張 穎，陳延亭，林 芳

（中日友好醫(yī)院 心內(nèi)科CCU，北京 100029）

大面積心肌梗死合并多臟器功能衰竭是指在發(fā)生大面積心梗后同時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器或系統(tǒng)功能不全、一般受累的器官中以心、肺、腎最為多見。 此類患者病情危重，癥狀復(fù)雜多變，治療護(hù)理難度大，病死率高[1]，而積極治療、精心護(hù)理在病程發(fā)展過程中起著重要作用。 我科于2013 年8 月26 日收治1 例由大面積心梗誘發(fā)心衰繼之出現(xiàn)呼衰、肝腎功能不全的患者，經(jīng)過積極搶救、治療、護(hù)理，患者康復(fù)出院，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，67 歲。 因持續(xù)上腹部脹痛不適伴惡心2d急診入院。 體檢：T 36.5℃，P 99 次/min，R 19 次/min，血壓97/63mmHg。心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高0.3mV，V3R-V5R，V7-V9 病理性Q 波，血TNI 2.1ng/ml，診斷為急性下壁、右室、正后壁心肌梗死。

患者入院d2 突然出現(xiàn)意識喪失， 呼之不應(yīng)， 全身抽搐，面色青紫。 心電監(jiān)護(hù)結(jié)果顯示：HR 167 次/min，血壓69/53mmHg，血氧飽和度93%。 心電示波：室顫，經(jīng)多次除顫和胸外按壓后，患者意識恢復(fù)。心電圖示：頻發(fā)房早伴長間歇，植入臨時(shí)起搏器后癥狀好轉(zhuǎn)；但收縮壓仍＜90mmHg，HR 100～120 次/min， 指尖血氧飽和度87%～90%。 患者端坐呼吸、 主訴持續(xù)喘憋不緩解。 急查動(dòng)脈血?dú)馐荆篜CO222.9mmHg、PO258.5mmHg、SO288%，診斷為“Ⅰ型呼吸衰竭”。 入院d3 血BNP 654pg/ml， 患者主訴喘憋癥狀仍不能緩解，立即給予氣管插管，行有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，并行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵（intra aortic balloon pump，IABP）植入術(shù)。 經(jīng)查,患者血尿素14.2mmol/L，肌酐153.6μmol/L，尿酸450μmol/L，診斷為“急性腎損傷”。 患者血ALT 779U/L，AST 669U/L，出現(xiàn)“肝功能損傷”。 在給予積極抗感染、升壓、利尿、保肝等對癥治療后，患者心功能逐步好轉(zhuǎn)，肝腎功能基本恢復(fù)；入院d6，停用臨時(shí)起搏器、拔除IABP。入院d9 患者動(dòng)脈血?dú)饣謴?fù)正常，停用呼吸機(jī)，拔除氣管插管。入院d19 患者病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)至普通病房擇期PCI 治療。

2 護(hù)理

2.1 心肌梗死急性期保守治療用藥的護(hù)理

因患者來院時(shí)發(fā)病已超過48h， 已過PCI 時(shí)間窗，遂進(jìn)行保守治療。

（1）抗凝藥物的護(hù)理：患者入院后，遵醫(yī)囑給予伊諾肝素鈉6000IU 皮下注射Q12h、阿司匹林100mg 口服Qd?？鼓幬锒伎梢痧つぜ捌つw的出血，對胃黏膜有直接的刺激。因此在使用中我們重點(diǎn)觀察患者有無口腔黏膜及皮膚的出血點(diǎn)，有無牙齦出血，觀察患者尿便顏色有無異常。給藥前給予用藥宣教，告知患者藥物的副作用，告知餐后服用， 并同時(shí)遵醫(yī)囑給予胃黏膜保護(hù)藥泮托拉唑腸溶膠囊40mg 口服Qd，并定期監(jiān)測凝血六項(xiàng)。 （2）他汀類藥物調(diào)節(jié)血脂：遵醫(yī)囑給予患者阿托伐他汀鈣片20mg 口服Qn。 但此藥可升高血清轉(zhuǎn)氨酶的肝酶。因此在使用中我們對患者進(jìn)行了用藥宣教，并定期對肝功能進(jìn)行檢測。

