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幽門螺桿菌對左氧氟沙星耐藥的研究進展

李艷華，龐峰，張然，單玉群，趙岐剛

(聊城市人民醫(yī)院，山東 聊城252000)

幽門螺桿菌( Helicobacter pylori,Hp )是一種定植于胃黏膜的革蘭氏陰性微需氧菌，世界約50%的人群感染Hp，并以每年0.5%-1% 的速度遞增[1]，我國Hp的感染率已高達42%-90%，是Hp的高感染區(qū)之一[2]。Hp感染主要引起慢性胃炎和胃潰瘍，并且與胃癌的發(fā)生密切相關(guān)[3，4]，WHO將其定為Ⅰ類致癌原，因此進行合理抗Hp感染治療具有十分重要的意義。目前推薦的根除Hp的一線治療方案由質(zhì)子泵抑制劑加上阿莫西林、克拉霉素或甲硝唑組成的三聯(lián)療法，但目前Hp對常用的抗生素如甲硝唑、克拉霉素等都存在不同程度的耐藥，導(dǎo)致臨床上清除Hp失敗[5]。喹諾酮類是近幾年應(yīng)用于臨床清除Hp較多的藥物，含左氧氟沙星的三聯(lián)或四聯(lián)療法在臨床治療Hp感染具有顯著作用[6]，但在有些地區(qū)喹諾酮類藥物的濫用導(dǎo)致Hp對該類藥物產(chǎn)生一定的耐藥性。本文就Hp對左氧氟沙星的耐藥情況及耐藥機制進行綜述。

1左氧氟沙星根除Hp的效果

傅長來等[7]觀察雷貝拉唑聯(lián)合左氧氟沙星、呋喃唑酮根除幽門螺桿菌(Hp)的臨床療效，將Hp陽性的慢性胃炎及消化性潰瘍患者隨機分成治療組和對照組。治療組給予雷貝拉唑腸溶片、左氧氟沙星和呋喃唑酮治療；對照組給雷貝拉唑、 阿莫西林和甲硝唑治療，兩組均為療程1周。療程結(jié)束4周后復(fù)查Hp,其根除率治療組為84.8%，對照組為75.0%,兩者有顯著差異，認為雷貝拉唑聯(lián)合左氧氟沙星及呋喃唑酮三聯(lián)根治幽門螺桿菌療效好,可作為根除幽門螺桿菌的治療方案之一。張喜梅[8]研究含左氧氟沙星、雷貝拉唑的三聯(lián)方案及加入果膠鉍的四聯(lián)方案對根除Hp的效果，將門診確診Hp感染者隨機分為左氧氟沙星、雷貝拉唑組、克拉霉素三聯(lián)組及加入果膠鉍的四聯(lián)組;以替硝唑代替左氧氟沙星作為對照三、四聯(lián)組,四種不同方案治療7 d,1月后進行Hp檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無論是三聯(lián)方案還是四聯(lián)方案,含左氧氟沙星組的Hp根除率要高于替硝唑組。外國學者Dib J Jr等[9]研究含左氧氟沙星的三聯(lián)方案與傳統(tǒng)三聯(lián)療法治療Hp的效果，把Hp陽性的病人分為左氧氟沙星治療組(PPI+阿莫西林+左氧氟沙星)和傳統(tǒng)的三聯(lián)組(阿莫西林+克拉霉素+PPI)，治療10天，停藥后14天復(fù)查Hp，發(fā)現(xiàn)左氧氟沙星組根除Hp失敗率僅為5.13%，而傳統(tǒng)三聯(lián)療法失敗率為33.33%，左氧氟沙星根除Hp具有良好的療效。

