郭述娟，趙 燕，李 維，劉海燕

（中日友好醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，北京 100029）

皮肌炎（dermatomyositis，DM）是以橫紋肌為主要病變的非化膿性炎癥性肌病，其臨床特點是以肌肉組織出現(xiàn)炎癥、變性改變，導(dǎo)致對稱性肌無力和一定程度的肌肉萎縮，并可累及多個器官和系統(tǒng)，肺部受累是DM 最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，死亡率可達(dá)70%～80%[1]。DM 患者炎癥肌病在累及骨骼肌的同時常合并其他內(nèi)臟損害， 尤以肺間質(zhì)病變（interstitial lung disease，ILD）最為常見，它是一種以彌漫性肺泡單位炎癥伴肺間質(zhì)纖維化為基礎(chǔ)病變的、累及肺泡間質(zhì)的異質(zhì)性疾病，是影響DM 患者預(yù)后的重要因素。

1 臨床資料

我院2013 年1 月～12 月收治DM 患者75 例，其中男12 例、女63 例；年齡23～80 歲。 75 例中合并ILD35 例、合并腫瘤1 例。 死亡5 例，1 例合并腫瘤患者進(jìn)行性呼吸無力導(dǎo)致呼吸驟停，家屬拒絕插管及呼吸機使用，其余4 例均為ILD 導(dǎo)致呼吸衰竭。 35 例ILD 患者主要癥狀為發(fā)熱，T38℃～40℃、呼吸困難、乏力、血氧飽和度在80%～95%。 確診后應(yīng)用糖皮質(zhì)醇激素及免疫抑制劑環(huán)磷酰胺靜脈滴注治療，并合用抗生素抗真菌藥物，咳痰困難者應(yīng)用異丙托溴銨或沐舒坦霧化吸入。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

護(hù)士向患者講解疾病相關(guān)知識，呼吸困難導(dǎo)致焦慮恐懼的患者，護(hù)士應(yīng)耐心傾聽患者感受，給予心理疏導(dǎo)，同時讓家屬給予患者更多的理解與支持，向患者講授呼吸運動體操，更好的配合醫(yī)生治療。

2.2 病情觀察

（1）建立醫(yī)護(hù)合作小組，由主任醫(yī)師、主治醫(yī)生、責(zé)任組長及責(zé)任護(hù)士組成。責(zé)任護(hù)士積極聽取醫(yī)生對患者的治療方案，了解患者所用藥物，藥物的不良反應(yīng)及護(hù)理觀察要點，實施過程中聽取責(zé)任組長的意見及指導(dǎo)。（2）加強巡視，評估患者呼吸困難程度，掌握患者氧分壓及二氧化碳分壓值，定時監(jiān)測血氧飽和度，有效吸氧，按時予以霧化吸入，霧化吸入完畢后協(xié)助翻身扣背，扣背順序由下至上，由兩側(cè)至中央，鼓勵患者自行咳痰，聽診器聽診肺部痰鳴音有無減少。夜間要密切觀察患者睡眠狀態(tài)下呼吸節(jié)律及頻率，測血氧飽和度，觀察患者有無煩躁不安及意識障礙，如有異常及時報告醫(yī)生，調(diào)整氧流量，床旁備好負(fù)壓吸引器，簡易呼吸氣囊及急救藥物。此外患者外出檢查應(yīng)準(zhǔn)備氧氣袋或小型氧氣瓶，醫(yī)護(hù)陪同前往。 （3）指導(dǎo)患者做呼吸鍛煉，增強呼吸肌功能，改善缺氧，縮唇呼吸，患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣，然后通過縮唇（吹口哨樣）緩慢呼氣，同時收縮腹部，吸氣呼氣比為1：2 或1：3。 膈式或腹式呼吸時，患者采取立位平臥或半臥位，雙手分別放在前胸部和上腹部，用鼻緩慢吸氣，膈肌下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起。 呼氣時用口呼出，腹肌收縮，膈肌松弛，膈肌隨腹腔內(nèi)壓增加而上抬，推動肺部氣體排出。 呼吸功能鍛煉每天訓(xùn)練3～4 次，每次重復(fù)8～10 次，也可根據(jù)患者體能情況調(diào)整次數(shù)[2]。

