韓新生 張洪陽 張軍鴿 韓 苗 徐建可 邱 剛 王潤潤 裘麗紅

河南開封市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 開封 475000

橋本腦?。℉ashimoto’s encephalopathy，HE）是一種伴血清抗甲狀腺抗體增高的腦病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，診斷較難，現(xiàn)將我們遇到的2例橋本腦病患者的臨床、實驗室及影像學特點分析如下。

1 臨床資料

1．1 病例1 患者，女，25歲，農(nóng)民。以“發(fā)現(xiàn)精神行為異常1a余，呼之不應(yīng)1h”為代主訴入院。1a前，家屬發(fā)現(xiàn)病人反應(yīng)遲鈍，精神異常，有時亂扔東西，經(jīng)常往外邊跑，不愿回家，生活自理能力差，有時出現(xiàn)幻視，常訴“看到別人身上有蛆蟲”，至當?shù)鼐癫♂t(yī)院診斷為“精神分裂癥”給予“利培酮片、氯氮平片”等藥物治療，癥狀部分好轉(zhuǎn)。1h前家屬發(fā)現(xiàn)其呼之不應(yīng)，伴小便失禁，口唇要咬破痕跡。查頭顱CT 排除腦出血，給予活血化瘀、腦保護治療，后神志逐漸好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)胡言亂語、幻視，為求進一步診治來我院。體格檢查：T 37．0℃，P 116 次／min，R 20 次／min，Bp 147／90 mmHg。甲狀腺Ⅱ度腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率116次／min，律齊，腹軟，肝脾肋下未觸及，無壓痛反跳痛，雙下肢無水腫。神志清，言語緩慢，時間、地點、人物定向力正常，計算力差、遠、近記憶力差，雙瞳孔等大等圓，d＝3．0mm，光反應(yīng)靈敏，眼球各方向運動充分，無眼震，雙側(cè)額紋對稱，右側(cè)鼻唇溝稍淺，伸舌右偏，右側(cè)肢體輕癱試驗陽性，左側(cè)肢體肌力Ⅴ級，四肢肌張力適中，腱反射對稱，雙側(cè)病理征陽性，右側(cè)偏身淺痛覺減退，共濟運動正常，頸軟，雙側(cè)凱爾尼格征陰性，布魯津斯征陰性。實驗室檢查：血常規(guī)示：血紅蛋白103 g／L；尿常規(guī)：尿蛋白＋＋＋，血凝指標正常；生化：肝、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂正常，乙肝五項和丙肝抗體、梅毒螺旋體抗體、人類免疫缺陷病毒抗體均正常；免疫八項：抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA 抗體（dsDNA）、抗nRNP抗體、抗干燥癥抗原A（ss-A）、抗干燥癥抗原B（ss-B）抗體、抗Sm 抗體、抗jo-1抗體、抗硬皮癥scl-70抗體均為陰性；抗中性粒細胞胞漿抗體陰性（-）；抗髓過氧化物酶抗體＜2．0RU／mL；抗蛋白酶3抗體＜2．0RU／mL；抗心磷脂抗體：抗心磷脂抗體IgM陰性（-）；抗心磷脂抗體IgG 陰性（-）；腦脊液檢查：壓力：200mmH2O，呈無色透明，常規(guī)正常；生化：腦脊液腺苷酸脫氨酶0．1U／L；腦脊液總蛋白0．12g／L↓；腦脊液乳酸脫氫酶17U／L；腦脊液葡萄糖4．87mmol／L；腦脊液谷草轉(zhuǎn)氨酶11U／L；腦脊液氯化物124．0 mmol／L；常規(guī)：顏色無色；透明度透明；病毒學檢查全套陰性；入院后腦電圖異常改變，以慢波為主，查頭顱MRA 提示左側(cè)大腦中動脈狹窄，頭顱MRI提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)長T1、長T2信號，DWI等信號?？紤]：（1）腦梗死；（2）癲癇，給予改善循環(huán)，營養(yǎng)腦細胞及對癥支持治療，但患者反應(yīng)仍遲鈍，間斷出現(xiàn)幻覺，肌陣攣發(fā)作，睡眠多。查甲狀腺功能：FT311．45pmol／L↑，F(xiàn)T43．00 pmol／L，TSH 0．01μIU／mL↓；抗甲狀腺過氧化物酶抗體279．90IU／L↑；抗甲狀腺球蛋白抗體407．50IU／L；甲狀腺彩超提示甲狀腺體積增大，回聲增強、增粗，分布欠均勻；結(jié)合患者病史、影像，臨床診斷調(diào)整為：（1）橋本腦病、橋本甲狀腺炎；（2）甲狀腺功能亢進；給予甲巰咪唑片、地巴唑片口服，同時給強的松60mg口服，每周減量5 mg，至5 mg時堅持服用，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，3個月電話隨訪，患者精神異常消失，未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作，反應(yīng)靈敏，生活自理。

