張淼

術(shù)中低體溫原因及預(yù)防的探討

張淼

本文由作者在手術(shù)室工作的經(jīng)驗積累和自身的查閱學(xué)習(xí), 從手術(shù)過程中患者體質(zhì)、低溫環(huán)境、麻醉和冷稀釋等4方面分析探討了術(shù)中低體溫的嚴(yán)重危害性, 并根據(jù)相應(yīng)條件提出了預(yù)防及治療手術(shù)中低體溫所產(chǎn)生的危害的應(yīng)對方法, 以達到完善手術(shù)治療救死扶傷的目的。

低體溫；麻醉；冷稀釋；凝血功能

身體中心溫度(體核溫度)低于36℃, 稱為低體溫。手術(shù)患者心理緊張、焦慮, 術(shù)中內(nèi)臟或肢體大面積、長時間的暴露, 環(huán)境溫度變化以及麻醉劑的作用, 大量室溫液體的輸注和反復(fù)長時間的術(shù)區(qū)的沖洗等均可導(dǎo)致術(shù)中患者體溫的下降, 術(shù)中低體溫會造成肌體耗氧增加、心率加快、免疫功能受損, 甚至危及生命, 對患者造成的危害十分嚴(yán)重[1]。因此,了解手術(shù)中患者體溫變化, 及時采取有效護理措施, 避免并發(fā)癥的發(fā)生, 在手術(shù)室護理工作中極其重要。

1 患者術(shù)中導(dǎo)致低體溫的因素

1.1 患者自身體質(zhì)原因 由于患者的性別、年齡以及所從事的行業(yè)不同, 患者自身的體質(zhì)也參差各異。相對于青壯年患者, 老人和少兒的體質(zhì)因素會加大導(dǎo)致術(shù)中低體溫的幾率。老人代謝率低, 體溫調(diào)節(jié)更容易受到外界干擾, 體內(nèi)有機成分下降, 水含量減少, 進而使機體熱量儲備降低, 因此術(shù)中容易出現(xiàn)低體溫癥狀。而嬰幼兒體表面積相對較大, 皮膚薄,血管豐富更易散熱。另外術(shù)前患者通常要禁止飲食, 如果患者自身體質(zhì)較弱, 就會對冷刺激敏感性增強, 緊張、恐懼的情緒亦可影響肌體回心血量和微循環(huán), 因為身體散熱加快, 肌體產(chǎn)熱率低于散熱率, 血液耗氧量增大而導(dǎo)致低體溫的發(fā)生。

1.2 術(shù)中的低溫環(huán)境 目前越來越多的公共設(shè)施采用中央空調(diào)系統(tǒng), 醫(yī)院手術(shù)室也不例外。這種中央調(diào)節(jié)系統(tǒng)加速了室內(nèi)空氣的對流, 皮膚具有調(diào)節(jié)體溫的功能, 完整的皮膚具有天然的屏障作用, 手術(shù)室的溫度過低, 患者大多做開腔手術(shù), 皮膚的完整性被破壞, 屏障功能缺失, 從而導(dǎo)致患者體熱過度散失。通常手術(shù)室溫度為22～24℃, 當(dāng)室溫低于21℃時, 患者散熱增加, 再加上揮發(fā)性消毒液的使用帶走大量體表熱量, 術(shù)中大量冰冷生理鹽水的沖洗以及手術(shù)時間過長導(dǎo)致的患者體表皮膚暴露時間過長, 并且使用層流設(shè)備可使對流散熱比例升高到61%, 而蒸發(fā)散熱為91%左右, 都加速了患者體溫的降低。因此體溫下降的幅度與手術(shù)環(huán)境溫度有非常重要的直接關(guān)系。

1.3 麻醉因素 麻醉藥物的使用對人體控制中樞有非常大的影響, 手術(shù)中使用麻醉藥物對維持正常體溫的人體調(diào)節(jié)系統(tǒng)也有抑制作用, 麻醉藥物作用的原理是使受藥部位周圍血管擴張增加散熱, 肌肉松弛類藥物使肌震顫消除而阻礙產(chǎn)熱。而當(dāng)手術(shù)需要全身麻醉時, 全身麻醉藥物可抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞, 患者的體溫呈現(xiàn)下降的趨勢, 肌體在干擾下丘腦的控制下產(chǎn)熱與散熱保持的動態(tài)平衡, 使其對低溫反應(yīng)的臨界點降低。氣管插管后, 低溫干燥的氣體不經(jīng)鼻腔、上呼吸道的加溫加濕作用進入肺內(nèi), 使肌體中心體溫下降1～2℃[2]。

1.4 術(shù)中輸液對患者體溫的影響 在手術(shù)過程中需要對患者輸入大量液體, 液體溫度大多保持為室溫, 低于基礎(chǔ)體溫,從而產(chǎn)生“冷稀釋”的作用。另外, 血庫中大多低溫存血,存血比人的基礎(chǔ)體溫要低很多, 每當(dāng)遇到情況危急, 無法及時為患者將存血恢復(fù)到基礎(chǔ)體溫, 從而使患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)冷等低體溫癥狀。因此, 低體溫也是大量快速輸血的常見并發(fā)癥之一。

2 術(shù)中低體溫的危害

2.1 增加手術(shù)切口的感染率 低體溫有3種方式可引發(fā)切口感染：①低體溫使血管收縮, 引發(fā)體溫調(diào)節(jié)障礙, 致使組織缺氧從而抑制中性粒細(xì)胞的功能；②機體免疫功能亦會受到低體溫的影響；③低體溫加重術(shù)后蛋白的消耗, 使傷口愈合受到抑制。