2Hp對左氧氟沙星的耐藥情況

左氧氟沙星屬于第一代氟喹諾酮類藥物，以其抗菌譜廣、毒性較小等特點被國內(nèi)外Hp感染治療指南推薦為Hp根除治療初治或挽救治療的藥物之一[10]。但現(xiàn)有研究報道的Hp對左氧氟沙星耐藥率地區(qū)差別較大。張玲霞等[11]報道西安地區(qū)就醫(yī)人群幽門螺桿菌耐藥狀況發(fā)現(xiàn)，62例臨床分離Hp菌株對左氧氟沙星的耐藥率為25.8%。王松松等[12]分析青島地區(qū)Hp對左氧氟沙星的耐藥現(xiàn)狀，對收集胃癌及胃炎患者的胃竇部黏膜標本，進行Hp分離培養(yǎng)，采用E-test 法測定Hp對左氧氟沙星的最低抑菌濃度(MIC)，結(jié)果從患者胃黏膜中成功分離出65例Hp菌株，23例對左氧氟沙星耐藥(MIC>1 μg/ml) ，占總菌株的35.4%。周偉等[13]研究河西走廊地區(qū)上消化道疾病患者Hp的感染及對抗生素的耐藥狀況，采用藥敏紙片法對分離的81株臨床Hp菌株進行藥敏分析，發(fā)現(xiàn)本地區(qū)Hp對左氧氟沙星耐藥率僅為8.45%。由以上研究可以看出，不同地區(qū)Hp對左氧氟沙星耐藥率存在較大差異，了解本地區(qū)Hp對常用抗生素的耐藥情況對指導(dǎo)臨床用藥具有十分重要的意義。

3Hp對左氧氟沙星的耐藥機制

氟喹諾酮類藥物通過抑制細菌的DNA旋轉(zhuǎn)酶和拓樸異構(gòu)酶,阻礙細菌復(fù)制而起到抗菌作用。Hp不含拓撲異構(gòu)酶,其對左氧氟沙星的耐藥主要與DNA旋轉(zhuǎn)酶的改變有關(guān),該酶由gyrA 和gyrB 兩個基因編碼而成。初步研究表明,gyrA和gyrB基因突變是Hp對左氧氟沙星等氟喹諾酮類藥物耐藥的主要原因，此外一些細菌外排系統(tǒng)等也與左氧氟沙星耐藥有關(guān)。

3.1　gyrA 基因突變

DNA復(fù)制時解鏈產(chǎn)生正螺旋，阻礙復(fù)制體的前進，DNA旋轉(zhuǎn)酶的功能是將DNA分子由負超螺旋轉(zhuǎn)為共價閉合雙鏈分子，以改變DNA的拓撲狀態(tài)，使復(fù)制得以進行。目前認為左氧氟沙星耐藥Hp菌株主要是由于gyrA基因發(fā)生點突變造成gyrA 空間構(gòu)象改變，使左氧氟沙星不能結(jié)合gyrA基因，從而阻斷了抑制Hp基因組復(fù)制的作用而導(dǎo)致細菌耐藥。國內(nèi)學者王松松[12]等分析青島地區(qū)Hp對左氧氟沙星的耐藥現(xiàn)狀，探討Hp對左氧氟沙星耐藥性與gyrA基因突變之間的關(guān)系。對分離培養(yǎng)的Hp采用E-test法測定對左氧氟沙星的最低抑菌濃度(MIC)，PCR法擴增gyrA基因片段并對擴增產(chǎn)物測序、分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有耐藥菌株gyrA基因中的喹諾酮類耐藥決定區(qū)(QRDR) 都存在突變位點，且以第87 位點的氨基酸發(fā)生突變?yōu)橹?，而敏感菌株中未發(fā)現(xiàn)基因突變位點。證實表明gyrA基因突變是導(dǎo)致Hp對左氧氟沙星耐藥的主要原因。壽配勤等[14]也分析了寧波地區(qū)Hp對左氧氟沙星的耐藥機制，發(fā)現(xiàn)左氧氟沙星耐藥Hp 菌株gyrA基因91位密碼子發(fā)生點突變，提示左氧氟沙星耐藥Hp gyrA基因突變可能是本地區(qū)左氧氟沙星耐藥的重要原因之一。國外也有很多學者證實Hp菌株對左氧氟沙星耐藥可能由gyrA基因突變引起。Magali Garcia等[15]研究法國97株左氧氟沙星耐藥的Hp菌株的gyrA基因，發(fā)現(xiàn)T87I和N87K等多個位點發(fā)生突變，推斷可能Hp由于gyrA 基因發(fā)生突變而產(chǎn)生對左氧氟沙星的耐藥。目前國內(nèi)外學者一致認為gyrA基因突變與左氧氟沙星耐藥密切相關(guān)，但是基因的哪個位點突變沒有統(tǒng)一的說法，需要更多研究的證實。