1．2 病例2 患者，男，46歲，技術(shù)工人。以“右下肢力弱、記憶力減退12a，間斷惡心、頭暈10a，加重伴雙下肢無力1 a”來診。12a前晨起時出現(xiàn)右下肢力弱，有踩棉花包的感覺，無麻木和疼痛感，無抽搐、頭暈、惡心等，右手持物可。在當?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT 示：右基底節(jié)區(qū)小片狀低密度影，邊緣模糊，給予活血化瘀治療。1月后癥狀緩解，但記憶力差，易忘事，表現(xiàn)為對過去的事情無法回憶完全，遇到熟人總叫不出名字等。10a前，患者活動后出現(xiàn)惡心、頭暈，無嘔吐、視物旋轉(zhuǎn)、視物模糊、視物成雙和肢體力弱，半小時緩解，時有耳鳴，坐車時頭暈加重（以前坐車不頭暈），癥狀間斷出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天可緩解，曾多次住院，診斷為腦梗死，治療后好轉(zhuǎn)。1a前，反應(yīng)遲鈍、記憶力障礙明顯加重，并感雙下肢力弱，長距離行走時更明顯，有陣發(fā)性言語不清，表達緩慢，找詞困難，時有飲水發(fā)嗆、強笑現(xiàn)象，且易激動、出汗多、消瘦、氣短。無高血壓、糖尿病史，查腦電圖正常，頭顱MRI示：雙側(cè)半卵圓中心、雙側(cè)腦室旁、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、腦干區(qū)長T1長T2信號。MRA 未見異常。按照腦梗死治療，效果不明顯，為進一步診治，來我院治療。體格檢查：BP 120／80 mmHg，甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)韌，神清，構(gòu)音不良，遠記憶差，近記憶力正常，計算力正常，注意力集中，咽反射遲鈍，伸舌居中，雙側(cè)肢體深淺感覺正常，四肢肌力Ⅴ級，肌張力適中，雙側(cè)肱二頭肌反射亢進，肱三頭肌反射亢進，雙側(cè)膝反射亢進，踝反射活躍，雙側(cè)Hoffmann征（-），雙側(cè)足趾反射中性，病理反射未引出。四肢共濟運動正常。腦膜刺激征陰性。查FT39．22pmol／L，F(xiàn)T435．92pmol／L，TSH：0．002μIU／mL，抗甲狀腺過氧化酶抗體TPOAb 420IU／mL，抗甲狀腺球蛋白抗體TGAb 98．1IU／mL，查視覺誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位、聽覺誘發(fā)電位等均正常。診斷考慮：（1）橋本腦?。唬?）甲狀腺功能亢進。給予甲巰咪唑片控制甲亢，同時給強的松片80mg口服，逐漸減量，半年時，查甲狀腺功能正常。1a時電話隨訪，患者生活自理，行走有力，仍有忘事現(xiàn)象，但未再加重。

2 討論

一般認為，橋本腦病（HE）是一種急性或亞急性起病，可表現(xiàn)為卒中樣發(fā)作和精神異常等多種臨床癥狀，血中抗甲狀腺抗體增高，對皮質(zhì)類固醇激素治療反應(yīng)良好，病程呈復(fù)發(fā)-緩解或進展性，大多預(yù)后良好［1］。1966年首先由Brain等［2］報道1例，到2007 年全世界僅176例報道［3］。該病的確切發(fā)病機制至今尚不清楚，目前認為與自身免疫相關(guān)，具體機制［4］可能是免疫復(fù)合物沉積于血管壁致血管炎，從而導致腦灌注不足，這種理論同甲狀腺功能亢進合并顱內(nèi)動脈狹窄的機制假說一致。Nolte等［5］已經(jīng)通過尸體解剖證實此類患者血管壁的淋巴細胞浸潤。臨床癥狀上可表現(xiàn)為兩種形式［6］：（1）以多發(fā)性卒中樣發(fā)作為特征的血管炎型；（2）以癡呆、精神癥狀為特征的彌漫性進展型。上述兩種形式均可出現(xiàn)癇性發(fā)作、肌陣攣、震顫及木僵。前者起病較急，而后者起病相對緩慢。血清抗甲狀腺過氧化物酶抗體和抗甲狀腺球蛋白抗體增高是該病的較特異性改變。EEG 無特異性改變，多以廣泛慢波為主。頭顱CT 或MRI可有皮質(zhì)和（或）皮質(zhì)下改變，為非特異性改變。這種改變與腦梗死、白質(zhì)脫髓鞘等改變相似，有時鑒別困難。腦脊液檢查壓力可偏高，蛋白多輕中度增高，寡克隆帶亦多為異常，有學者研究認為［7］，CSF抗α烯醇化酶抗體是HE 重要的標志物，Peschen-Rosin等［8］提出HE 的診斷標準，包括不能解釋的反復(fù)發(fā)作的肌陣攣、癇性發(fā)作、神經(jīng)或精神心理異常，且包括以下5項中的至少3項：（1）異常腦電圖；（2）抗甲狀腺抗體增高；（3）CSF 蛋白增高；（4）對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)良好；（5）不明原因的頭顱MRI異常。治療主要是免疫調(diào)節(jié)治療為主，對腎上腺皮質(zhì)激素反應(yīng)良好。