2.2 影響機體凝血功能 輕度低體溫可使凝血物質(zhì)的惰性增加, 血小板功能降低而阻礙凝血功能, 降低凝血酶的活性, 增大血液粘滯度, 激活了纖溶系統(tǒng), 嚴(yán)重的低體溫導(dǎo)致增加術(shù)中失血量和輸血的需求, 致彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的發(fā)生。

2.3 對肌體各系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響 低體溫可引起低鉀, 低鉀是導(dǎo)致室速、室顫等心律失常的重要原因, 嚴(yán)重可引起心力衰竭。并引起交感神經(jīng)興奮, 心率增快, 心肌收縮力增強,心排血量增加, 血壓升高。輕度的低體溫由于每分鐘通氣量和氧耗量減少, 通氣/血流比(V/Q)比例失調(diào)而導(dǎo)致缺氧加重。當(dāng)中心溫度低于基礎(chǔ)體溫37℃時, 室速和心臟異常的發(fā)生率將增加2倍。低溫可使麻醉藥在體內(nèi)的代謝減慢, 影響全身麻醉患者的蘇醒時間。

3 術(shù)中低體溫的預(yù)防

3.1 心理引導(dǎo) 重視術(shù)前對患者的心理引導(dǎo), 有助于預(yù)防術(shù)中產(chǎn)生低體溫。手術(shù)前訪視做到位, 用微笑和語言緩解患者緊張焦慮的情緒, 消除手術(shù)人員與患者之間的陌生感以提高患者對冷刺激的抵抗能力。

3.2 調(diào)節(jié)室溫, 注意保暖, 減少熱量的散失 適當(dāng)提高室溫, 對患者體溫的保護具有積極的意義。溫度值為22℃既能減少或防止微生物繁殖的同時滿足手術(shù)室工作人員舒適的要求, 又可有效地防止老年人圍手術(shù)期核心體溫過度下降。術(shù)中使用手術(shù)薄膜巾覆蓋手術(shù)切口, 減少皮膚散熱以及對冷的刺激。這是減少患者在手術(shù)中暴露的身體面積的方法；而對于體腔暴露時間長的手術(shù)患者, 術(shù)中應(yīng)使用溫度為38℃的鹽水紗布和敷料擦拭、止血及覆蓋腸管, 及時更換, 始終保持紗布溫度接近38℃；并選擇溫?zé)岬囊后w進行體腔、切口的沖洗[3]。

3.3 手術(shù)中輸液輸血應(yīng)預(yù)防“冷稀釋”作用 對患者輸注的血制品和液體藥物進行加溫預(yù)熱。庫存血盡可能在室溫下放置30 min或用溫水療法升高溫度后再使用, 血液溫度要嚴(yán)格控制在37℃左右, 以免破壞血液成分, 引起溶血反應(yīng)。采用即時加溫法加溫的庫存血輸入后可以防止輸血時及輸血后體溫下降, 從而有效預(yù)防手術(shù)患者術(shù)中低體溫的發(fā)生。

3.4 預(yù)熱加溫, 預(yù)防體腔熱量散失

3.4.1 在手術(shù)過程中, 用已加溫的毛巾被或小棉被為患者保暖, 減少體溫的散失, 堅持無菌操作原則, 采取有效的被服、包布遮蓋, 注意保持切口周圍無菌單的干燥, 這樣會減少散熱和避免低溫液體滲透入皮膚表面后吸收大量的熱量而致血管收縮等不利情況的發(fā)生。

3.4.2 主動預(yù)熱加溫設(shè)備的使用 患者睡在可調(diào)節(jié)溫度的水毯上, 保持體溫的恒定, 使患者術(shù)前術(shù)后體溫平穩(wěn), 手術(shù)始終維持在人體正常體溫水平。另外加壓空氣調(diào)溫毯是采用柔和的充氣毯覆蓋于非手術(shù)區(qū)域, 對體表施加一定溫度的高對流氣體, 提高患者的體表溫度, 減少人體內(nèi)部熱量向溫度較低的周圍環(huán)境轉(zhuǎn)移的工作原理, 將機體與周圍低溫環(huán)境隔離, 達到防止低體溫的作用。

3.5 加強對患者體溫的監(jiān)測是及時預(yù)防低體溫的前提 為了保證手術(shù)成功, 防止手術(shù)后并發(fā)癥, 對體溫的有效監(jiān)測調(diào)節(jié)可早期發(fā)現(xiàn), 早期處理, 是防止低體溫并發(fā)癥的出現(xiàn)的重要步驟。

總之, 術(shù)中低體溫的現(xiàn)象應(yīng)該受到醫(yī)護人員的高度重視,根據(jù)可導(dǎo)致發(fā)生低體溫的不同原因采取不同方法及時準(zhǔn)確應(yīng)對, 減少手術(shù)患者的低體溫及并發(fā)癥, 從而提高了醫(yī)院的醫(yī)療護理質(zhì)量。

[1]李國芹. 外科圍手術(shù)期低體溫及防治. 中國臨床保健雜志,2008,11(3):333-335.

[2]景宇淼. 術(shù)中低體溫成因及預(yù)防措施的研究進展. 中國醫(yī)藥指南,2013,11(34):63-65.

[3]鄒艷云. 手術(shù)患者術(shù)中低體溫原因分析及對策. 中國醫(yī)藥指南,2011,9(22):244-246.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.15.184

2015-04-01]

110000 沈陽市第四人民醫(yī)院手術(shù)室