畢穎異，王海峰，李 欣，許宏姣，何雯雯

（中日友好醫(yī)院 腎內(nèi)科血液凈化中心，北京 100029）

在正常生理情況下， 膽紅素經(jīng)肝細(xì)胞作用后由腸道和腎排出。 當(dāng)某些疾病造成膽紅素排泄障礙時(shí)，血中膽紅素含量就會(huì)增高，臨床上稱之為高膽紅素血癥。 嚴(yán)重的肝功能損害引起的肝細(xì)胞變性、壞死，導(dǎo)致肝內(nèi)膽紅素代謝異常，引起血漿膽紅素水平增高而加重肝損害， 造成機(jī)體嚴(yán)重代謝紊亂，導(dǎo)致體內(nèi)膽紅素等大量代謝產(chǎn)物的蓄積，對(duì)人體產(chǎn)生毒害作用[1]。 目前尚缺乏特異有效的藥物，其中肝衰竭臨床病死率高達(dá)60%～80%[2]。目前血液凈化技術(shù)已被廣泛地應(yīng)用于肝衰竭的輔助治療[3，4]。

我院血液凈化中心自2014 年7 月開(kāi)始開(kāi)展雙重血漿分子吸附 （double plasma molecular adsorption system，DPMAS）治療，將患者的血液引出體外，通過(guò)血漿分離器將血漿從全血中分離出來(lái)，利用血液灌流器（中性大孔樹(shù)脂） 和血漿吸附器（離子交換樹(shù)脂）2 種吸附劑聯(lián)合進(jìn)行血漿吸附治療，有效吸附膽紅素及細(xì)胞因子等毒素，治療各種原因引起的高膽紅素血癥、 高膽汁酸血癥。 現(xiàn)將DPMAS 治療的操作及護(hù)理總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2014 年7～8 月共進(jìn)行10 例DPMAS 治療，其中男5 例、女5 例，年齡45～91 歲，均為高膽紅素血癥患者。

1.2 材料

選用ACH-10 CRRT 機(jī) （日本旭化成），OP-08 血漿分離器 （日本旭化成），BS-330 血漿吸附器（珠海健帆），HA-330 血液灌流器（珠海健帆），配套管路（日本旭化成）。

1.3 方法

患者均采用股靜脈留置雙腔導(dǎo)管作為血管通路，血流速度120ml/min，血漿分離速度30ml/min，血液經(jīng)過(guò)血漿分離器分離出血漿與紅細(xì)胞， 分離出的血漿經(jīng)過(guò)血漿吸附器、血液灌流器吸附，與紅細(xì)胞匯合回輸體內(nèi)。

2 結(jié)果

DPMAS 單次治療時(shí)間2.5h。 10 例患者經(jīng)過(guò)DPMAS 治療后血膽紅素水平顯著低于治療前（P＜0.05），見(jiàn)表1。結(jié)果提示，DPMAS 治療可有效降低患者血膽紅素水平。

表1 治療前后血膽紅素水平比較（n=10）

3 護(hù)理

3.1 血漿分離器、血液灌流器、膽紅素吸附器的預(yù)處理

對(duì)血漿分離器、血液灌流器、膽紅素吸附器進(jìn)行有效的預(yù)處理，是降低不良反應(yīng)、提高清除效率的前提。 用1000ml 肝素鹽水和3000ml 生理鹽水不僅可以充分去除保存液， 而且可以使肝素充分吸附至膜和樹(shù)脂表面，延長(zhǎng)使用壽命，更好的進(jìn)行特異性吸附。 預(yù)沖過(guò)程中雙手輕輕拍打、 搓動(dòng)濾器，可以更好的排除氣體，使吸附顆粒均勻。

3.2 體外循環(huán)設(shè)計(jì)與管路連接

血液經(jīng)過(guò)血漿分離器， 分離出血漿先經(jīng)過(guò)血液灌流器，吸附大中分子毒素及炎癥介質(zhì)等；再經(jīng)過(guò)膽紅素吸附器，特異性吸附膽紅素；經(jīng)過(guò)吸附的血漿與血漿分離后的紅細(xì)胞匯合回到患者體內(nèi)，完成循環(huán)。

