng)的以學(xué)科為基礎(chǔ)的教學(xué)法有很大不同，PBL 強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，而不是傳統(tǒng)教學(xué)中的以教師講授為主；PBL將學(xué)習(xí)與更大的任務(wù)或問題掛鉤，使學(xué)習(xí)者投入于問題中；它設(shè)計(jì)真實(shí)性任務(wù)，強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情景中，通過學(xué)習(xí)者的自主探究和合作來解決問題，從而學(xué)習(xí)隱含在問題背后的科學(xué)知識(shí)，形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，運(yùn)用在臨床醫(yī)學(xué)中是以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育，以培養(yǎng)學(xué)生的能力為教學(xué)目標(biāo)。PBL 教學(xué)法的精髓在于發(fā)揮問題對(duì)學(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)作用，調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性。PBL教學(xué)法與案例分析有一個(gè)很大的不同點(diǎn)是PBL 是以問題為學(xué)習(xí)的起點(diǎn)，案例分析是教師先講解教材，在學(xué)生掌握一定的知識(shí)前提下，然后做案例分析。

2 開顱手術(shù)教學(xué)中PBL教學(xué)模式的運(yùn)用

2.1 收集手術(shù)病人的病例和影像學(xué)資料 收集病人的臨床資料，內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、現(xiàn)病史、既往史、查體、化驗(yàn)及影像學(xué)資料等。讓學(xué)生對(duì)病人的病情有個(gè)整體的了解和掌握。

2.2 做術(shù)前PPT 由學(xué)生來完成術(shù)前PPT，內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、現(xiàn)病史、與本疾病相關(guān)的既往史中、查體的陽性體征、化驗(yàn)的陽性結(jié)果、相關(guān)影像學(xué)資料、術(shù)前診斷（注明部位和性質(zhì)）、手術(shù)入路及切口設(shè)計(jì)，術(shù)中注意事項(xiàng)及可能發(fā)生的情況，術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等。在制作術(shù)前PPT 的過程，學(xué)生學(xué)通過各種途徑如神經(jīng)外科書籍、神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)外科手術(shù)解剖圖譜及虛心求教等，不斷地收集和整理手術(shù)病例的相關(guān)知識(shí)，掌握知識(shí)點(diǎn)。

2.3 組織術(shù)前討論 根據(jù)術(shù)前PPT 行術(shù)前討論，由多名高年資的醫(yī)師針對(duì)播放的術(shù)前PPT 的內(nèi)容，給予糾正和補(bǔ)充。2.4 配合手術(shù)及手術(shù)錄像 手術(shù)時(shí)做PPT 的學(xué)生或住院醫(yī)師做手術(shù)助手，由別的學(xué)生配合給予手術(shù)切口照相，并行手術(shù)錄像。

2.5 術(shù)后PPT 總結(jié) 手術(shù)后做術(shù)后總結(jié)，術(shù)后PPT 的內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、現(xiàn)病史、與本疾病相關(guān)的既往史中、查體的陽性體征、化驗(yàn)的陽性結(jié)果、相關(guān)影像學(xué)資料、術(shù)前診斷（注明部位和性質(zhì)）、術(shù)中的手術(shù)入路及切口設(shè)計(jì)，手術(shù)錄像（放手術(shù)錄像時(shí)介紹術(shù)中的注意事項(xiàng)及術(shù)中出現(xiàn)的困難及處理辦法），術(shù)后頭顱CT 及術(shù)后病人狀況等。

3 開顱手術(shù)教學(xué)中PBL教學(xué)模式的優(yōu)缺點(diǎn)

3.1 PBL教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn) 使學(xué)生面對(duì)具體的開顱手術(shù)，將各基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的知識(shí)點(diǎn)貫穿于一個(gè)真實(shí)的病例，使各學(xué)科相互滲透，融會(huì)貫通，培養(yǎng)學(xué)生以開顱手術(shù)為中心的發(fā)散思維和橫向思維，學(xué)生靈活運(yùn)用知識(shí)的能力大大提高，對(duì)開顱手術(shù)的理解逐漸深刻化，動(dòng)手能力也越來越強(qiáng)，手術(shù)的悟性也會(huì)越來越高，并逐步具備一名合格神經(jīng)外科醫(yī)師的素質(zhì)。PBL教學(xué)法在開顱手術(shù)的教學(xué)中具體有如下幾方面的優(yōu)點(diǎn)：（1）發(fā)揮學(xué)生的主動(dòng)性和能動(dòng)性：有利于獲得開顱手術(shù)所需要的醫(yī)學(xué)知識(shí)，將單純教師傳授知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^主動(dòng)查閱書籍、資料和虛心求教別人獲得的更扎實(shí)的知識(shí)，培養(yǎng)主動(dòng)解決臨床問題的能力；通過術(shù)前的討論和術(shù)后的總結(jié)，在討論中逐漸認(rèn)識(shí)到自己的不足和欠缺，從而達(dá)到事半功倍的效果；（2）培養(yǎng)學(xué)生臨床思維方式：有利于學(xué)生獨(dú)立思考問題，理論聯(lián)系實(shí)際，靈活運(yùn)用知識(shí)；從具體的手術(shù)病例出發(fā)，將病因、流行病學(xué)、神經(jīng)系統(tǒng)查體、神經(jīng)解剖、醫(yī)學(xué)影像、診斷、手術(shù)入路、切口設(shè)計(jì)、術(shù)中手術(shù)操作技巧等方面的知識(shí)點(diǎn)整合起來，進(jìn)行分析討論，逐漸形成正確的臨床思維方式，有利于臨床思維的培養(yǎng)；（3）加強(qiáng)人際交往能力和學(xué)生的語言表達(dá)能力，增加了師生間的合作及學(xué)生間的相互分享學(xué)習(xí)成果的優(yōu)秀行為；（4）如果用英語做PPT 還能提高學(xué)生的英語水平。