病例1是青年女性，以精神行為異常、輕度認知障礙伴癲癇發(fā)作為主要臨床表現(xiàn)，同時合并局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀與體征，頭顱磁共振提示有腦梗死表現(xiàn)及腦血管狹窄特征，與以往報道的如腦萎縮、局灶性皮質(zhì)異常、彌漫性皮層下異常及非特異性皮層下腦白質(zhì)異常不同，甲狀腺功能亢進，抗甲狀腺抗體增高，甲狀腺彩超示甲狀腺彌漫性增大，給予激素治療癥狀明顯好轉(zhuǎn)，診斷橋本氏腦病明確，該患者年輕，無高血壓、高血脂等動脈硬化危險因素，其大腦中動脈狹窄考慮與甲狀腺功能異常致血管壁炎性改變有關(guān)。

病例2患者臨床表現(xiàn)為肢體力弱、記憶力減退、惡心、頭暈、幻視、延髓性麻痹等癥狀，無高血壓、糖尿病等腦卒中的高危因素，反復(fù)求醫(yī)均診斷為腦供血不足，抗栓治療效果差，反復(fù)發(fā)作，逐漸加重，磁檢查發(fā)現(xiàn)腦實質(zhì)內(nèi)多發(fā)病灶，但腦血管正常，故無法用大動脈粥樣硬化狹窄所致腦梗死和高血壓引起腦小血管玻璃樣變引起小卒中來解釋。

橋本腦病一直被認為是神經(jīng)系統(tǒng)罕見病，但自身免疫性甲狀腺炎的國人發(fā)病率是6．9／1 000，女性人群的患病率高達1／30～1／10。國內(nèi)外報道女性人群TPOAB 的陽性率為10%左右［9］。文獻報道，自身免疫性甲狀腺炎可以引起肌肉、神經(jīng)肌肉接頭、脊髓和腦的功能障礙從而產(chǎn)生臨床癥狀，但由該病所引起的腦病有可能比我們想象的要多。由于其對糖皮質(zhì)激素治療效果尚可，臨床醫(yī)生要提高對本病的認識，臨床上若遇到原因不明的意識障礙、認知障礙、肌陣攣、癲癇樣發(fā)作以及反復(fù)腦卒中等患者，若甲狀腺自身抗體檢查陽性，要應(yīng)考慮到本病的可能，及時作出鑒別診斷，早期給予糖皮質(zhì)激素治療。

［1］張俊湖，騰順禹．橋本氏腦?。跩］．國際神經(jīng)病學神經(jīng)外學雜志，2007，34（2）156-157．

［2］Brain L，Jellinek EH，Ball K．Hashimoto’s disease and encephalopathy［J］．Lancet，1966，2（7 462）：512-514．

［3］周昭遠，程樺．橋本腦?。ㄎ墨I綜述及一例報道）［J］．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2007，23（6）：562-564．

［4］Passarella B，Negro C，Nozzoli C，et al．Cerebellar Subacute syndrome due to corticosteroid-responsive encephalopathy associated with autoimmune thyroiditis［J］．Clin Ter，2005，156（1／2）：13-17．

［5］Nolte KW，Unbehaun A，SiekerH，et al．Hashimoto encephalopathy：a brainstem vasculitis［J］．Neurology，2000，54（3）：769-770．

［6］張良兵，黃敬．以發(fā)作性雙下肢無力為主要表現(xiàn)的橋本腦病一例［J］．中國神經(jīng)免疫學和神經(jīng)病學雜志，2013，20（1）69-70．

［7］Ochi H，Horiuchi I，Araki N，et al．Proteomic analysis of human brain identifies alpha-enolase as a novel autoantigen in Hashimoto’s encephalopathy［J］．FEBS Lett，2002，528（1／3）：197-202．

［8］Preschen-Rosin R，Schabet M，Dichgans J．Manifestation of Hashimoto’s encephalopathy years before onset of thyroid disease［J］．Eur Neurol，1999，41（2）：79-84．

［9］陸再英，鐘南山．內(nèi)科學［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：727-728．