3.2　gyrB 基因突變

目前國內(nèi)認為Hp對左氧氟沙星產(chǎn)生耐藥主要由于gyrA 基因突變引起，關(guān)于gyrB基因突變對于左氧氟沙星耐藥作用的研究較少。國外學者Rimbara E等[16]研究Hp gyrA 基因和gyrB基因突變在左氧氟沙星耐藥中的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)gyrA 基因87和91位點突變發(fā)生氨基酸的改變，對于左氧氟沙星耐藥具有重要的作用，然而耐藥Hp菌株TS132 gyrA 基因沒有發(fā)生突變，而gyrB 基因463位點發(fā)生突變，推測gyrB 基因突變可能在左氧氟沙星耐藥中有重要的意義，然而具體的機制尚待進一步研究。

3.3　外排泵ABC轉(zhuǎn)運蛋白

外排泵是存在于大多數(shù)革蘭陽性和陰性細菌當中的一種膜蛋白,對細菌起到自我保護功能,同時也是細菌多重耐藥的重要機制之一。米陽[17]從GenBank篩選出ABC轉(zhuǎn)運蛋白家族基因中的兩個典型的多重耐藥蛋白基因msbA和spab,測定其在Hp多重耐藥株中的表達,并構(gòu)建對應(yīng)的基因敲除株,測定敲除前后對應(yīng)菌株對各種抗生素的敏感性,研究兩種基因在幽門螺桿菌多重耐藥中的作用,發(fā)現(xiàn)多重耐藥Hp菌株msbA和spab基因表達明顯上調(diào)，而敲出兩種基因后的Hp菌株對克拉霉素和左氧氟沙星等的MIC顯著降低，從而證實外排泵ABC轉(zhuǎn)運蛋白msbA和spab對于Hp的多重耐藥具有重要意義。外排泵ABC轉(zhuǎn)運蛋白為臨床研究Hp的多重耐藥機制開創(chuàng)了新思路。

4Hp對左氧氟沙星耐藥機制的展望

目前Hp對左氧氟沙星耐藥的研究多數(shù)在療效的觀察與耐藥率的檢測上，也有部分學者研究Hp耐左氧氟沙星的機制，證實了gyrA 基因突變與左氧氟沙星耐藥密切相關(guān)。cagA為細胞毒素相關(guān)蛋白(CagA)，是Hp重要的致病因子，可通過增加細胞凋亡、釋放炎性介質(zhì)等破壞胃上皮細胞，與消化性潰瘍、胃癌、慢性萎縮性胃炎密切相關(guān)。目前發(fā)現(xiàn)其與Hp的耐藥有關(guān)，國內(nèi)學者謝國艷[18]認為cagA基因?qū)紫踹虍a(chǎn)生高水平耐藥可能起一定的作用,國外學者Adnan Khan等[19]也發(fā)現(xiàn)cagA可能與甲硝唑和左氧氟沙星耐藥有一定關(guān)系，但具體作用機制沒有研究。由文獻可以看出，cagA與Hp耐藥有密切關(guān)系，可以就cagA基因與左氧氟沙星耐藥的作用機制做進一步研究。

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(收稿日期：2014-07-16)

文章編號：1007-4287(2015)07-1231-03