徐斌，邢錦，張文靜，康更潔，翟林，吳嬋，孫楠楠，孟焱，崔健，朱倩倩

側(cè)支循環(huán)在缺血性腦血管病病理生理過程中發(fā)揮著重要的作用。經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial doppler，TCD）和經(jīng)顱彩色多普勒超聲（transcranial color-coded doppler，TCCD）是目前應(yīng)用比較廣泛的評價顱內(nèi)動脈血流動力學(xué)的檢測方法，但20%～30%的腦梗死患者因增厚顳骨的阻擋使超聲評估顱內(nèi)動脈受到影響，顯示率和診斷準(zhǔn)確率下降[1]。超聲造影是目前比較熱門的技術(shù)，經(jīng)顱彩色多普勒超聲造影（contrast-enhanced transcranial color-coded doppler，CE-TCCD）或可提高顱內(nèi)動脈病變的顯示率和準(zhǔn)確率[2-4]，但目前此類的研究尚少。本文通過CE-TCCD技術(shù)，觀察顳骨聲窗受限的腦梗死及短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）患者顱內(nèi)血管及側(cè)支循環(huán)主要一級途徑：Willis 環(huán)血流動力學(xué)的變化。

1 資料與方法

1.1 研究對象 連續(xù)入組2012年1月～2014年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）患者，選擇由于聲窗的限制，TCCD檢查未探及顱內(nèi)血流信號的患者。

入選標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為不同程度的腦梗死、TIA，符合“中國急性缺血性腦卒中診治指南2014”中對腦梗死和TIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；年齡大于18歲；經(jīng)臨床醫(yī)師判斷腦梗死或TIA，病因診斷為動脈粥樣硬化；行TCCD檢測未探及顱內(nèi)血流信號；行CE-TCCD檢查后完成磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）檢查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：腦出血、腦部腫瘤、代謝性腦病等。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器 應(yīng)用Siemens公司生產(chǎn)的Sequoia512彩色超聲診斷儀，探頭頻率2 MHz。

1.2.2 超聲造影劑 由意大利Bracco公司生產(chǎn)的磷脂微囊包裹的六氟化硫，商品名為聲諾維（Sonovue）。微泡直徑平均2.5μm，PH4.5～7.5，使用前注入生理鹽水5 ml，振蕩使其充分溶解混勻。

1.2.3 顱內(nèi)動脈的超聲造影檢查 受檢者去枕仰臥，頭部偏向檢查對側(cè)，探頭置于顳窗以清晰顯示一側(cè)大腦結(jié)構(gòu)。造影劑Sonovue溶解混勻后以每次0.2 ml經(jīng)肘正中靜脈滴注，觀察注入Sonovue后顱內(nèi)動脈血流的顯示情況。

1.2.4 CE-TCCD判斷顱內(nèi)動脈狹窄標(biāo)準(zhǔn)[6-7]

動脈狹窄處血流局部變細(xì)，色彩混疊，血流速度增快。判斷標(biāo)準(zhǔn)：大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）血流速度140 cm/s≤Vmax≤220 cm/s為50%～79%狹窄，Vmax≥220 cm／s為≥80%的重度狹窄。

1.2.5 CE-TCCD觀測Willis環(huán)開放的指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn) 后交通動脈開放：頸內(nèi)動脈末端與同側(cè)大腦后動脈間見交通動脈形成。前交通動脈開放：大腦前動脈與對側(cè)大腦前動脈間見交通動脈形成（圖1）。

1.2.6 MRA判斷顱內(nèi)動脈狹窄的指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)[8]血管狹窄程度=[（Dnormal-Dstenosis）／Dnormal）]×100，Dstenosis代表狹窄部分的直徑；Dnormal代表正常部分的直徑。中度狹窄（30%～69%）；重度狹窄（70%～99%）；閉塞（未檢測到血流）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件對所測數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，年齡以表示，兩種方法的診斷一致性比較用Kappa檢驗。準(zhǔn)確性判斷用工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）判斷。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究期間共入組患者70例，其中男51例，女19例，年齡22～84歲，平均年齡（66.4±11.9）歲，其中急性腦梗死患者5例，非急性腦梗死患者65例。合并高血壓31例，糖尿病22例，脂代謝異常34例。

2.2 CE-TCCD及MRA檢查結(jié)果 70例患者中CE-TCCD共檢出41條交通動脈開放（其中37條為后交通動脈，4條為前交通動脈），其中38條與MRA診斷一致，兩者一致性較好（Kappa值為0.696，P＜0.001）（表1）。

