鄭 佳

南陽醫(yī)學高等?？茖W校第二附屬醫(yī)院 南陽 473000

PDCA 循環(huán)是美國質量管理專家戴明［1］研制的質量管理體系，是最基本的、科學有效的質量管理工具，其含義如下：P計劃（Plan），D 實施（Do），C 檢查（Check），A 處理（Action），循環(huán)往復，不斷優(yōu)化改進措施，逐漸解決問題或達到某種目標，最開始起源于企業(yè)管理，隨后運用到各行各業(yè)，在醫(yī)學護理領域［2－4］，亦取得良好效果。腦出血，多是由于高血壓引起，起病急驟、病情兇險、病死率非常高，是最嚴重的一種急性腦血管?。?］。臨床表現(xiàn)為失語、偏癱，重者意識不清，繼而易出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，直接影響預后甚至威脅患者生命。為降低術后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的治愈率和生活質量，我院自2011－01以來對于重癥腦出血術后患者，運用該工具進行術后護理管理，取得較好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2010－01—2013－12收治的重癥腦出血術后患者78例為研究對象，經醫(yī)學倫理委員會研究同意，患者家屬知情同意后，按入院順序隨機分為對照組和干預組，每組39例。所有患者均經頭顱CT 或MRI檢查后確診，且出血量＞20mL；均有高血壓病史，伴有不同程度的意識障礙、偏癱；行去骨板減壓術、腦室穿刺引流術或開顱血腫清除術術后。排除標準：有嚴重心、肝、肺、腎疾病或功能不全；研究過程中轉往其他科室治療、轉院或出院到研究終端者。對照組男27例，女12例，年齡43～78歲，平均（64.2±4.4）歲。干預組男29 例，女10 例，年齡38～76 歲，平均（63.9±4.5）歲。2組性別、年齡、手術方式等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 對照組采用常規(guī)術后護理，干預組則采用PDCA 管理模式對重癥腦出血患者進行護理干預。PDCA循環(huán)干預方案如下。

1.2.1 計劃：科室成立專科護理質量管理小組，由2名主治醫(yī)生、護士長、責任護士組成，學習重癥腦出血術后常見并發(fā)癥的類型、發(fā)生原因、治療護理措施，討論分析觀察護理重點。在治療方案的指導下，從護士、家屬兩方角度出發(fā)，制定詳細的、個性化的護理問題、護理目標、護理措施，加強知識學習和技能培訓。

1.2.2 實施：此階段是重點環(huán)節(jié)，直接決定患者并發(fā)癥的發(fā)生情況。護士方面：①嚴格按照正確的醫(yī)囑執(zhí)行基礎護理和?？谱o理，做好患者家屬的心理疏導工作。②基礎護理方面：嚴密觀察并記錄患者的病情變化，包括生命體征、意識、瞳孔等，并做好搶救準備；保持呼吸道通暢，并清除患者呼吸道內的痰液，防止窒息或因缺氧導致發(fā)生二次腦損傷［6］；讓患者絕對臥床休息，癱瘓側肢體保持功能位，做好皮膚護理，同時將頭部保持在中線位并抬高30°，以減少腦組織的灌注、利于頸靜脈的回流，進而降低顱內壓［7］；根據引流管位置不同，妥善固定，保持引流管通暢，觀察引流液的量、顏色、性質。③并發(fā)癥的預防方面：根據每個患者的具體情況，按照輕重緩急的原則，把握重點問題（最易出現(xiàn)及最嚴重的并發(fā)癥，如腦部再出血、肺部感染、腦疝等）同時兼顧全面，三方緊密配合嚴格按照計劃采取相應的護理措施。患者方面：在醫(yī)生和護士的指導下，積極配合治療護理，做好患者的生活護理，同時學會觀察并發(fā)癥先兆，如出現(xiàn)則及時告知護士或醫(yī)生。

1.2.3 檢查：鑒于患者術后可能發(fā)生的并發(fā)癥較多，以最常見的并發(fā)癥為檢查目標，即腦部再出血、肺部感染、消化道出血、高熱、腦疝、腦脊液漏。質量管理小組的主治醫(yī)生、護士長、責任護士定期查看患者的臨床表現(xiàn)，視患者病情行CT或MRI、血常規(guī)、糞便或腦脊液穿刺等檢查，評估患者病情變化和并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.2.4 評價階段：檢查之后進行護理評價，小組成員分析已采取護理措施的效果，歸納總結實施過程中較好的措施；同時針對護理問題與出現(xiàn)的并發(fā)癥，制定進一步的護理措施，進入下一個PDCA 循環(huán)，直至問題得到解決。

1.3 觀察指標 觀察比較2組患者腦部再出血、肺部感染、消化道出血、高熱、腦疝、腦脊液漏的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

干預組肺部感染3例，消化道出血2例，高熱3例，腦脊液漏1例，腦疝0 例；對照組肺部感染8 例，消化道出血6例，高熱5例，腦脊液漏3例，腦疝1例。干預組腦出血患者常見并發(fā)癥的總發(fā)生率為23.08%，對照組為58.97%，干預組常見并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

重癥腦出血患者，由于出血量大，腦損傷重，多伴有意識障礙，進食困難，往往導致全身性的代謝紊亂，能量消耗明顯增加，故易并發(fā)水、電解質失衡，免疫功能下降，其致殘率和致死率高［8］，因此術后及時正確治療，全面、精心、科學的護理干預能有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生率和降低病死率。本研究將PDCA 循環(huán)管理模式應用于重癥腦出血術后患者的護理工作中，對每一位患者進行個性化評估，根據患者具體情況制定針對性的護理計劃，逐步解決可能導致各種并發(fā)癥的潛在問題，做到迅速評估、及時干預、科學評價，循序漸進，一環(huán)扣一環(huán)，經驗證效果好的措施加以肯定繼續(xù)推廣使用，效果欠佳的予以總結經驗教訓，提出改進措施，進入下一個循環(huán)，有效降低了術后常見并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕了患者的痛苦和家庭社會負擔，提高了臨床護士的疾病管理能力。同時，護理人員要具有高度的責任感、敏銳的觀察力和熟練過硬的技術，密切觀察病情變化，運用科學的方法及時處理突發(fā)狀況，精心做好護理，預防并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者機體功能恢復，對提高治療效果和減少病殘率具有重要意義。

［1］ 李繼平.護理管理學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：186.

［2］ 袁志敏.應用PDCA 循環(huán)模式進行護理質量管［J］.護理實踐與研究，2010，7（2）：75－77.

［3］ 張欣.應用PDCA 循環(huán)管理方法在持續(xù)提高醫(yī)院優(yōu)質護理服務質量的效果［J］.齊魯護理雜志，2011，17（30）：1－3.

［4］ 王變麗，王江波，張麗娟.PDCA 循環(huán)管理模式在感染性股動脈假性動脈瘤破裂護理中應用［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2014，24（3）：703－705.

［5］ 尤黎明，吳瑛.內科護理學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：619.

［6］ 姬西團，費舟，章翔，等.高血壓腦出血合并二次腦損傷預后因素分析［J］.中華神經外科疾病研究雜志，2011，10（3）：204－207.

［7］ 宋明浩，李志祥，陳碧.高血壓腦出血院前急救分析［J］.中華全科醫(yī)學，2012，10（1）：132－133.

［8］ 林興建，龔大偉，陳道文，等.早期腸內營養(yǎng)支持治療對重癥腦出血病人預后和營養(yǎng)指標的影響［J］.腸外與腸內營養(yǎng)，2012，19（2）：92－94.