2.2 急性左心衰的護(hù)理

入室后為患者提供安靜、舒適的治療環(huán)境，限制家屬探視，以減少對患者的不良刺激。 做好生命體征的監(jiān)測和基礎(chǔ)生活護(hù)理。

（1）喘憋護(hù)理：患者入室d2 出現(xiàn)持續(xù)喘憋癥狀，遵醫(yī)囑給予半坐臥位， 床頭抬高90°。 患者指尖血氧飽和度＜90%，遂將鼻導(dǎo)管吸氧改為面罩吸氧、后改為呼吸機(jī)輔助呼吸，密切觀察指尖血氧飽和度變化，傾聽患者主訴。醫(yī)護(hù)人員間斷給予心理護(hù)理，安慰患者，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。 （2）用藥的護(hù)理：患者由于心衰，24h 出入量不平衡，尿量少， 遵醫(yī)囑持續(xù)給予托拉塞米注射液3mg/h 靜脈泵入，以利尿減輕心臟前負(fù)荷，密切觀察患者的尿量變化并準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量。 定時(shí)測量中心靜脈壓，了解血容量的變化，及時(shí)調(diào)整用藥量。 患者入室后血壓持續(xù)85/55mmHg 左右， 遵醫(yī)囑給予多巴胺6～10μg/kg/min， 多巴酚丁胺6～11μg/kg/min 持續(xù)靜脈泵入以強(qiáng)心升壓。 用藥期間護(hù)士密切觀察患者血壓變化，15min 測量1 次， 血壓不穩(wěn)定時(shí)2～5min 測量1 次，因2 組藥需要準(zhǔn)確把握用量，因此使用時(shí)護(hù)士給予單腔單用。 由于2 種藥物對血管刺激性大，護(hù)士在使用時(shí)優(yōu)先選大靜脈給予泵入， 間斷檢查有無回血，觀察用藥血管周圍皮膚的顏色，以免引起靜脈炎。 由于藥物都是微量泵入，易發(fā)生過期，因此在藥物及其管路標(biāo)注使用日期及時(shí)間，并做到班班交接，如24h 未用完即給予更換。 （3）IABP 植入術(shù)后的護(hù)理：IABP 由股動(dòng)脈植入，因此應(yīng)用IABP 時(shí)患者絕對臥床，取平臥或半臥位＜45°。踝關(guān)節(jié)處用約束帶固定，防止術(shù)肢屈曲、打彎，避免導(dǎo)管打折。 該患者應(yīng)用IABP 時(shí)意識處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)， 護(hù)士間斷給予向健側(cè)翻身，至少2h 翻1 次；轉(zhuǎn)動(dòng)應(yīng)＜30°，保證下肢與軀體成一條直線，以免穿刺側(cè)肢體屈曲。

責(zé)任護(hù)士間斷觀察患者傷口，查看傷口有無出血及皮下淤紫，觀察傷口周圍皮下軟組織的硬度及有無皮下的血腫。由于IABP 管路的置入阻礙右股動(dòng)脈血流，因此日常護(hù)理中密切觀察術(shù)肢皮膚顏色、溫度以及術(shù)肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)弱，在搏動(dòng)處做好標(biāo)記以便于觀察，并在護(hù)理記錄上詳細(xì)描述做好交接。

反搏期間持續(xù)應(yīng)用加壓袋，使壓力維持在300mmHg，持續(xù)給予肝素鈉1.25 萬U/0.9% NS 1000ml 沖洗管路， 隨時(shí)觀察連接處有無血液返流，沖管1 次/30min，保持管中無血，以免形成血栓。如發(fā)現(xiàn)管中有血，立即用注射器抽吸3～5ml，然后更換注射器用肝素鹽水沖管[2]。

