唐建華 袁晟光 施連東 李 琴

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，桂林市 541001，E-mail:tjh6088@126．com)

超聲引導(dǎo)經(jīng)皮膽囊穿刺引流術(shù)(percutaneous gallbladder catheterized drainage，PGCD)是治療膽道炎癥及膽道梗阻的有效方法之一，一般采用二步法PGCD［1］，其操作復(fù)雜。我們對94例膽道炎癥及膽道梗阻患者采用一步法行PGCD，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2010年1月至2014年12月在本院住院的膽道炎癥或膽道梗阻患者共94例，其中男性59例，女性35例;年齡27～87歲。膽道炎56例中，急性膽囊炎29例，壞疽性膽囊炎伴膽囊穿孔5例，化膿性膽管炎17例，重癥胰腺炎并膽道炎癥5例;梗阻性黃疸38例中，膽總管下段及周圍腫瘤并梗阻性黃疸25例，膽總管結(jié)石并梗阻性黃疸5例(其中1例妊娠33周)，內(nèi)鏡取石術(shù)后膽道感染及膽汁漏6例，胃癌術(shù)后膽汁漏2例。膽道炎癥患者有發(fā)熱、腹痛、上腹部壓痛表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例顯著升高。梗阻性黃疸患者有腹脹、納差、黃疸表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查膽紅素顯著增高。94例患者術(shù)前均接受超聲檢查，均有膽囊增大(＞8 cm×3 cm)。

1．2 PGCD操作方法 用超聲檢查觀察，選擇途徑最短、進(jìn)針路徑清晰、靠近腹壁的膽囊底部為穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)按常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉，用16 G、12 cm長的BD套管針，為便于引流在頭端2 cm內(nèi)開1～2個(gè)側(cè)孔。在超聲引導(dǎo)下徒手穿刺法穿刺，先將穿刺針穿過腹壁，超聲顯示針尖抵達(dá)膽囊底部膽囊壁處，再快速穿過膽囊壁，穿刺針進(jìn)入膽囊2～3 cm，然后沿膽囊長軸將套管深送并退針，用注射器抽吸膽汁與膿液，并用生理鹽水或甲硝唑溶液反復(fù)沖洗，沖洗時(shí)用超聲觀察可確定導(dǎo)管在膽囊內(nèi)的位置，沖洗后將已消毒的10 cm長橡皮管套入導(dǎo)管體外接頭，橡膠管下端用縫線固定于皮膚上，前端外接引流袋引流。對于膽囊穿孔以及術(shù)后并發(fā)膽漏的患者先行膽囊穿刺引流，再行漏于膈下及腹腔穿刺引流。術(shù)后臥床3 d，3 d后需減少活動(dòng)，防止導(dǎo)管脫落。

1．3 穿刺成功的標(biāo)準(zhǔn) 膽囊穿刺置管后能夠引流出膽汁與膿液。膽道炎癥患者發(fā)熱、腹痛、腹脹在3 d內(nèi)明顯減輕，體溫、血常規(guī)1周內(nèi)恢復(fù)正常;梗阻性黃疸患者膽紅素1周內(nèi)下降＞25%。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 9．0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料的各項(xiàng)指標(biāo)均以)表示，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

膽道炎癥患者引流1～3 d后，膽囊內(nèi)黏稠性膽汁或膿汁變稀薄，引流量逐步減少，引流量150～800 ml，腹部體征及全身癥狀迅速好轉(zhuǎn)，體溫下降至正常，3～6 d白細(xì)胞降至正常。梗阻性黃疸患者引流2～3 d后，膽汁從醬色或黑綠色轉(zhuǎn)成金黃色，引流量250～1 500 ml，平均420 ml，膽紅素逐漸下降。

94例患者均一次穿刺成功。2～11 d意外脫管6例，余88例置管固定良好，均無出血、膽漏并發(fā)癥發(fā)生。好轉(zhuǎn)出院53例，好轉(zhuǎn)后手術(shù)治療26例，內(nèi)鏡術(shù)后膽漏6例好轉(zhuǎn)后手術(shù)治療，胃癌術(shù)后膽汁漏2例好轉(zhuǎn)出院，自動(dòng)出院2例，死亡5例。死亡原因:感染性休克2例，腦血管意外1例，膽汁性肝硬化、肝腎衰竭1例，心源性猝死1例。

