鄭麗華

（中日友好醫(yī)院 肛腸科，北京 100029）

高位肛瘺是指位于肛管直腸環(huán)平面以上的肛瘺。手術治療仍是治愈高位肛瘺的最有效方法[1]，因手術要牽涉到肛門的核心結構“肛直環(huán)”，手術中過度損傷肛直環(huán)會導致不可逆的肛門損傷及造成患者一系列的心理和經濟負擔。本文系統(tǒng)性地歸納總結了目前國內治療高位肛瘺的有效經驗，主要分為括約肌保留術式和括約肌切斷術式兩大方向[2]，分別比較了各自的優(yōu)缺點和適應證，為臨床提供多方法對比治療，并為今后進一步論述及研究奠定基礎。

1 括約肌保留術式

1.1 Coring-out 法

Parks 在1961 年創(chuàng)立的Coring-out 法治療高位肛瘺，成了現代括約肌保存手術的基礎。該法根據肛瘺形成的肛腺感染學說，從感染肛隱窩上方0.5cm 到肛門上皮，對隱窩作一個卵圓形的切口， 并且徹底清除內括約肌下的膿腫，從外口剜除瘺管，開放成口大底小的洞狀創(chuàng)面，這樣不切斷肛門括約肌。

1.2 掛浮線

虛掛線引流法， 即在治療高位肛瘺或高位肛周膿腫時，先切開齒線處感染的肛竇，然后將線掛于瘺管和括約肌之上，但不收緊，僅利用線的引流和異物刺激作用，充分引流瘺管和炎癥間隙。 當間隙和瘺管里的肉芽都填滿后，才撤出橡皮筋，不勒斷括約肌，保持括約肌的完整性，從而保證了肛門括約肌功能處于良好狀態(tài)，摒棄傳統(tǒng)的真正掛線的慢性切割角色。劉占彥等[3]采用微創(chuàng)切口掛線曠置術，內口切開。 內口與微小人造外口之間掛橡皮筋，不勒縛括約肌，只起到口對口引流的作用，待創(chuàng)面接近愈合，無明顯分泌物時，拆除橡皮筋，換藥至傷口完全愈合。用該方法治療高位肛瘺76 例，取得滿意效果。但經臨床證實虛掛法的復發(fā)率較高，可適用于治療短期的掛線引流達到暫時緩解癥狀的目的，目前多用于治療由克隆恩氏病、結核病引起的肛瘺。

1.3 肛瘺切除肛門成形術

楊向東等人[4]應用V-Y 型肛瘺切除縫合成形術臨床報道取得相當滿意效果。他通過觸診、探針、亞甲藍染色等方法確定瘺管走向，內口位置，沿瘺管管道切剝徹底，修整切口為“V”型。 內口兩側黏膜分別用10 號絲線結扎于齒線，用4 號絲線將其切口兩側皮膚分別與下面的肌肉層全層縫合至肛門白線，肛門白線外將切口兩側皮膚對合整齊全層縫合，呈“Y”型。此手術方法可避免術后排便行走時下層肌肉興奮導致靜息壓過高出現的切口對合不好、 裂開、大出血、疼痛劇烈等現象。 但對肛瘺切除成形術的長期療效仍存在爭議，近年有研究報道其瘢痕形成、感染等并發(fā)癥較高。

1.4 生物補片內口修補術

Jamshidi 等報道對6 例開放性損傷導致的肛瘺患者，予以生物補片（哺乳動物的膜性材料)進行瘺口修補，有5例瘺口閉合[5]。 于是更多的人利用生物補片修補肛瘺內口缺損，利用生物修補片的特性，可以對抗腸內高壓，防止細菌和感染物從內口進入瘺管的源頭， 可以封閉加固薄弱、作為底物充填、當做支架引導等作用。閩連永等[6]報告8 例運用生物補片內口修補術治療肛瘺，一次手術治愈無漏氣漏液發(fā)生，顯示肛門括約肌功能良好。馬木提江·阿巴拜克熱等[7]人報道采用脫細胞真皮基質補片封堵肛瘺內口，能有效促進創(chuàng)面的修復，成功率約84%。 此方法其最大的優(yōu)勢就是微創(chuàng)性的特點，即不會直接破壞肛門括約肌的完整性，肛門直腸的解剖不會受到任何損壞，克服了瘺管切掛造成的括約肌功能障礙。

