劉 莉 鐘源波

(廣東省深圳市人民醫(yī)院麻醉科，深圳市 518020，E-mail:1957074842@qq．com)

重癥胸外傷(severe thoracic trauma，STT)是臨床常見的胸部創(chuàng)傷性疾病，以涉及心臟、大血管損傷、連枷胸及急性呼吸窘迫綜合征最為嚴重，是胸外傷致死的重要原因［1］。由于大范圍的胸廓及胸內(nèi)臟器嚴重受損，患者常出現(xiàn)劇烈胸痛、呼吸困難等臨床表現(xiàn)，如不及時救治，將很快危及患者生命。本課題組2010年6月至2013年6月，對90例重癥胸外傷患者采用不同的靜脈自控鎮(zhèn)痛方法進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，對比兩種鎮(zhèn)痛方法的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇我院診治的STT患者90例，其中男60例，女30例，年齡(36．0±3．6)歲。致傷原因:車禍傷47例，高空墜落傷18例，毆打致傷17例，工程塌方傷6例，其他傷2例。合并傷情況:合并脊柱四肢及盆骨骨折45例，合并腹部臟器損傷31例，合并顱腦損傷15例，其他6例。入院時休克50例。90例患者入院時創(chuàng)傷嚴重程度評分［2］(injury severity score，ISS)均≥25分，ISS評分為(37．0±5．1)分。均符合 STT的診斷標準［2-3］:(1)多根肋骨骨折導致連枷胸;(2)心臟、大血管損傷;(3)嚴重肺臟挫傷;(4)氣管支氣管斷裂傷;(5)張力性氣胸、廣泛皮下氣腫;(6)中等量以上血氣胸。排除標準:合并嚴重呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)基礎疾病者;入院30 min內(nèi)死亡者。按隨機數(shù)字表法將90例患者分為觀察組與對照組，每組45例。觀察組男30例，女15 例，年齡(35．3 ±5．4)歲;對照組男29 例，女 16例，年齡(37．6±3．2)歲。兩組性別、年齡、致傷原因及合并傷等情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，具有可比性。患者均簽署知情同意書。

1．2 治療方法 兩組患者入院后均按VIPCO(通氣、輸液、搏動、控制出血、手術(shù))的程序進行救治，具體為:開放氣道、心肺復蘇、循環(huán)維持、氧療、補液抗休克等。在給患者進行維護循環(huán)及呼吸重建的同時送急診手術(shù)室進行急診開胸探查，對合并顱腦損傷或其他部位嚴重骨折及腹部臟器損傷的患者，均由相應的?？漆t(yī)生在急診手術(shù)室完成相關(guān)損傷的救治。

1．3 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 兩組患者均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛方法。觀察組鎮(zhèn)痛液配置:芬太尼0．5 mg、格拉司瓊6 mg、氯胺酮50 mg，加入自控鎮(zhèn)痛泵藥盒后用生理鹽水稀釋至100 ml。對照組鎮(zhèn)痛液配置:芬太尼0．5 mg、格拉司瓊6 mg和右美托咪定400 mg，用生理鹽水稀釋至100 ml。自控鎮(zhèn)痛的輸注速度為2 ml/h，單次摁壓劑量為2 ml。如患者按壓5次以上疼痛仍無法緩解則靜脈推注氟比洛芬酯50 mg或曲馬多50 mg。

1．4 觀察指標 觀察兩組患者鎮(zhèn)痛1 h、6 h、12 h及24 h靜息視覺模擬(visual analogue scale，VAS)評分［4］、Ramsay鎮(zhèn)靜(Ramsay sedation scale，RSS)評分［5］及惡心嘔吐等不良反應發(fā)生情況。Ramsay評分標準:焦慮、煩躁不安評1分;患者配合，有定向力、安靜評2分;患者對指令有反應評3分;患者嗜睡，對輕微碰觸或大聲刺激反應靈敏評4分;嗜睡，對輕微碰觸或大聲刺激反應遲鈍評5分;嗜睡，無任何反應評6分。

