徐斌，康更潔，孫利

隨著醫(yī)學(xué)學(xué)位教育制度的改革[1]，臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生數(shù)量在不斷增加，但我們?cè)趯?shí)際培養(yǎng)工作中發(fā)現(xiàn)學(xué)生在臨床上解決問(wèn)題的能力普遍較差[2-3]，這在很大程度上制約了人才的培養(yǎng)。

神經(jīng)病學(xué)尤其是腦血管病是建立在神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科之上的專(zhuān)門(mén)學(xué)科，盡管研究生已完成這部分內(nèi)容的理論學(xué)習(xí)，但真正采用正確的臨床思維，將這些片段性的基礎(chǔ)知識(shí)連貫成清晰的線路運(yùn)用到臨床的能力很薄弱。在教學(xué)實(shí)踐中我們采用“以臨床問(wèn)題為中心，典型病例、文獻(xiàn)復(fù)習(xí)、臨床運(yùn)用”三結(jié)合教學(xué)法，收到較好的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院2011-2012級(jí)神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生26名，平均年齡（25.4±2.5）歲。其中2012級(jí)為試驗(yàn)組14名，2011級(jí)為對(duì)照組12名。

1.2 研究方法 試驗(yàn)組以神經(jīng)病學(xué)臨床病例為教學(xué)內(nèi)容，采取“以臨床問(wèn)題為中心，典型病例、文獻(xiàn)復(fù)習(xí)、臨床運(yùn)用”三結(jié)合教學(xué)法；對(duì)照組，采用傳統(tǒng)的授課模式即先理論后實(shí)踐的教學(xué)法。

試驗(yàn)組的教學(xué)培養(yǎng)實(shí)施過(guò)程分為三步。第一步：以導(dǎo)師和（或）專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生擬定的在臨床上遇到的典型病例及存在的問(wèn)題為報(bào)告內(nèi)容；第二步：研究生帶著問(wèn)題廣泛閱讀中英文相關(guān)的教材、專(zhuān)著、文獻(xiàn)（外文文獻(xiàn)不得少于總文獻(xiàn)的一半）。針對(duì)臨床典型病例中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，進(jìn)一步根據(jù)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)闡述相關(guān)概念、病因、發(fā)病機(jī)制、診斷等相關(guān)內(nèi)容，重要的專(zhuān)業(yè)英文概括能力，臨床思維診治過(guò)程，最新進(jìn)展等。第三步：2012級(jí)學(xué)生以幻燈片形式進(jìn)行論壇匯報(bào)，每人20 min。主講人匯報(bào)后，參會(huì)研究生結(jié)合自己的臨床知識(shí)體系充分發(fā)表各自意見(jiàn)，并在出現(xiàn)分歧的關(guān)鍵問(wèn)題上展開(kāi)討論，最終使每個(gè)人形成對(duì)該臨床問(wèn)題的全面、系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)。最后由各位導(dǎo)師進(jìn)行總結(jié)分析，啟發(fā)大家學(xué)以致用。

1.3 評(píng)估方法 分別對(duì)2011級(jí)、2012級(jí)學(xué)生進(jìn)行臨床能力及思維能力的全面考核。包括病史采集、查體熟練程度、病例特點(diǎn)的總結(jié)提煉、診斷與鑒別診斷、治療計(jì)劃、邏輯思維與表達(dá)能力、理論基礎(chǔ)知識(shí)、最新進(jìn)展及英文理解能力等方面。記錄并比較兩組學(xué)生的考核成績(jī)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 18.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用（s）表示，兩組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。

1.5 結(jié)果 試驗(yàn)組（接受“以臨床問(wèn)題為中心，典型病例、文獻(xiàn)復(fù)習(xí)、臨床運(yùn)用”三結(jié)合教學(xué)法的學(xué)生）在病例總結(jié)分析、信息整合、臨床思維及表達(dá)、英文文獻(xiàn)的提煉方面與對(duì)照組學(xué)生比較差異具有顯著性（P＜0.01），診療思路方面兩組比較差異亦有顯著性（P＜0.05）。但在理論知識(shí)的考核方面，兩組比較差異無(wú)顯著性（表1）（P＞0.05）。

3 討論

典型病例教學(xué)法（case-based learning，CBL）[4]是指在教學(xué)過(guò)程中選擇一個(gè)或若干個(gè)典型具體的病例，教師以問(wèn)題為基礎(chǔ)，引導(dǎo)學(xué)生層層深入地展開(kāi)討論分析，從中概括出理論知識(shí)或操作要點(diǎn)，使學(xué)生能深刻理解和把握，并能運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)思考和探尋解決問(wèn)題的對(duì)策和方法。與傳統(tǒng)的課堂教學(xué)不同，其特點(diǎn)注重發(fā)揮學(xué)生的主體作用，注重培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力，培育分析、解決問(wèn)題的能力。