表1 超聲造影、MRA對交通支開放檢測率的比較

2.3 準(zhǔn)確性評價 與MRA相比，CE-TCCD檢測Willis環(huán)的靈敏度79.2%，特異度91.9%，受試者ROC下面積為0.855，P＜0.001。

2.4 CE-TCCD檢測顱內(nèi)外動脈不同程度狹窄其側(cè)支循環(huán)開放情況 70例患者中顱內(nèi)外動脈重度狹窄、閉塞患者共23例，其中18例存在側(cè)支循環(huán)開放，其發(fā)生率為78.3%（18/23例），均為慢性腦缺血患者，而側(cè)支循環(huán)未建立的5例患者均發(fā)生了急性腦梗死，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀；中度狹窄患者共23例，其中7例存在側(cè)支循環(huán)開放，其發(fā)生率為30.4%（7/23例）；輕度狹窄患者共24例，均未見側(cè)支循環(huán)建立。

3 討論

大腦主要供血動脈發(fā)生狹窄或阻塞時，側(cè)支循環(huán)是恢復(fù)缺血區(qū)域血流量的一個間接途徑，對腦缺血損傷起保護(hù)作用，良好的側(cè)支循環(huán)可減少梗死灶容積、改善預(yù)后，減低復(fù)發(fā)風(fēng)險[9-12]。國外研究表明，應(yīng)用CE-TCCD監(jiān)測側(cè)支循環(huán)可提高顱內(nèi)動脈病變的顯示率和準(zhǔn)確率，且是一種無創(chuàng)性檢測手段[1，13]。準(zhǔn)確地評估側(cè)支循環(huán)可能是決定缺血性卒中個體化治療的前提條件之一[14]。

圖1 患者M(jìn)RI和CE-TCCD圖像示例

TCCD可通過發(fā)現(xiàn)血流方向改變及重度狹窄的頻譜檢測而間接評價側(cè)支循環(huán)開放情況，但由于盲探無法直接顯示受檢血管，因此檢查結(jié)果受到檢查醫(yī)師的手法及經(jīng)驗的影響；TCCD可直視顱內(nèi)血管，提高了顱內(nèi)動脈的診斷準(zhǔn)確率，但部分患者會受到增厚顳骨的阻擋而使顯示率降低[1]；CE-TCCD是一種血池顯像，通過造影劑微泡在動脈血管內(nèi)的流動過程中增強(qiáng)顯示管腔，從而增加血流現(xiàn)象，彌補(bǔ)了常規(guī)超聲顯影不足的缺陷，是一種簡便易行、適于反復(fù)多次觀察治療效果的檢測手段[1-4]。

在本組由于聲窗的限制，TCCD未探及顱內(nèi)血流信號的70例腦梗死及TIA患者中，經(jīng)CE-TCCD共檢出41條交通動脈開放，與MRA比較，對一級側(cè)支開放檢測率的比較一致性較好。與MRA相比，CE-TCCD對于Willis環(huán)的診斷靈敏度為79.2%，特異度為91.9%，診斷能力中等（ROC曲線下面積0.855），但是還存在著一定的漏診和誤診率。分析漏診的原因，可能與檢測的手法或?qū)︼B內(nèi)血流動力學(xué)的認(rèn)識不足有關(guān)。誤診的原因考慮為在注入造影劑后，常常會出現(xiàn)血流“外溢”而誤認(rèn)為是交通動脈的開放。根據(jù)本研究的經(jīng)驗，建議超聲操作醫(yī)師在行CE-TCCD檢查時應(yīng)細(xì)致掃查并錄像，對有疑問的可以科內(nèi)會診以減少漏診；另外根據(jù)實際情況調(diào)整超聲儀器的血流參數(shù)，同時在注入造影劑后約1 min左右觀察為宜，以降低誤診率。

本研究樣本例數(shù)較少，慢性期患者所占比例較大，因此可能造成研究結(jié)果的偏移。另外，由于目前CE-TCCD技術(shù)僅能檢出腦側(cè)支循環(huán)的一級，而二、三級無法顯示，因此對于腦血流動力學(xué)的評價還需要結(jié)合其他相關(guān)的影像學(xué)檢查。

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【點睛】

經(jīng)顱彩色多普勒超聲造影可以較準(zhǔn)確的判斷顳骨聲窗受限缺血性卒中患者的顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)和動脈狹窄情況。