1．5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 17．0統(tǒng)計學軟件分析所得數(shù)據(jù)，計量資料以(x±s)表示，重復測量資料比較采用重復測量資料的方差分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組不同時間VAS、RSS比較 兩組術(shù)后24 h內(nèi)均無死亡者。觀察組患者VAS低于對照組(F組間=6．250，P=0．008);隨著時間延長 VAS 逐漸下降(F時間=4．722，P=0．026);不同鎮(zhèn)痛方法與時間存在交互作用(F交互=8．345，P ＜0．001)。見表1。觀察組與對照組的RSS 比較，差異無統(tǒng)計學意義(F組間=2．014，P=0．075);兩組 RSS 隨時間的變化不明顯(F時間=2．310，P=0．116);不同麻醉方法與時間無交互作用(F交互=1．384，P=0．327)。見表2。

表1 兩組患者VAS比較(x± s，分)

表2 兩組患者RSS比較(x±s，分)

2．2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生惡心2例，眩暈3例，并發(fā)癥發(fā)生率為12．5%(5/40);對照組發(fā)生惡心8例，嘔吐2例，眩暈4例，寒戰(zhàn)5例，并發(fā)癥發(fā)生率為37．5%(15/40)，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=11．136，P ＜0．001)。

3 討論

為了緩解STT患者術(shù)后疼痛，傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法常選擇口服或肌注鎮(zhèn)痛藥物、行肋間神經(jīng)封閉等，但鎮(zhèn)痛效果往往不夠理想，并發(fā)癥發(fā)生率較高。本研究選擇阿片受體、N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體及α2受體激動劑作為靜脈自控鎮(zhèn)痛藥物，觀察兩種鎮(zhèn)痛方案的鎮(zhèn)痛效果及安全性，為STT患者術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的選擇提供參考。

氯胺酮是一種具有鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥，能選擇性地抑制丘腦內(nèi)側(cè)核，阻滯脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)束的上行傳導，興奮邊緣系統(tǒng)。臨床上作為輔助鎮(zhèn)痛藥物在術(shù)后多種鎮(zhèn)痛模式中發(fā)揮重要作用。氯胺酮主要通過與NMDA受體結(jié)合而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，與阿片類受體激動劑具有協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，并能降低阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量［4］。本文結(jié)果顯示，觀察組VAS不良反應發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0．05);兩組 RSS比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，說明加入氯胺酮后明顯降低STT患者術(shù)后VAS，且不增加此類患者惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率，本研究結(jié)果與翁迪貴等［5］的研究結(jié)果類似。有研究報告，氯胺酮能明顯減輕患者精神方面副作用［6］，但本研究中觀察有3例STT患者發(fā)生眩暈，推測可能與患者對氯胺酮的敏感性增高有關(guān)。

右美托咪定作為一種高選擇性的腎上腺α2受體激動劑，能降低交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，表現(xiàn)為血壓降低、心率減慢等，還具有鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用，但具有劑量依賴性的特點［7］。右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用機制復雜，推測與激動脊髓的腎上腺α2受體及拮抗P物質(zhì)的釋放有關(guān)，也可能與外周神經(jīng)的直接阻滯作用有關(guān)，對C纖維與Aa纖維產(chǎn)生可逆性的劑量依賴型抑制［8］。Massad等［9］報告右美托咪定能顯著減少腹腔鏡術(shù)后患者惡心嘔吐的發(fā)生率，可能是其直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及α2受體而發(fā)揮作用。

綜上所述，芬太尼、格拉司瓊聯(lián)合氯胺酮用于STT患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，且不增加患者惡心嘔吐、眩暈、呼吸抑制等副作用的發(fā)生率。

［1］ 鐘源波，王 進，劉 莉，等．快速維護循環(huán)與重建呼吸在重癥胸外傷患者救治中的效果［J］．廣東醫(yī)學，2014，35(11):1 696-1 699．

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