● 蘇航運(yùn) 指導(dǎo)：張甦穎

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《金匱要略》皮水芻議

● 蘇航運(yùn) 指導(dǎo)：張甦穎

以《金匱要略·水氣病》篇中與皮水相關(guān)的條文為基礎(chǔ)，結(jié)合陽氣在機(jī)體水液代謝中的作用，對(duì)皮水的發(fā)病機(jī)理、與風(fēng)水關(guān)系、臨床表現(xiàn)、治法方藥等問題進(jìn)行探討。認(rèn)為皮水的形成及發(fā)展與機(jī)體陽氣密切相關(guān)；皮水可由風(fēng)水轉(zhuǎn)變而來。根據(jù)皮水的臨床特點(diǎn)，可將皮水按基本證、重證、兼證治之；發(fā)汗與利小便是皮水的基本治法，但應(yīng)根據(jù)水邪的輕重及與機(jī)體陽氣的關(guān)系，采取適宜的治法與方藥。

《金匱要略》 皮水 水邪 陽氣

皮水，從字面理解為“水聚積于皮下”，是水邪充溢皮表肌腠而見腫象的一類水液代謝障礙疾病。仲景在《金匱要略·水氣病》篇中對(duì)皮水作了較為詳細(xì)的論述，對(duì)后人認(rèn)識(shí)皮水產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響?，F(xiàn)對(duì)其辨治思路探討如下。

1 發(fā)病機(jī)理

《金匱要略》規(guī)劃教材[1]認(rèn)為皮水是因肺失通調(diào)、脾失健運(yùn)導(dǎo)致水停肌膚而形成腫勢(shì)，其形成與發(fā)展責(zé)之肺脾二臟?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行?！苯蛞涸谌淼妮敳伎科獾纳?、肺氣的宣發(fā)肅降以及腎氣的蒸騰來完成，若肺脾腎功能失調(diào)，則津液氣化失常轉(zhuǎn)為水邪，成為水氣病的病源[2]。水邪停滯于皮表肌腠便是皮水?！吨T病源候論·水腫病諸侯》曰：“腎虛則水妄行，流溢于皮膚，……名曰皮水也?！贝藶閺哪I虛論之。腎虛氣化無力，水液不得以小便排出，滯留體內(nèi)泛溢肌表形成腫勢(shì)。

上述論述多以肺、脾、腎3臟功能失調(diào)作為皮水發(fā)病的主要原因，但仲景在本篇中已經(jīng)明確地提出五臟水，即心水、肝水、肺水、脾水、腎水，并較為詳細(xì)地論之，則皮水再從五臟進(jìn)行解釋，體現(xiàn)不出仲景對(duì)其辨治特色。本篇題為水氣病，則所述疾病病機(jī)與“氣”必定有密切關(guān)系[3]。醫(yī)家們忽視了津液的氣化與運(yùn)行依賴于陽氣的溫煦和推動(dòng)[4]，若陽氣的功能失常，氣化失司，亦會(huì)引起水液代謝障礙，引發(fā)皮水。本篇第20條曰“陰陽相得，其氣乃行”，筆者理解“陰”指陰水，即津液；“陽”指陽氣；“氣”為津液氣化而成的水氣，即陽氣化津?yàn)闅獠⑼苿?dòng)其正常運(yùn)行。又曰“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，“大氣”指被水邪阻滯的陽氣[5]；“其氣乃散”之“氣”雖亦指水氣，但卻是為水液代謝失常之水氣。此條文之意為陽氣恢復(fù)運(yùn)行，水寒之氣便可消散。由此可見，陽氣在運(yùn)行津液和治療水氣病中起關(guān)鍵性作用。皮水便是因陽氣失常，不能運(yùn)行津液，津液停滯積聚于皮下肌腠變?yōu)樗靶纬伤[；水邪進(jìn)一步阻滯津液正常運(yùn)行的通道，阻礙陽氣的運(yùn)行；氣能行津，津亦能載氣[6]，津液停滯不行，亦不能運(yùn)載陽氣，陽氣被水邪阻滯不得外達(dá)，則外證不僅水腫，還伴有厥象。