3.3 機(jī)器管理

ACH-10 CRRT 機(jī)器的壓力檢測(cè)數(shù)值反映了體外循環(huán)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況。 DPMAS 治療過(guò)程中應(yīng)密切觀察動(dòng)脈壓、靜脈壓、血漿入口壓的變化情況。（1）動(dòng)脈壓反映血管通路流量情況。當(dāng)血流量不足時(shí)，血液會(huì)產(chǎn)生負(fù)壓，如繼續(xù)分離血漿，會(huì)造成溶血或破膜，導(dǎo)致治療無(wú)法進(jìn)行。 （2）靜脈壓反映血液回流受阻，大多預(yù)示管路及濾器內(nèi)有血栓形成。（3）血漿入口壓高提示吸附器凝血。

另外，要注意分離出血漿的顏色，正常為黃色或淡黃色，若出現(xiàn)茶色（濃茶色）或淡粉色應(yīng)視為溶血或破膜，應(yīng)立即停止DPMAS 治療，但黃疸型患者除外。

3.4 抗凝管理

高膽紅素血癥患者因肝功能損害致使凝血因子合成障礙或血小板減少，導(dǎo)致機(jī)體有出血傾向，但DPMAS 治療血流量小，濾器容易堵塞，若不使用抗凝劑，體外循環(huán)又有凝血可能，造成治療的中斷而加重凝血因子的丟失。因此，安全有效的抗凝至關(guān)重要。治療前應(yīng)查凝血功能及血常規(guī)等，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)合患者病情給予抗凝。

4 討論

4.1 DPMAS 治療的優(yōu)勢(shì)

各種病因?qū)е碌母嗡ソ邥r(shí)， 血漿中蓄積了大量?jī)?nèi)毒素、細(xì)胞因子等致病因子，特別是與白蛋白緊密結(jié)合的毒素難以通過(guò)傳統(tǒng)的血液凈化治療如血液透析及血液濾過(guò)來(lái)有效清除， 這些毒素在肝衰竭病程的發(fā)生發(fā)展中起關(guān)鍵性作用， 還可以引起血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，腎臟低灌注導(dǎo)致腎衰竭（肝腎綜合征），加劇肝臟合成及解毒功能的惡化。 而采取DPMAS 治療方式， 血液灌流器中的樹(shù)脂是相對(duì)廣譜性的吸附劑， 具有大孔結(jié)構(gòu)和極大的比表面積， 依靠范德華力及骨架分子篩作用吸附中大分子毒素，如炎性介質(zhì)、TNF-α、IL-6 等，使膽紅素下降[5]；血漿吸附器內(nèi)的樹(shù)脂依靠靜電作用力及親脂結(jié)合性特異性吸附膽紅素、膽汁酸，對(duì)炎癥因子的清除非常高效， 臨床治療可有效降低血清膽紅素水平，改善患者的預(yù)后[1，6，7]。 2 種吸附劑的聯(lián)合應(yīng)用，特異性清除膽紅素，有效清除炎癥介質(zhì)，減輕炎癥和免疫反應(yīng)，作為人工肝支持系統(tǒng)的重要組成部分，克服了血漿用量限制、血漿過(guò)敏、輸血感染風(fēng)險(xiǎn)等不良反應(yīng)， 為肝功能衰竭的替代治療提供了更多的選擇[8]。

4.2 DPMAS 治療的護(hù)理難點(diǎn)與重點(diǎn)

DPMAS 治療作為一種血液凈化治療的新技術(shù)，沒(méi)有專用的管路，需要護(hù)理人員利用其它模式的管路重新進(jìn)行體外循環(huán)連接， 還要盡可能減少體外循環(huán)容量。同時(shí)，護(hù)理人員需熟練掌握各項(xiàng)指標(biāo)變化的意義和壓力監(jiān)測(cè)原理， 對(duì)機(jī)器報(bào)警加以鑒別并作出正確處理等。

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