38例梗阻性黃疸者置管后1周生化指標(biāo)情況:38例患者術(shù)前TBIL、DBIL、IBIL均明顯增高，置管1周后，TBIL、DBIL、IBIL 均顯著下降(P ＜0．05)，見表1。

表1 38例梗阻性黃疸者PTGD術(shù)前、術(shù)后1周實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較(x±s)

56例膽道炎者體溫下降至正常的時(shí)間平均4．5 d，患者術(shù)前 WBC、TBIL、DBIL、IBIL均增高，置管 1周后WBC、TBIL、DBIL、IBIL 均顯著下降(P ＜0．05)，見表2。

表2 56例膽道炎患者PTGD術(shù)前、術(shù)后1周實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較(x±s)

3 討論

對于急性膽囊炎、梗阻性黃疸、化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎的治療，膽道引流是最有效的治療方法之一，可迅速緩解感染與中毒癥狀，迅速止痛，降膽道壓力使膽紅素下降，改善肝腎功能。本研究中，56例膽道炎癥患者穿刺置管后，腹痛、高熱等癥狀迅速得以緩解，白細(xì)胞1周內(nèi)下降至正常水平。黃疸患者穿刺置管后，膽紅素1周內(nèi)也有明顯下降，一定程度上達(dá)到了減黃的目的。在這些患者中大部分有膽囊增大，使穿刺目標(biāo)變大，容易穿刺引流。PGCD較外科手術(shù)及內(nèi)窺鏡逆行造影術(shù)具有操作方便、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，因此非常適合在危、急、重且不宜手術(shù)的患者中應(yīng)用，已成為臨床公認(rèn)的首選方法［1］。

經(jīng)皮膽囊穿刺引流術(shù)(percutaneous cholecystostomy，PC)是超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝經(jīng)膽囊床二步法置管引流，其操作步驟為:選擇右側(cè)腋前線7、8、9肋間為穿刺點(diǎn)，尖刀開皮，在超聲引導(dǎo)下用18GPTC針經(jīng)過腹壁、肝臟、經(jīng)膽囊床進(jìn)入膽囊中心，拔出針芯，抽吸可見膽汁流出確認(rèn)針尖到達(dá)膽囊內(nèi)后置入導(dǎo)絲。用擴(kuò)張管沿著導(dǎo)絲擴(kuò)張針道，拔出擴(kuò)張管，經(jīng)導(dǎo)絲置入引流管，導(dǎo)管進(jìn)入膽囊內(nèi)不小于5 cm。最后將導(dǎo)管縫于皮膚，接引流袋。

一步法也稱套管法，其操作步驟為:超聲引導(dǎo)下將套管針刺入膽管，見膽汁后向前推套管，放到合適位置后將穿刺針拔出，最后將引領(lǐng)導(dǎo)管外露端縫合固定于皮膚。與二步法相比，減少了尖刀開皮、置入導(dǎo)絲擴(kuò)張管擴(kuò)張針道、置入引流導(dǎo)管的步驟，做到穿刺置管一步到位，操作簡單易于掌握。PC穿刺路徑有經(jīng)肝路與經(jīng)腹路徑。經(jīng)肝路徑原則上選擇經(jīng)肝臟膽囊床進(jìn)入膽囊。然而，解剖學(xué)上的膽囊床難以判別，一般選擇右側(cè)季肋部掃查，膽囊體的中心或近頸側(cè)的體部作為穿刺部位，穿刺深度7～10 cm。經(jīng)腹路徑則直接經(jīng)腹壁膽囊底部進(jìn)入膽囊，穿刺深度2～4 cm。二步法均采用經(jīng)肝途徑，此途徑主要是防止膽漏發(fā)生。二步法在置入導(dǎo)絲拔針以及擴(kuò)張管拔出時(shí)，由于膽囊壁上的穿刺口大于導(dǎo)絲，膽汁可能漏出;以及操作的失敗導(dǎo)致置管不成功均可導(dǎo)致膽汁漏出，因此需要肝組織封閉針道。一步法可采用經(jīng)腹路徑，因?yàn)樘坠茚樀奶坠芸趶脚c膽囊穿刺孔口徑一致，穿刺后拔出穿刺針，套管留置膽囊內(nèi)，針道閉合性好，經(jīng)抽吸引流后膽囊縮小，膽囊壁收縮增厚，能更好地封閉針道。與二步法相比，一步法的優(yōu)點(diǎn)有穿刺點(diǎn)易選擇、穿刺路徑短、操作步驟少，穿刺置管成功率高，但因顧及膽漏的發(fā)生一般很少采用［2］。文獻(xiàn)報(bào)告［3－4］中一步法經(jīng)腹膽囊穿刺引流未有膽漏的發(fā)生，與本研究結(jié)果一致。因此，可以認(rèn)為一步法PGCD是安全的方法。PGCD的另一并發(fā)癥是膽道內(nèi)出血，約10%［5］，膽囊底部血運(yùn)較肝臟及膽囊床血運(yùn)少，經(jīng)膽囊底部穿刺出血風(fēng)險(xiǎn)明顯減少。