1.5 生物蛋白膠封堵術

醫(yī)用生物蛋白膠也稱為纖維蛋白封閉劑，是從血液中提取相關成分，模擬人體凝血機制的最后階段，最終形成乳白色凝膠物，從而在外科手術中發(fā)揮各種臨床功能的一種高科技醫(yī)用生物材料。 當它與瘺管創(chuàng)面接觸時，能迅速形成凝塊，有效地填堵、封閉缺損瘺管。 組織生物相容性好，無局部異物反應，且在2 周左右可被組織吸收，不需從瘺管中排出。 其方法簡便易行，為高位肛瘺的治療提供了一種新方法。封堵前，應盡量將瘺管清洗干凈，盡可能切除瘺管壁，盡可能填充所有的瘺管腔，不留殘腔。 趙英武等[8]治療7 例高位肛瘺， 利用生物蛋白膠填充封堵瘺管腔，封閉缺損的組織，防止組織的粘連，促進創(chuàng)傷的愈合。報道的7 例全部治愈，平均住院天數為24d，術后肛門括約功能恢復正常。 隨訪半年，7 例均無復發(fā)。 但報道的病例數較少，有待進一步驗證。張玉茹等[9]對40 例高位復雜肛瘺患者于一期肛瘺切開掛線術后采用生物蛋白膠填充瘺道。術后隨訪6 個月。 結果除4 例發(fā)生膠體外溢、1 例發(fā)生感染外，其余35 例均愈合良好，未出現復發(fā)、肛門畸形及其他不良反應，治愈率87.5%。 結論：生物蛋白膠填充用于高位復雜肛瘺的治療效果確切，為高位復雜肛瘺的治療提供了一種新的手段。

1.6 隧道式拖線術

隧道式拖線術是用探針從瘺管外口探入， 貫通內外口，把10 股醫(yī)用絲線根據瘺管大小而定，引入主瘺管內，兩端需要打結保持絲線松弛狀態(tài)。換藥時把配置好的九一丹摻于醫(yī)用絲線上拖入瘺管內，根據膿腐脫落的速度蝕管約10～14d。 等到創(chuàng)面無明顯膿性分泌物時， 分批撤除絲線，用棉墊壓迫直至愈合。 例如仲貴香[10]運用隧道式拖線術治療50 例高位復雜肛瘺患者，50 例痊愈。 但是值得注意的是括約肌保留手術因為保留了括約肌，這樣很難達到引流通暢，所以治愈率較低，目前國內多數醫(yī)院仍然采用括約肌切斷手術。切開引流和保護括約肌是肛腸外科醫(yī)生所面臨的一對矛盾，為了得到更高的高位肛瘺治愈率不得不損壞部分括約肌功能。

1.7 顯微肛瘺切除術

宋華羽等[11]將顯微外科技術應用高位肛瘺治療，在放大鏡下用精密手術剪分離瘺管及括約肌到肛瘺內口處，并將其內口一起切除，降低了組織的創(chuàng)傷，有利于創(chuàng)面組織愈合，利用顯微外科手術的精微操作使經肛門括約肌完全切除高位肛瘺和保持肛門括約肌的功能得到實現， 治療30 例患者，一次手術治愈者27 例，愈合時間明顯縮短，術后切口感染3 例，隨訪6～24 月，均無肛門畸形及失禁，僅3 例復發(fā)。 但是這種手術操作難度較大，難以廣泛運用。 '

2 括約肌切斷術式

目前，掛線療法仍是治療高位肛瘺的重要手段，在治療高位或者復雜性肛瘺的同時可以盡可能的保持肛門功能[12]。李雨農[13]主張在掛線時切開皮膚和皮下組織，以后發(fā)展為低位瘺道切開高位瘺道掛線的切開掛線法[14]。