表1 兩組學(xué)生考核成績(jī)比較（s）

表1 兩組學(xué)生考核成績(jī)比較（s）

注：*：P＜0.05，差異具有顯著性

評(píng)價(jià)項(xiàng)目 試驗(yàn)組 對(duì)照組 t值 P值病例總結(jié)分析 85.8 2.56 79.7 3.50 4.94 0.000*信息整合 75.6 2.19 70.4 3.82 4.12 0.000*診療思路 78.2 3.43 75.5 2.71 2.23 0.037*臨床思維及表達(dá) 80.5 4.08 74.8 2.36 4.45 0.000*英文文獻(xiàn)的提煉 81.3 4.70 76.4 4.13 2.88 0.008*基礎(chǔ)理論知識(shí) 85.7 1.83 85.5 2.25 0.82 0.421

臨床思維能力的培養(yǎng)是臨床醫(yī)師最重要的基本功。只有掌握了科學(xué)的思維方法，才能從千變?nèi)f化的臨床癥狀中剝繭抽絲，得出恰當(dāng)?shù)脑\斷和治療。實(shí)施三結(jié)合教學(xué)法，由學(xué)生對(duì)典型病例采集齊全的臨床資料，對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展及演變、主要癥狀特點(diǎn)變化或新癥狀的出現(xiàn)提出問(wèn)題，讓學(xué)生逐步掌握典型病例問(wèn)診要點(diǎn)，建立問(wèn)診的臨床思維。同時(shí)在收集、閱讀相關(guān)資料的過(guò)程中要求準(zhǔn)確把握所讀書(shū)目的核心內(nèi)容，聯(lián)系具有鑒別診斷意義的伴隨癥狀及陰性表現(xiàn)，診治情況、檢查項(xiàng)目及基礎(chǔ)理論知識(shí)，提出對(duì)臨床問(wèn)題的思考和見(jiàn)解，從而培養(yǎng)其發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、思考問(wèn)題的能力。

例如以“發(fā)作性意識(shí)障礙”為例。通過(guò)問(wèn)診，學(xué)生了解到其發(fā)病快，恢復(fù)快，有類(lèi)似發(fā)作史，屬反復(fù)發(fā)作，每次均有意識(shí)喪失；體檢正常。多數(shù)同學(xué)考慮為暈厥，但對(duì)病因分析有不同意見(jiàn)。在鑒別診斷分析時(shí)，不同學(xué)生分別閱讀相關(guān)資料，從各自角度提出觀點(diǎn)，提及了癲癇發(fā)作、腦腫瘤、低血糖發(fā)作等，部分學(xué)生提到腦炎和短暫性腦缺血發(fā)作。特別要指出的是，個(gè)別同學(xué)要求檢查心電圖傾斜試驗(yàn)，以除外迷走神經(jīng)性暈厥。這是非常難得的，因?yàn)槟承┚哂幸欢ㄅR床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師有時(shí)也不能完全考慮到這些疾病。最后經(jīng)查閱實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷為癲癇。通過(guò)討論，使參會(huì)的每位研究生充分認(rèn)識(shí)到臨床癥候?qū)W的多重機(jī)制，掌握科研新動(dòng)態(tài)，了解臨床治療的新方法，并從中吸取了較多的經(jīng)驗(yàn)。

采用三結(jié)合教學(xué)法加以引導(dǎo)和啟發(fā)，有助于培養(yǎng)學(xué)生信息檢索能力，當(dāng)遇到臨床疑難問(wèn)題時(shí)，能夠主動(dòng)、積極、高效地尋找相應(yīng)臨床答案甚至進(jìn)一步研究探索；還能夠促進(jìn)學(xué)生不斷自我更新醫(yī)學(xué)知識(shí)并掌握最新的臨床技能，提高了自學(xué)能力，同時(shí)也提高了疾病的診療水平；在密切追蹤腦血管病專(zhuān)業(yè)國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)發(fā)展的新視點(diǎn)、新方法的同時(shí)掌握腦血管病專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)詞匯，提高了專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)水平，為以后臨床和科研工作打下堅(jiān)實(shí)的英語(yǔ)基礎(chǔ)。

總之，典型病例、文獻(xiàn)復(fù)習(xí)、臨床運(yùn)用的三結(jié)合教學(xué)法是對(duì)固有理論授課教學(xué)模式的突破，為探索如何使研究生提高對(duì)腦血管病應(yīng)對(duì)能力提供借鑒。

1 高玲央, 牛學(xué)勝. 臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位教育存在主要問(wèn)題探析[J]. 中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育, 2010, 10:3-4.

2 祖雅瓊, 馬駿, 李麗劍, 等. 我國(guó)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位碩士研究生課程體系現(xiàn)狀及對(duì)策研究[J]. 中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育, 2011, 10:69-70.

3 周麗琴. 醫(yī)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)體會(huì)[J]. 慢性病學(xué)雜志, 2010, 12:672-673.

4 Tayem YI. The impact of small group casebased learning on traditional pharmacology teaching[J]. Sultan Qaboos Univ Med J, 2013,13:115-200.