3.2 PBL教學(xué)模式的缺點(diǎn) PBL模式在開顱教學(xué)的過程中也發(fā)現(xiàn)了一些問題和缺點(diǎn)，現(xiàn)歸納如下：（1）需教師和學(xué)生花費(fèi)大量的時(shí)間和精力：在整個(gè)開顱手術(shù)過程的準(zhǔn)備工作、術(shù)前討論、術(shù)中錄像和術(shù)后總結(jié)上，學(xué)生為準(zhǔn)備和制作PPT 需查閱大量的資料，花費(fèi)大量的時(shí)間和精力，而教師在教授過程中也相應(yīng)的需付出大量的時(shí)間和精力。（2）對(duì)學(xué)生的要求高：臨床能力強(qiáng)和自學(xué)能力好的學(xué)生能很好的完成整個(gè)教學(xué)過程，從而會(huì)有很大的收獲，而臨床推理能力和自學(xué)能力差的學(xué)生不能較好地適應(yīng)這種教學(xué)法，不明了需要學(xué)什么，從而不能掌握應(yīng)有的理論知識(shí)和動(dòng)手機(jī)會(huì)，影響了各種能力的培養(yǎng)。（3）另外，對(duì)授課老師在知識(shí)結(jié)構(gòu)和臨床經(jīng)驗(yàn)方面也提出了更高的要求，要對(duì)學(xué)生的臨床思維隨時(shí)進(jìn)行引導(dǎo)和糾正，授課老師可以結(jié)合自身在開顱手術(shù)中碰到的實(shí)際問題提問，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行探討并解決。

4 開顱手術(shù)教學(xué)中PBL教學(xué)模式的思考及展望

神經(jīng)外科開顱手術(shù)基本操作的掌握需要很強(qiáng)實(shí)踐操作能力和扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)，因此對(duì)于學(xué)生的學(xué)習(xí)有一定的難度，這就需要有合理的教學(xué)方法來提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率。PBL教學(xué)模式已經(jīng)廣泛應(yīng)用于多種學(xué)科的教學(xué)中［2－5］，并得到了國(guó)內(nèi)外教育界的廣泛認(rèn)可，PBL 教學(xué)法對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，提高神經(jīng)外科學(xué)生的臨床思維能力和臨床操作能力具有重要作用。但鑒于PBL教學(xué)模式的缺點(diǎn)和困難及中國(guó)傳統(tǒng)教育方式的深根性，使開顱手術(shù)PBL 教學(xué)模式的應(yīng)用和推廣受到了一定的限制。為了更好的推廣PBL 教學(xué)模式，應(yīng)從以下幾個(gè)方面來解決：（1）根據(jù)手術(shù)入路的不同，選擇有代表性和典型的手術(shù)入路，如讓同一個(gè)學(xué)生在一個(gè)月內(nèi)選擇4－5個(gè)相同的手術(shù)入路，使學(xué)生能在短時(shí)間大量的重復(fù)同一個(gè)入路，能加深記憶，進(jìn)而融會(huì)貫通，也能讓學(xué)生增加自信，進(jìn)而更主動(dòng)的學(xué)習(xí)。（2）不斷的調(diào)整和改良PBL 教學(xué)教學(xué)方法，并與傳統(tǒng)的教學(xué)模式相結(jié)合［6］，如：先傳授學(xué)生某腦病變的相關(guān)知識(shí)和解剖，再針對(duì)這個(gè)病變通過PBL 教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)。

PBL教學(xué)模式能極大地提高學(xué)生的主動(dòng)性及手術(shù)操作能力，學(xué)生以問題為出發(fā)點(diǎn)，帶著問題學(xué)習(xí)，更好的掌握開顱手術(shù)的相關(guān)知識(shí)和操作技巧，然而，神經(jīng)外科開顱手術(shù)的培養(yǎng)是一個(gè)不斷學(xué)習(xí)、探索、總結(jié)的過程，PBL 教學(xué)模式存在自身優(yōu)勢(shì)，但仍然需要反復(fù)實(shí)踐，不斷改進(jìn)，從而進(jìn)一步提高其在神經(jīng)外科醫(yī)師開顱能力培訓(xùn)中的作用。

［1］ Barrows HS，Tamblyn RM.Problem based learning：An approach to medical education［M］.New York Springer Pubishing company Co，1980：1－19.

［2］ 施煒.以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法培養(yǎng)神經(jīng)外科研究生臨床思維能力思考［J］.交通醫(yī)學(xué)，2013，27（3）：314－315.

［3］ 劉巍.對(duì)神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)教學(xué)與培訓(xùn)的探討和思考［J］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2013，27（10）：3－5.

［4］ 劉利平，方定志.PBL教學(xué)方法的調(diào)查和探索［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2006，5（1）：95－96.

［5］ 尤長(zhǎng)宣，蘇瑾，羅榮成.PBL 教學(xué)模式在腫瘤學(xué)研究生教育中的運(yùn)用［J］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)探索，2010，19（2）：154－156.

［6］ 趙蘊(yùn)珍.CBL 與LBL 教學(xué)模式在生理學(xué)教學(xué)中的比較研究［J］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2013，22（1）：24－26.