2.1 低切高掛法

低切高掛法即低位瘺道切開高位瘺道掛線，先部分切開在肛管直腸環(huán)以下部分，而肛管直腸環(huán)以上部分則采用掛線法。 低切高掛法避免了剖開全部組織單純掛線的痛苦，具有縮短療程、減少瘢痕和損傷、保持功能良好等優(yōu)點，目前普遍應用于臨床療效確切的方法。 李淑霞等[15]采用低切高掛法治療高位復雜性肛瘺患者56 例，其中54 例患者一次性治愈，2 例好轉。 患者療程17～45d，平均（25±24)d，案例中的患者均無肛門變形、狹窄及大便失禁等后遺癥。 50 例患者術后隨訪半年到3 年，均無復發(fā)。 戴民勇[16]采用低切高掛法治療高位復雜性肛瘺患者96 例，其中94 例一次性治愈，2 例好轉。 療程17～45d，平均（25±2.4)d，患者均無肛門變形、狹窄及大便失禁等后遺癥。 90 例術后隨訪半年到3 年，均無復發(fā)。 王保華[17]采用此法治療高位肛瘺，取得較滿意療效。

2.2 切掛部分縫合術

切掛部分縫合術通過縫合縮短療程，保持肛門的正常形態(tài)與功能。 在找好內口、瘺管的行徑與數量后，支管切開，刮掉壞死的組織，切除管壁，進行全層縫合，內口切開，主管行半切開，肛管直腸環(huán)掛線。但是由于管道比較深，縫合張力高，可殘留死腔，繼發(fā)感染。 蘇開榮[18]采用切開縫合掛線術式治療68 例高位復雜性肛瘺中獲得較滿意治愈率，治愈時間為17～50d，平均25.1d，59 例患者術后隨訪半年至3年，無復發(fā)及肛門失禁、肛門移位、肛門畸形等后遺癥，肛門功能正常。 石世平等[19]采用切開縫合掛線術式治療58 例高位肛瘺患者， 一次性治愈56 例，2 例再次手術治愈，術后無肛門失禁、狹窄等后遺癥發(fā)生，治愈時間18～38d，平均28.5d 橡皮筋自然脫落，肛管功能正常，無后遺癥及并發(fā)癥。 切掛部分縫合術通過縫合縮短療程，保持肛門的正常形態(tài)與功能，此術式仍是治療高位肛瘺的較常用的術式，能比較徹底地暴露清除瘺管，同時全層縫合創(chuàng)面，可減少直腸內容物直接污染創(chuàng)面， 有利于切口生長愈合，且恢復肛門外觀的正常形態(tài)， 明顯縮短了創(chuàng)口愈合時間。但是可能由于管道比較深，可殘留死腔，有可能繼發(fā)感染。

2.3 切開掛線曠置術

切開掛線曠置術只清除感染的肛腺和肛竇，并采取潛行擴創(chuàng)對其上端感染形成的肛瘺，剝除其瘺管壁，保持瘺管引流通暢，把橡皮筋掛瘺道的中下部，這樣可以較少地切割組織，掛線的主要目的是為了在后期創(chuàng)面縮小后起到引流作用，這樣較少地損傷組織。 錢海華[20]介紹朱秉義朱老即用此法治療高位肛瘺。 丁培霖等[21]切開掛線曠置術治療復雜性肛瘺56 例，治愈54 例，基本愈合2 例，平均療程20.63d，肛門括約肌功能正常52 例，較好的4 例，隨訪3個月～4 年未見有復發(fā)病例。 術后隨訪肛門括約肌功能良好，無不完全性肛門失禁。 韓震輝[22]報道采取該術式治療的40 例高位肛瘺患者，結果全部治愈，術后隨訪肛門括約肌功能良好，無不完全性肛門失禁。 慶格樂[23]將78 例肛瘺患者分為曠置掛線組37 例，傳統(tǒng)掛線組38 例，對比兩組患者疼痛持續(xù)時間、 愈合時間和肛門節(jié)制功能的差異性，并對相關數據進行統(tǒng)計學分析。結果：與傳統(tǒng)掛線組相比，曠置掛線組切口愈合時問縮短，術后疼痛程度減輕，肛門節(jié)制功能優(yōu)于傳統(tǒng)掛線組（P＜0.05)。 他們認為曠置掛線治療既可取得徹底的清創(chuàng)效果，使引流通暢，達到根治肛瘺之目的，又可較好地保護肛門主體結構和自然形態(tài)。