防止并發(fā)癥的關(guān)鍵是:(1)提高一次穿刺的成功率。在穿刺時(shí)我們采用徒手穿刺，其優(yōu)點(diǎn)是可以最短的距離任意有效方位穿刺靶點(diǎn)［1］，穿刺路線可根據(jù)穿刺時(shí)情況及時(shí)改變，增大的膽囊靠近腹壁穿刺深度2～4 cm。途徑短、目標(biāo)大者適用徒手穿刺，必要時(shí)可使用高頻線陣探頭觀察，使進(jìn)針線路更清晰，提高了穿刺的準(zhǔn)確性與成功率，本組一次穿刺成功率達(dá)到100%。(2)減少膽囊壁的創(chuàng)口:膽道引流一般采用7～8Fr引流導(dǎo)管［5］，7Fr導(dǎo)管外徑約2．3 mm，16 G套管針外徑為1．7 mm，相當(dāng)于5Fr引流導(dǎo)管外徑，內(nèi)徑1．4 mm相當(dāng)于7Fr導(dǎo)管內(nèi)徑，可以達(dá)到充分引流的效果。套管針外徑小，膽囊創(chuàng)口易于封閉。在急性膽囊炎經(jīng)引流治療1周內(nèi)病情可以得到控制，使用8Fr引流導(dǎo)管需要置管3周以上才能拔管，而使用16 G套管針，一般7～10 d拔管，縮短了治療時(shí)間。(3)防止導(dǎo)管脫落。由膽囊底部穿刺，套管沿膽囊長軸易于深送，增大的膽囊長軸有8～10 cm深度，引流縮小的膽囊仍有5～7 cm的深度，因此套管能在膽囊內(nèi)保持較長的距離，不易脫落出膽囊。套管針體表固定，我們采用橡膠管套入套管針接頭至體表，用縫線將橡皮管固定于皮膚上，能夠很好地固定套管。但由于不是專用套件，橡皮管內(nèi)徑小于接頭外徑，套入時(shí)不方便，如設(shè)計(jì)出專用的套管針固定引流套件，將更方便操作。我們觀察脫管的原因最重要的是體位(臥立位)的改變影響，由臥立位改變，肝膽位置隨重力改變移動(dòng)較大，牽拉導(dǎo)管脫出。因此術(shù)后3 d臥床，3 d后要減少活動(dòng)，有利于防止導(dǎo)管脫落。

我們對5例壞疽性膽囊炎、8例內(nèi)鏡手術(shù)與外科手術(shù)并發(fā)癥所手術(shù)引起的膽道感染和膽漏的患者行，PGCD和膈下腹腔穿刺引流取得良好療效。因此，如果發(fā)生PGCD脫管導(dǎo)致膽汁漏，可以將PGCD+腹腔穿刺作為補(bǔ)救措施。

PC主要用于不能手術(shù)的急、危、重患者，可能是由于膽汁漏、出血等并發(fā)癥、二步法不易掌握等因素，現(xiàn)也有將PC作為腹腔鏡手術(shù)前準(zhǔn)備，并認(rèn)為PC聯(lián)合腹腔鏡治療老年性結(jié)石伴急性膽囊炎較腹腔鏡膽囊切除術(shù)更具優(yōu)勢［6－7］。一步法經(jīng)皮膽囊穿刺引流降低了PC的技術(shù)難度，具有操作簡便、易掌握、穿刺途徑短、成功率高、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、療效好、患者痛苦少的優(yōu)點(diǎn)。

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