2 與風(fēng)水關(guān)系

本篇明確論述皮水的條文沒有直接闡述皮水與風(fēng)水的關(guān)系。但仲景在論述四水時(shí)，重點(diǎn)論述風(fēng)水與皮水，且將風(fēng)水與皮水相比較，十分強(qiáng)調(diào)風(fēng)水與皮水的鑒別要點(diǎn)，即“惡風(fēng)”與“不惡風(fēng)”，則風(fēng)水與皮水的關(guān)系不應(yīng)簡(jiǎn)單歸于并列。筆者認(rèn)為皮水可由風(fēng)水轉(zhuǎn)變而來，理由如下：①本篇第1條曰：“皮水，……外證胕腫”，皮水之腫乃為“胕腫”，為全身肌膚浮腫。《素問·水熱穴論》曰：“勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為胕腫，本之于腎，名曰風(fēng)水?！薄端貑枴匪鲲L(fēng)水亦有“胕腫”的癥狀。對(duì)于《金匱要略》中風(fēng)水，趙以德認(rèn)為應(yīng)有“胕腫”，“不言胕腫者，節(jié)文也”[7]；《金匱要略集注》[8]引丹波元簡(jiǎn)曰：“風(fēng)水亦外證胕腫，其不言者，蓋系省文?！眲t《素問》與《金匱要略》中所述的風(fēng)水的腫象皆為“胕腫”，與皮水有共同的水腫表現(xiàn)。風(fēng)水“惡風(fēng)”，皮水“不惡風(fēng)”，皮水則是風(fēng)水之風(fēng)邪已去，徒留水邪停于皮下[9]。②治療風(fēng)水的防己黃芪湯與治療皮水的防己茯苓湯在藥物組成上有很大相似，均有防己、黃芪、甘草，且前者之白術(shù)與后者之茯苓在治療水腫方面亦有很大相似。治療風(fēng)水的越婢湯與治療里水(皮水的重證)的越婢加術(shù)湯，僅多1味白術(shù)，以增強(qiáng)祛濕之效。

3 臨床表現(xiàn)

皮水的主要臨床表現(xiàn)為水腫。根據(jù)水邪強(qiáng)盛與否及與機(jī)體陽氣的關(guān)系，可將皮水分為基本證、重證、兼證3種證型。

3.1 基本證 水邪初聚，腫勢(shì)一般，機(jī)體陽氣與停滯的水邪相斗爭(zhēng)。本篇第1條曰：“皮水，其脈亦浮，外證胕腫，按之沒指，不惡風(fēng)，其腹如鼓，不渴，當(dāng)發(fā)其汗。”皮水之“脈浮”，非風(fēng)邪所引起，因皮水“不惡風(fēng)”，乃水邪聚滯于肌表，機(jī)體鼓動(dòng)陽氣與之抗?fàn)幹?。關(guān)于“胕腫”，《素問·水熱穴論》云：“上下溢于皮膚，故為胕腫”，言“胕腫”為皮膚浮腫，其腫勢(shì)不及“一身面目黃腫”；《醫(yī)宗金鑒》則云“胕腫”為足背腫之“跗腫”，水腫局限于一處，輕于全身水腫。陽氣受水邪阻遏，無力推動(dòng)水邪[10]，則“按之沒指”。因水邪占據(jù)皮表，密閉腠理，阻隔風(fēng)邪侵?jǐn)_，則不惡風(fēng)?！八疂裨谄だ锒蝗氪竽c”[11]，水邪滯留在皮表似鼓膜，故“腹如鼓”。“水不在中脘”[11]，體內(nèi)陽氣未受水邪阻滯，上承津液于口的功能正常，故“不渴”。此時(shí)機(jī)體陽氣尚足，且水邪僅在皮表聚滯，故應(yīng)順勢(shì)利導(dǎo)，用發(fā)汗法發(fā)越機(jī)體陽氣，祛除皮表之水。第24條曰“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動(dòng)”，機(jī)體陽氣不足，與水邪交爭(zhēng)于“皮膚中”。因四肢為身體末端，虛弱的陽氣不易到達(dá)，水邪便在四肢處大量滯留形成明顯的腫象。陽氣虛弱，水邪不僅阻滯于皮膚，更進(jìn)一步阻滯肌肉。虛弱的陽氣蒸動(dòng)阻滯于四肢肌肉的水邪，則見四肢肌肉瞤動(dòng)。