2.4 切掛對口引流術

李春雨等[24]采用肛門后正中做人造外口切開主管道并予以掛線，主管與支管對口引流法治療高位復雜性肛瘺46 例患者并與同期切開掛線術的45 例對比，治療組患者術后肛瘺創(chuàng)面愈合時間、住院時間、復發(fā)率、明顯低于對照組，術后隨訪1～4 年，無復發(fā)。此術式治療高位復雜性肛瘺手術一次性獲得成功，減少了復發(fā)率，提高了治愈率， 無一例肛門失禁、肛門畸形及肛門狹窄等后遺癥。 切開掛線加對口引流能保護肛門括約肌的功能，痛苦少、療程短。張少軍[25]觀察低位掛線高位擴創(chuàng)引流術治療高位復雜性肛瘺的臨床療效。對100 例高位復雜性肛瘺患者隨機分為治療組和對照組，每組50 例，治療組采用低位掛線高位擴創(chuàng)引流術，對照組采用低位切開高位掛線術。 觀察2 組患者術后的疼痛程度、治愈時間、治愈率、隨訪6 個月后的復發(fā)情況、術后及6 個月后的Wexner 評分等指標。 結論：低位掛線高位擴創(chuàng)引流術治療高位復雜性肛瘺術后疼痛輕，可縮短治愈時間，較好地保護肛門功能。

2.5 跳躍式接力切開短程掛線

李東冰[26]采用跳躍式接力切開短程掛線方法治療高位蹄鐵形肛瘺94 例，并與傳統(tǒng)方法進行隨機對照。跳躍式接力切開短程掛線方法在肛門控便能力、痊愈、愈合時間方面均優(yōu)于傳統(tǒng)方法。跳躍式接力切開短程掛線方法治療高位蹄鐵形肛瘺，既能保證必要的顯露，又避免了瘺道的大范圍切開，維護了括約肌的功能。 采用跳躍式接力切開的方法，避免了一次切開組織過多的問題。 此法將連續(xù)切口變成了間斷切口，既解決了瘺管充分顯露的問題，又保護了肌肉和相應的皮膚，使得切斷組織間有了充分的支撐和依托，保護了肛門功能和外觀。此方法強調，切開瘺道時應邊探查邊切開，邊切開邊仔細反復探查，明視下操作，才能保證探針刺入方向的正確，避免殘余瘺道、竇道。每個切口長度應在1.5～2cm 為宜，過長損傷加大，過短手指探查及顯露的準確性降低。 保留的皮膚間隔以2～3cm 為宜。 過短支撐組織的血供不好，過長對瘺道走行方向的判斷有可能誤差。由于切開組織少，創(chuàng)面愈合快，觀察組較對照組愈合時間（完全愈合）縮短1/3。 在每次掛線后，只需要2～3d的留院時間（使用抗生素和觀察不良反應），之后可以正常工作。在掛線后的8～10d，骶麻后剪除結扎線。這樣使影響工作時間減少到1 周以內（個別復雜的需要3 次掛線），比報道中的27.2±5.7d 大幅減少。

綜上所述，在探索確切療效的同時，盡可能減少肛直環(huán)損傷，追求“微創(chuàng)化”的治療將是肛腸科醫(yī)師研究的新目標。 “微創(chuàng)化”的手術理念既適應時代的需求，又是治愈高位肛瘺的新觀念， 將為高位肛瘺的治療方向提供重大指導。

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