2.3 藥物護(hù)理

（1）大劑量激素沖擊用藥護(hù)理：臨床常用藥物為甲潑尼龍， 劑量為500mg 加入0.9%氯化鈉溶液500ml 中靜脈點滴，1 次/d，連用3d。 用藥過程中記錄24h 出入量，監(jiān)測血壓及血糖變化，防止應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，按時服用胃粘膜保護(hù)劑及抑制胃酸分泌的藥物， 如吉法酯或洛賽克等，觀察有無消化道出血傾向。預(yù)防感染的發(fā)生，病室環(huán)境安靜，定時通風(fēng)，床單位清潔，避免與發(fā)熱患者接觸?；颊叻棇捤墒孢m，保持個人衛(wèi)生，三餐前后及睡前用氯已定含漱液或3%碳酸氫鈉溶液漱口。 （2）抗真菌藥物護(hù)理：此類藥物有伏立康唑，科賽斯，氟康唑等。 靜脈輸注此藥物時，應(yīng)緩慢輸注，同時觀察有無輸液反應(yīng)，監(jiān)測肝功能變化。對于口腔真菌感染者，用氟康唑膠囊150mg 去掉膠囊外殼，放到10ml 甘油中混勻，用棉簽沾取，于漱口后涂抹口腔患處，可促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。（3）免疫抑制劑環(huán)磷酰胺的藥物護(hù)理：應(yīng)用此類藥物同時應(yīng)大量飲水，以保尿量，觀察尿液的顏色，用藥期間注意血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)變化。 白細(xì)胞低的患者，病室每日紫外線消毒2 次，定時通風(fēng)，床單位及時消毒更換，患者保持皮膚清潔衛(wèi)生，三餐前后及睡前漱口，不宜食用生冷刺激的食物，外出時戴口罩。 環(huán)磷酰胺輸注時確保穿刺一次成功，輸注過程注意有無滲液，穿刺部位有無紅腫。

2.4 飲食護(hù)理

飲食上應(yīng)給以高蛋白、高維生素、低鹽飲食，多食用蔬菜水果，禁辛辣，伴有吞咽留置胃管的患者，進(jìn)食時床頭抬高，每次鼻飼前后溫水沖管，少量多餐，避免食物反流。 胃管每月更換一次，固定牢靠，保持鼻腔清潔，做好口腔護(hù)理，觀察患者有無腹脹腹瀉發(fā)生。

2.5 皮膚護(hù)理

此類疾病患者多有發(fā)熱， 呼吸困難者多是被迫體位，并且應(yīng)用大劑量激素及免疫抑制劑， 或抗真菌等藥物，因此要注意患者受壓部位皮膚，長期吸氧或留置胃管患者應(yīng)觀察吸氧管或胃管與鼻腔接觸部位皮膚有無紅腫破潰，面罩吸氧的患者應(yīng)在面罩與皮膚接觸處墊紗布保護(hù)皮膚。

3 討論

DM 是以免疫反應(yīng)異常為特征的自身免疫疾病， 發(fā)病率10%～30%，DM 合并ILD 常是預(yù)后不良的指標(biāo)之一，除ILD 本身病變外，尚可增加肺部感染率，加之DM 患者因呼吸肌無力易致分泌物潴留，糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的應(yīng)用使感染發(fā)生機會增多，而繼發(fā)呼吸衰竭是本病死亡的主要原因[3]。因此在疾病的觀察護(hù)理過程中，護(hù)理人員密切配合醫(yī)生，采取全面周到的護(hù)理措施，做好病情觀察，在早期加強患者呼吸肌訓(xùn)練，預(yù)防肺部感染的發(fā)生，可更加有效的減少急性呼吸衰竭的發(fā)生，促進(jìn)疾病康復(fù)，提高患者生存質(zhì)量。

[1] 于孟學(xué).風(fēng)濕科主治醫(yī)生1053 問[M].北京：中國協(xié)和大學(xué)出版社，2010.204-205.

[2] 尤黎明， 吳瑛. 內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社，2006.49.

[3] 茹海燕，譚小梅.皮肌炎合并間質(zhì)性肺炎病人的護(hù)理[J].全科護(hù)理，2012，5（10）：1278-1279.