陳啟東，張蓉，張婧，濮月華，于丹丹，魏娜，溫淼，劉麗萍，王擁軍（陳啟東，張蓉并列第一作者）

動脈夾層又稱動脈剝離，是指動脈內(nèi)膜撕脫導致血液流入血管壁內(nèi)形成壁內(nèi)血腫，當血腫累及內(nèi)膜與中膜之間，可致血管狹窄或閉塞[1]。若血液進入血管外膜下時，可形成夾層動脈瘤，破裂可導致蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）。腦動脈夾層是青年卒中常見的病因，約占45歲以下缺血卒中的20%[2]。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2014年12月～2015年4月首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及神經(jīng)介入科住院的經(jīng)全腦血管造影或高分辨磁共振成像診斷為腦動脈夾層的患者70例。

1.2 收集資料 收集患者年齡、性別等一般資料，卒中的類型，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等卒中相關(guān)危險因素[3]、頸部外傷史、免疫相關(guān)性疾病的病史及影像學資料、相關(guān)生化檢查結(jié)果。

所有入組患者均經(jīng)計算機斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）、數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）或高分辨磁共振完成腦動脈夾層的診斷。部分患者完成腦供血動脈及周圍動脈的評估，包括頸部血管超聲、經(jīng)顱多普勒超聲、腎動脈超聲、下肢動靜脈超聲、主動脈弓超聲。所有患者完善血生化的檢測，部分患者完善免疫學相關(guān)的血液檢查，包括免疫全套、抗中性粒細胞抗體、免疫球蛋白、甲狀腺抗體、補體、類風濕因子、抗鏈球菌O抗體。

1.3 腦動脈夾層的診斷 動脈夾層在高分辨磁共振成像顯示動脈內(nèi)的雙腔征、內(nèi)膜瓣、壓脂相上新月形的動脈壁內(nèi)高信號[4]。CTA或DSA上可見管腔擴大，形態(tài)不規(guī)則，瘤樣擴張。缺血性卒中患者，梗死區(qū)域在病變血管的支配區(qū)內(nèi)，且排除了如動脈粥樣硬化、纖維肌發(fā)育不良、炎癥等其他可能原因，可判定該梗死灶與動脈夾層病變直接相關(guān)[5]。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 11.0進行數(shù)據(jù)處理和分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用（s）表示，組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入70例腦動脈夾層患者，其中男性52例（74%），女性18例（26%）。平均年齡（50.0±12.8）歲。頸總動脈夾層1例，頸內(nèi)動脈20例，平均年齡（47.8±14.0）歲；椎動脈夾層30例，平均年齡（51.8±11.0）歲，椎動脈組與頸動脈組之間年齡無顯著差異（F=1.297，P=0.26）。

基底動脈夾層15例，大腦中動脈M1段及M2段各1例，鎖骨下動脈1例，大腦后動脈1例。非SAH性頭痛19例（27%），頭暈3例（4%），頸痛11例（16%）。缺血性卒中16例（23%），SAH 5例（7%），短暫性腦缺血發(fā)作4例（6%，其中3例經(jīng)檢查后發(fā)現(xiàn)缺血性卒中），無癥狀者19例（27%）。1例同時存在頭痛和頸痛。3例患者同時存在缺血性卒中和頭痛，1例患者同時存在頸痛、短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中。多處夾層者7例（10%）。

椎動脈組、頸動脈組、基底動脈組之間頭痛癥狀差異無顯著性（χ2=4.767，P=0.092）。頸痛癥狀差異無顯著性（χ2=0.206，P=0.902）。三組之間SAH發(fā)生率差異無顯著性（χ2=5.11，P=0.078），三組之間梗死差異有顯著性（χ2=13.967，P=0.001），頸動脈組更容易發(fā)生缺血性卒中。

在頸動脈和椎動脈夾層中，栓塞性卒中8例，低灌注性卒中3例。兩組之間頸動脈組更易發(fā)生栓塞性卒中（χ2=11.973，P=0.003）。

2.2 相關(guān)因素 高血壓病史32例（45.7%），糖尿病病史12例（17.1%），高脂血癥27例（38.6%），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病7例（10%）。高同型半胱氨酸血癥3例（3.4%）。有頸動脈、鎖骨下動脈或主動脈弓粥樣硬化改變者23例（32.9%）。妊娠末期發(fā)病1例，分娩后當日發(fā)病1例。3例患者有頸部外傷史。所有患者均未發(fā)現(xiàn)免疫相關(guān)性疾病，住院期間免疫學相關(guān)檢查未見明顯異常。

2.3 治療方法 本組病例中，給予抗栓治療9例（13%），單純抗凝治療2例（3%），支架輔助彈簧圈填塞17例（24%），單純彈簧圈填塞5例（7%），單純支架治療11例（16%），抗凝結(jié)合支架治療者1例（1%），沒有治療者23例（33%），死亡2例（3%）。其中大腦中動脈M1段夾層動脈瘤的患者表現(xiàn)為SAH，給予支架輔助彈簧圈治療；大腦中動脈M2段動脈瘤的患者表現(xiàn)為腦梗死，給予抗血小板治療；大腦后動脈及鎖骨下動脈夾層動脈瘤的患者沒有臨床癥狀，給予彈簧圈填塞治療。

2.4 影像學表現(xiàn) 不同部位動脈夾層在DSA或高分辨磁共振成像中的表現(xiàn)見圖1，其中圖A、F包括填塞治療前后的對比圖。

3 討論

圖1 不同部位夾層動脈瘤的全腦血管造影或高分辨磁共振成像注：圖A為大腦中動脈M1段夾層動脈瘤術(shù)前及術(shù)后DSA圖像；圖B和圖C為頸動脈夾層高分辨磁共振顯示內(nèi)膜瓣；圖D為頸動脈夾層高分辨磁共振顯示壁內(nèi)血腫；圖E為大腦中動脈M2段夾層動脈瘤高分辨磁共振圖像；圖F1為椎動脈顱內(nèi)段夾層動脈瘤；圖F2為椎動脈顱外段夾層動脈瘤

