袁雪松 卞曉星 魏文鋒 劉 平 包 卿

江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院神經(jīng)外科 常州 213002

腦干旁橋小腦角（cerebellopontine angle，CPA）區(qū)血管壓迫相關(guān)顱神經(jīng)敏感區(qū)可引起原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、原發(fā)性面肌痙攣、原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛等顱神經(jīng)壓迫綜合征［1－2］。微血管減壓術(shù)（MVD）是目前三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、舌咽神經(jīng)痛的首選治療方式［3］。本文探討微血管減壓術(shù)（MVD）治療橋小腦角區(qū)顱神經(jīng)壓迫綜合征的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男12 例，女31 例；年齡25～72 歲，平均（49±13）歲；病程3月～12a。左側(cè)三叉神經(jīng)痛2例，右側(cè)三叉神經(jīng)痛1例，面肌痙攣40例。曾服用卡馬西平等藥物治療43例，針灸治療37例，封閉治療19例，治療效果均不理想。

1.2 影像學(xué)資料 術(shù)前均接受MRI排除顱內(nèi)占位性病變，所有病例均采用核磁共振血管成像來判別責(zé)任血管。責(zé)任血管為小腦上動(dòng)脈2例均為左側(cè)三叉神經(jīng)痛，小腦下動(dòng)脈1例為右側(cè)三叉神經(jīng)痛，小腦前下動(dòng)脈25例均為面肌痙攣，小腦后下動(dòng)脈7例均為面肌痙攣，椎動(dòng)脈4例均為面肌痙攣，未明確4例均為面肌痙攣。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)前均行頭顱CT 或MRI檢查確診為橋小腦角區(qū)顱神經(jīng)壓迫綜合征。（2）排除顱內(nèi)占位性病變引發(fā)的繼發(fā)性疼痛或痙攣。（3）無嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能障礙及精神障礙。（4）無麻醉禁忌證且能參與隨訪觀察。

1.4 手術(shù)方法 均在氣管插管全麻下進(jìn)行手術(shù)，側(cè)臥位，患側(cè)朝上，頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)10°～15°并前屈［4］，術(shù)中注意保護(hù)位于下方的眼球，避免受壓［5］。在患側(cè)枕下乳突上2橫指向下斜20～30°發(fā)際內(nèi)切開，長為5～7cm，暴露乳突后部及枕骨鱗部外側(cè)部。在乙狀竇與橫竇連接處鉆孔，銑刀做2.5cm×2.5cm 大小的骨瓣，顯露出橫竇下緣、橫竇和乙狀竇連接處，“U”形打開硬腦膜并懸吊。顯微鏡下銳性剪開橋池的蛛網(wǎng)膜，緩慢釋放腦脊液，探查小腦橋腦角。根據(jù)患者具體患病情況充分暴露相應(yīng)神經(jīng)及血管，從神經(jīng)根部向遠(yuǎn)端銳性分離，仔細(xì)探查并確定責(zé)任血管，避免遺漏責(zé)任血管（尤其腹側(cè)），分離血管和神經(jīng)間粘連，選擇合適大小的Teflon棉［6］，墊在責(zé)任血管、腦干、神經(jīng)之間，確保顱神經(jīng)不受血管、蛛網(wǎng)膜以及周圍墊入的Teflon棉的壓迫。嚴(yán)密止血，反復(fù)沖洗術(shù)野，無損傷縫合線嚴(yán)密縫合硬腦膜，部分硬腦膜張力大者，采用肌肉片修補(bǔ)。再采用生物蛋白膠或明膠封閉，不放置引流，常規(guī)關(guān)顱。

1.5 隨訪觀察 術(shù)后隨訪觀察3 個(gè)月～4a。通過電話隨訪，隨訪內(nèi)容為面肌痙攣或面部疼痛有無消失、減輕程度、是否需服藥物及服藥量多少。

1.6 觀察指標(biāo) 療效：治愈，術(shù)后癥狀完全消失，無需藥物以及其他治療且無復(fù)發(fā)；有效，術(shù)后癥狀大部分緩解，無需藥物或僅需少量藥物治療；無效，術(shù)后癥狀無明顯緩解或易復(fù)發(fā)。有效治愈率＝（治愈＋有效）／總例數(shù)×100%；術(shù)中觀察責(zé)任血管種類及血管壓迫類型。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中所見責(zé)任血管 術(shù)中所見責(zé)任血管及壓迫類型示：責(zé)任血管為小腦上動(dòng)脈2例，接觸1例（50%），壓迫1例（50%）；小腦下動(dòng)脈1 例，接 觸1 例（100%）；小 腦 前 下 動(dòng) 脈25例，接觸13例（52%），壓迫9例（36%），包繞2例（8%），貫 穿1例（4%）；椎 動(dòng) 脈4 例，接 觸3 例（75%），壓 迫1 例（25%）；小腦后下動(dòng)脈7例，接觸3例（42.86%），壓迫3例（42.86%），包繞1例（14.28%）；動(dòng)靜脈復(fù)合2例，壓迫2例（100%）；巖靜脈2例，接觸1例（50%），壓迫1例（50%）。

2.2 微血管減壓術(shù)（MVD）臨床療效 術(shù)后癥狀完全消失35例（81.40%）（左側(cè)三叉神經(jīng)痛1例，面肌痙攣34例），癥狀明顯減輕5例（11.63%）（右側(cè)三叉神經(jīng)痛1例，面肌痙攣4例），無明顯緩解3例（6.98%）（左側(cè)三叉神經(jīng)痛1例，面肌痙攣2例），有效治愈率93.02%。