2.3 呼吸衰竭的護(hù)理

囑患者絕對臥床休息?；颊咔昂蠓謩e使用了無創(chuàng)呼吸機(jī)和有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療，因此，護(hù)士根據(jù)患者理解能力進(jìn)行必要的解釋和心理護(hù)理，減輕患者在使用呼吸機(jī)時(shí)的不良情緒。 使用無創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)，護(hù)士還根據(jù)患者面部形狀選擇合適大小的面罩并在面部使用保護(hù)性貼膜以保護(hù)皮膚。 進(jìn)行氣管插管后協(xié)助患者取合理臥位，間斷給予患者翻身、拍背，并及時(shí)有效地進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰，觀察痰液的量、顏色及性狀，根據(jù)痰液的量及性狀進(jìn)行合理的氣道濕化，顏色異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。插管期間患者意識障礙，護(hù)士給予適當(dāng)?shù)碾p手保護(hù)性約束， 合理固定呼吸機(jī)管路，以防止患者自行拔管。

2.4 急性腎功能衰竭的護(hù)理

在該患者出現(xiàn)急性腎損害時(shí)， 遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液治療，以升高血壓，增加血容量，改善腎臟低灌注。但補(bǔ)液的同時(shí)應(yīng)密切觀察尿量，精確計(jì)算出入量，本著“量出為入”的原則，以免補(bǔ)液過多加重心臟負(fù)擔(dān)。另外，該患者在多尿期血鉀值最低達(dá)3.3mmol/L， 此時(shí)極易出現(xiàn)惡性心律失常如室顫，因此我們密切觀察患者心電示波及心率、血壓的變化，將除顫儀放置在床旁備用。 同時(shí)加強(qiáng)對患者的巡視，專人專護(hù)，注意觀察患者面部表情變化，以便患者出現(xiàn)意識喪失時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。 遵醫(yī)囑給予枸櫞酸鉀顆粒1.45g Tid，氯化鉀緩釋片1000mg Bid 以補(bǔ)鉀。 因這2 種藥物在應(yīng)用過量或原有腎功能損害時(shí)易發(fā)生高鉀血癥， 導(dǎo)致心臟驟停，所以在用藥期間若出現(xiàn)心率突然減慢時(shí)立即報(bào)告醫(yī)生。同時(shí)密切監(jiān)測血鉀值的動(dòng)態(tài)變化。

2.5 急性肝功能損傷的護(hù)理

患者多次出現(xiàn)阿斯綜合征，肝功能受損，轉(zhuǎn)氨酶短時(shí)間內(nèi)急劇升高。在護(hù)理過程中，加強(qiáng)了對患者精神、神經(jīng)狀態(tài)變化的觀察。特別在患者清醒期護(hù)士要隨時(shí)觀察患者有無性格和行為的變化、定向力和計(jì)算力有無下降以及神智情況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝性腦病的先兆。此外，護(hù)士還要密切觀察患者的大便，如＞2d 無大便時(shí)遵醫(yī)囑給予乳果糖或開塞露通便，以減少腸腔毒素的吸收。

2.6 心理護(hù)理

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及早了解并掌握患者的情況，有針對性地給予心理疏導(dǎo)和解釋， 消除患者不安或焦慮等不良情緒。由于病情危重，患者極易產(chǎn)生恐懼、焦慮、悲觀心理。 護(hù)理人員首先要有強(qiáng)烈的同情心，給予患者關(guān)心體貼，耐心疏導(dǎo)，加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，取得患者及家屬的信任和配合。 經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的精心治療與護(hù)理，患者在入院30d時(shí)， 行擇期PCI 手術(shù)冠脈造影顯示右冠狹窄99%，TiMi 血流0 級；回旋支狹窄90%～100%，TiMi 血流Ⅰ級，于右冠及回旋支各置入支架一枚，術(shù)后病情平穩(wěn)，出院。

[1] 曹靜.一例急性心肌梗死心肺復(fù)蘇術(shù)后合并多臟器功能衰竭患者的護(hù)理[J].天津護(hù)理，2013，21（6）：531-532.

[2] 邱為為.主動(dòng)脈內(nèi)球反搏術(shù)的術(shù)后護(hù)理[J].醫(yī)藥雜志，2013，30（5）：462-463.