腦動脈夾層的發(fā)生可能與多種因素相關(guān)。頸部外傷是常見的一種原因。本組病例中，3例患者有明確的頸部外傷史，但該比例相對較低。自發(fā)性腦動脈夾層患者，可能存在一些內(nèi)在因素導致動脈壁比較脆弱容易發(fā)病。如Ehlers-Danlos綜合征4型，或馬方綜合征[6-8]。本組病例未發(fā)現(xiàn)有結(jié)締組織病的病史或診斷。雖然本組病例中有部分患者存在卒中危險因素及動脈粥樣硬化的證據(jù)，但有文獻報道，動脈粥樣硬化似乎并不增加動脈夾層的風險[6]。

腦動脈夾層典型的癥狀為頭痛或頸痛。8%的頸動脈和椎動脈夾層的患者單純基于疼痛就可診斷[3]。本組病例中椎動脈夾層患者頸痛比例為20%（5/25）。本組患者除SAH的患者外，有19例（27%）例患者單純因頭痛就診。本組患者中有11例（15%）頸痛。但頭頸痛在頸動脈、椎動脈及基底動脈組之間差異無顯著性（P分別為0.092，0.902）。頭痛應與偏頭痛和SAH相鑒別[9]。1例患者以右側(cè)劇烈頭痛起病，頭CT提示右側(cè)側(cè)裂池可見局部圓形高密度病灶，疑診SAH。經(jīng)高分辨磁共振檢查提示為右側(cè)大腦中動脈M2段的夾層動脈瘤（圖E）。

文獻報道，77%～96%的患者可出現(xiàn)受累動脈支配區(qū)的功能異常。其中10%～16%的患者癥狀呈短暫性。67%～85%的患者會遺留持久的癥狀或卒中。本組病例中頸動脈、椎動脈、基底動脈之間發(fā)生缺血性卒中的比例差異有顯著性（P=0.001）。頸動脈組更容易發(fā)生缺血性卒中。夾層導致的缺血性卒中，主要是低動力性血流和局部血栓形成的栓塞事件，且栓塞占主要地位[6，10]。本組病例中，在頸動脈及椎動脈夾層病例中，有8例患者為栓塞性卒中，低灌注性為3例。頸動脈組相對于椎動脈組，更容易發(fā)生栓塞性卒中（P=0.003）。

有的文獻報道13%～16%的患者可以合并其他頸部動脈的夾層[7]，甚至高達30%的患者有多發(fā)性血管夾層[11]。本組病例中僅10%的患者有多發(fā)血管夾層，該比例低于上述報道。

文獻報道椎動脈夾層動脈瘤發(fā)病率低于頸動脈夾層動脈瘤，但發(fā)病年齡多發(fā)生在40歲左右，略高于前者[12]。本組頸動脈和椎動脈病例之間年齡差異無顯著性（P=0.26），且椎動脈組較頸動脈組發(fā)病年齡稍高，與文獻報道不符，可能與醫(yī)院內(nèi)病例偏倚有關(guān)。本組病例中有4例SAH，均為顱內(nèi)段夾層。1例發(fā)生小腦卒中者為顱外段夾層。因顱內(nèi)段椎動脈外彈力層缺乏，中膜彈力纖維少，故較顱內(nèi)段椎動脈夾層動脈瘤更容易破裂，從而更易發(fā)生SAH，顱外段更易發(fā)生延髓或小腦卒中[13]。

腦動脈夾層的治療主要是降低卒中發(fā)生和繼發(fā)性損傷[11]，共4種方法。第1種是應用肝素或華法林抗凝，華法林3～6個月，保持國際標準化比值在2～3。第2種是抗栓治療，最常用的是阿司匹林。第3種是靜脈或血管內(nèi)溶栓治療。第4種是血管成形治療和支架置入或者外科手術(shù)。目前缺乏隨機對照試驗來比較這些治療方法的優(yōu)劣[14]。尚無證據(jù)支持抗凝還是抗血小板更有優(yōu)勢[15-16]。亦無證據(jù)表明抗凝或抗血小板治療可以預防復發(fā)[17]。一般認為如果出現(xiàn)SAH，建議盡早手術(shù)[18]。癥狀性動脈瘤樣擴張與慢性動脈夾層的血流重建也需要手術(shù)治療[19]。本組病例中，頸動脈夾層常用藥物或支架治療。椎動脈及基底動脈夾層患者則常用支架輔助彈簧圈治療（表1）。

總之，在本組病例中，動脈夾層可位于前后循環(huán)，波及顱內(nèi)和顱外段，其中顱外段受累占主要部分，椎動脈夾層者較頸動脈夾層為多。發(fā)病年齡范圍較寬，椎動脈夾層患者的年齡甚至較頸動脈夾層者高?；颊吲R床癥狀表現(xiàn)形式不同，輕癥者可無癥狀，或單純頭頸痛，重癥者可表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作、缺血性卒中或SAH，正確診斷和相應的治療十分重要。治療上血管內(nèi)介入治療占主要部分。了解腦動脈夾層的臨床特點可有助于對該病的診斷。

表1 不同部位夾層動脈瘤發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血和缺血性梗死的病例數(shù)及治療方法

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【點睛】

腦動脈夾層的患者臨床癥狀表現(xiàn)形式不同，正確診斷和相應的治療十分重要。