2.3 并發(fā)癥及不良反應(yīng) 1例左側(cè)三叉神經(jīng)痛術(shù)后出現(xiàn)面部麻木及嘴角皰疹，面肌痙攣術(shù)后聽力下降或輕度面癱2例，經(jīng)神經(jīng)營養(yǎng)等治療約1周痊愈。不良反應(yīng)有頭痛、頭暈、惡心、復(fù)視、嘔吐、頸部不適等，給予相應(yīng)臨床治療后，癥狀均有所好轉(zhuǎn)或痊愈。本研究無感染及腦脊液漏發(fā)生，無死亡病例。

2.4 隨訪 術(shù)后復(fù)發(fā)2例，均為面肌痙攣，術(shù)后再次予口服藥物治療，半年后癥狀逐步得以緩解。

3 討論

三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣及舌咽神經(jīng)痛被認(rèn)為是橋小腦角區(qū)三大常見的功能性神經(jīng)外科疾病。隨著顯微技術(shù)的發(fā)展，微血管減壓術(shù)（MVD）治療三叉神經(jīng)痛已逐漸成熟，替代以往神經(jīng)被完全或部分離斷的破壞術(shù)。微血管減壓術(shù)（MVD）作為開顱手術(shù)，若處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果，因此要最大程度提高手術(shù)療效及減少并發(fā)癥的發(fā)生［7］?；仡櫺苑治霰狙芯抠Y料，發(fā)現(xiàn)微血管減壓術(shù)（MVD）術(shù)后無效的原因有以下幾個(gè)方面：（1）責(zé)任血管的誤判及漏判。臨床上極易將與神經(jīng)伴行的血管誤判為責(zé)任血管，而當(dāng)有多支責(zé)任血管或位于神經(jīng)腹內(nèi)側(cè)深部血管極易漏判，影響臨床療效。隨訪術(shù)后復(fù)發(fā)2例面肌痙攣患者，經(jīng)核磁共振血管成像復(fù)查面聽神經(jīng)腹側(cè)深部還有一處責(zé)任血管，因其他原因，患者未再進(jìn)行二次手術(shù)。（2）Teflon棉的處置不當(dāng)。外院術(shù)后復(fù)發(fā)1例左側(cè)三叉神經(jīng)痛患者，二次手術(shù)發(fā)現(xiàn)第一次手術(shù)放置的Teflon棉位置不當(dāng)，導(dǎo)致三叉神經(jīng)近端與責(zé)任血管未充分減壓。其次Teflon棉過薄、過小，責(zé)任血管搏動(dòng)性仍可沖擊神經(jīng)或Teflon棉過厚、過大，對(duì)神經(jīng)形成新的壓迫。再次腦組織自我復(fù)位及腦脊液流動(dòng)引起Teflon棉移位或脫落，責(zé)任血管再次壓迫神經(jīng)。（3）術(shù)后蛛網(wǎng)膜粘連對(duì)神經(jīng)形成包裹性壓迫。（4）新的責(zé)任血管再次壓迫神經(jīng)。（5）病程較長。1例面肌痙攣患者病程長達(dá)12a，術(shù)中發(fā)現(xiàn)，面聽神經(jīng)嚴(yán)重萎縮變形，術(shù)后第5天再次出現(xiàn)癥狀，隨訪8個(gè)月后癥狀稍有好轉(zhuǎn)，被認(rèn)為病程長會(huì)影響微血管減壓術(shù)（MVD）療效。

為提高微血管減壓術(shù)（MVD）療效，我們認(rèn)為：（1）相當(dāng)熟悉橋小腦角區(qū)（CPA）顯微解剖，術(shù)中對(duì)相應(yīng)的神經(jīng)行全程詳盡探查，必須用神經(jīng)內(nèi)鏡探查責(zé)任血管，以免遺漏。（2）Teflon棉大小、形狀要合適，充分分離神經(jīng)與血管又不會(huì)對(duì)神經(jīng)造成新的壓迫，Teflon棉要給予適當(dāng)固定。（3）銳性分離與神經(jīng)黏連的蛛網(wǎng)膜時(shí)，可用低功率電凝灼燒后切除，神經(jīng)根全段都應(yīng)徹底分離松解。微血管減壓術(shù)（MVD）并發(fā)癥及不良反應(yīng)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此要注意：（1）術(shù)前體位選擇側(cè)臥位，手術(shù)更安全。（2）術(shù)中動(dòng)作要輕柔，避免過度牽拉小腦，防止損傷顱神經(jīng)，術(shù)中腦干聽覺誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)可以有效預(yù)防對(duì)微血管減壓術(shù)（MVD）聽力的損傷。（3）銳性分離蛛網(wǎng)膜時(shí)墊置物不宜過大讓神經(jīng)與血管隔離使神經(jīng)軸伸直不致彎曲。（4）閉合硬腦膜前可適當(dāng)灌注生理鹽水，預(yù)防低顱內(nèi)壓和顱內(nèi)積氣的發(fā)生。（5）嚴(yán)密縫合硬腦膜，可有效預(yù)防腦脊液漏和皮下積液。（6）關(guān)顱時(shí)確保止血效果，反復(fù)進(jìn)行Valsalvas試驗(yàn)，以檢驗(yàn)有無出血。

綜上所述，微血管減壓術(shù)（MVD）是治療橋小腦角區(qū)（CPA）顱神經(jīng)壓迫綜合征的首選方法，治愈率高，長期復(fù)發(fā)率低，熟悉橋小腦角區(qū)（CPA）的局部顯微解剖，正確識(shí)別責(zé)任血管，正確放置減壓材料可提高手術(shù)效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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