3.2 重證 水邪進(jìn)一步聚積，腫勢(shì)進(jìn)一步加重，陽氣被郁，或不虛或已虛。本篇第5條曰：“里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水，越婢加術(shù)湯主之?！崩锼疄槠に又厮耓9]，是皮水的進(jìn)一步發(fā)展。從脈象看，皮水腫輕則脈浮，里水腫甚則脈沉[12]。脈沉為水腫壅盛須重按才可觸及脈搏?！睹}經(jīng)》將“黃腫”作“洪腫”，為腫勢(shì)加重之象。尤在涇《金匱要略心典》認(rèn)為“黃”為“濕中有熱”，是水邪郁久化熱之象。二者都表明里水比皮水更加嚴(yán)重。津液大量轉(zhuǎn)為水邪，水邪代謝失常，小便化源不足，故“小便不利”。

3.3 兼證 水邪入里，體內(nèi)陽氣被水邪阻滯不得外達(dá)，出現(xiàn)冷、厥等寒象。本篇第4條曰：“渴而不惡寒者，此為皮水，身腫而冷，狀如周痹?！比肜镏埃璧K體內(nèi)陽氣載津運(yùn)行，津液不能上承于口，故“渴”；“不惡寒”則表明陽氣不虛，乃被水邪阻遏；“身腫而冷”為表里之水邪閉阻陽氣不得外達(dá)之象。本篇第27條曰：“厥而皮水者，蒲灰散主之?！逼に娯首C，即水腫伴手足逆冷，此為水邪阻礙血脈的運(yùn)行[13]，陽氣不得運(yùn)行，四肢得不到陽氣的溫煦便出現(xiàn)厥證。

4 治法方藥

皮水的治療離不開水氣病的治療大法：發(fā)汗與利小便。但發(fā)汗和利小便是手段，目的是祛除機(jī)體滯留的水邪。又因皮水的形成受機(jī)體陽氣的影響，故治療皮水時(shí)，除根據(jù)機(jī)體水邪盛衰外，還須考慮機(jī)體陽氣的盛衰以及水邪與陽氣的關(guān)系，以靈活運(yùn)用發(fā)汗法與利小便法。

4.1 基本證 皮水初得，水邪停留于皮下肌表，見“胕腫”，腫勢(shì)不甚。機(jī)體陽氣充足，與水邪交爭(zhēng)于皮表，“邪在表者，發(fā)而越之”，用發(fā)汗法，順勢(shì)利導(dǎo)，鼓動(dòng)陽氣蒸動(dòng)在表之水邪以汗而出。若陽氣虛弱，水邪漸盛，并阻礙陽氣運(yùn)行，此時(shí)不可強(qiáng)發(fā)汗，應(yīng)益氣通陽利水；方用防己茯苓湯。防己配合茯苓以祛濕利水；黃芪配合桂枝以益氣通陽；桂枝配合茯苓以通陽利水。

4.2 重證 皮水加重，水邪大量聚滯于皮表，全身水腫，面目臃腫。邪盛當(dāng)先祛邪，“邪在表者，發(fā)而越之”，尤在涇曰“麻黃之發(fā)陽氣十倍防己”，首選麻黃鼓動(dòng)機(jī)體陽氣抗邪外出為先。陽氣充足，用麻黃甘草湯直接發(fā)越水氣。若陽氣欠乏，可用越婢加術(shù)湯，以石膏辛涼克制麻黃辛溫，防麻黃發(fā)陽太過，又可解水邪所化郁熱；白術(shù)止汗，牽制麻黃發(fā)汗，以防過汗亡陽，又可運(yùn)化水液，恢復(fù)體內(nèi)水液代謝；生姜、大棗調(diào)和陰陽。

4.3 兼證 水邪入里，閉阻陽氣不得外達(dá)出現(xiàn)厥冷，“急則治其標(biāo)”，當(dāng)以祛除水邪為先，只要水邪得除，陽氣便得以伸展，則厥冷自愈。方用蒲灰散以活血利水通陽。蒲黃活血化瘀通脈利水；滑石通利小便以祛水邪。此乃開后世“通陽不在溫，而在利小便”之先河。

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