羅裕鋒 瞿 嶸 梁小仲

(廣東省惠州市中心人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，惠州市 516001，E-mail:xnlyluo@163．com)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是臨床上常見的急腹癥，依病情輕重分成輕癥、重癥兩種，其中重癥急性胰腺炎(SAP)約占10% ～20%，感染已成為大部分SAP患者主要死亡原因［1－2］。SAP?？蓪?dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)及多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，判斷其是否并發(fā)感染及其嚴(yán)重程度存在困難。如何及時(shí)、準(zhǔn)確地判斷SAP合并感染并盡早使用抗菌藥物是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。近年有研究認(rèn)為降鈣素原(procalcitonin，PCT)是判斷細(xì)菌感染的重要標(biāo)記物，可作為指導(dǎo)重癥肺炎、膿毒癥等感染性疾病應(yīng)用抗菌藥物的參考指標(biāo)［3－4］。本研究旨在探討血清PCT動(dòng)態(tài)監(jiān)測在SAP患者抗感染治療中的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本研究獲得廣東省惠州市中心人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其法定監(jiān)護(hù)人充分知情并簽訂知情同意書。選擇2013年5月至2014年4月我院ICU收治的SAP患者75例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組關(guān)于SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。其中，男性56例，女性19例，年齡23～62(41．3±18．2)歲;按隨機(jī)數(shù)字表法將75例SAP患者分為試驗(yàn)組38例和對(duì)照組37例，兩組患者年齡、性別、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHEⅡ評(píng)分)、急性胰腺炎嚴(yán)重程度(Ranson)評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度的序貫器官衰竭評(píng)估(SOFA)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。見表1。

1．2 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療:禁食、胃腸減壓、抑制胰液分泌、補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛以及營養(yǎng)、支持等。試驗(yàn)組每天監(jiān)測患者血清PCT濃度(雙抗夾心免疫化學(xué)發(fā)光法測定)，早期不給予預(yù)防性抗生素治療，在患者出現(xiàn)感染癥狀體征且 PCT 值 ＞0．5 μg/L［6］時(shí)開始給予抗感染治療，癥狀體征改善且PCT值＜0．5 μg/L超過3 d或PCT值下降90%基礎(chǔ)值并持續(xù)3 d則停止抗菌治療。對(duì)照組患者根據(jù)臨床感染的癥狀體征、輔助檢查等由醫(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用抗菌藥物，至感染的臨床癥狀體征消失3 d后停用。

1．3 觀察指標(biāo) 觀察兩組抗菌藥物使用時(shí)間、抗菌藥物累計(jì)消耗量(cDDDs)、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、住院費(fèi)用、病死率。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 15．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組一般資料 兩組患者年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分，Ranson評(píng)分、SOFA評(píng)分及所使用抗生素類別分布比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，見表1。

表1 兩組SAP患者基本資料

2．2 兩組各觀察指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組抗菌藥物使用時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P＜0．05)，cDDDs、住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組(P＜0．05)，見表2。實(shí)驗(yàn)組死亡7例(18．4%)，對(duì)照組死亡8 例(21．6%)，兩組病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0．120，P=0．729)。

表2 兩組患者各觀察指標(biāo)比較(x±s)

3 討論

重癥急性胰腺炎常表現(xiàn)為SIRS、膿毒血癥，合并感染時(shí)臨床表現(xiàn)與常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，常延誤感染診斷及治療，易進(jìn)展至 MODS［7－8］。在治療急性胰腺炎患者時(shí)常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物大多臨床醫(yī)生仍持反對(duì)觀點(diǎn)。研究認(rèn)為診斷急性胰腺炎合并感染由于缺乏證據(jù)支持，而且抗感染治療存在潛在副作用，所以抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)該局限在那些有感染臨床診斷的患者［9－10］。目前，細(xì)針抽吸活檢(FNA)仍是確診胰腺感染的金標(biāo)準(zhǔn)［11］。但活檢術(shù)對(duì)技術(shù)設(shè)備和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)要求高，并且風(fēng)險(xiǎn)大、成功率低、易發(fā)生并發(fā)癥，臨床應(yīng)用有很大的局限性。目前臨床檢測的許多炎癥指標(biāo)在鑒別胰腺感染和SIRS中的價(jià)值很?。?2］。隨著全球耐藥菌逐漸增多，如何合理使用抗生素是我們面臨的艱難選擇，我們迫切需要一個(gè)有效的炎癥指標(biāo)及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷SAP合并感染，從而指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，控制抗菌藥物累計(jì)消耗量，有效控制感染，減少抗菌藥物的濫用。

有研究表明，PCT作為細(xì)菌感染的標(biāo)志物，在嚴(yán)重感染(如膿毒癥或敗血癥)時(shí)其水平迅速升高，并與SIRS嚴(yán)重度呈正相關(guān)，與感染的嚴(yán)重程度一致，應(yīng)用抗生素控制感染或采用手術(shù)清除感染灶治療有效后，PCT水平迅速下降［13］。因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測PCT水平可以評(píng)估有否細(xì)菌感染及感染的嚴(yán)重度，據(jù)此決定是否需要應(yīng)用抗生素治療。在SAP患者中，胰腺和胰腺外感染是導(dǎo)致患者死亡的第二個(gè)因素，監(jiān)測PCT水平能預(yù)測胰腺感染、壞死［14－17］。但目前有關(guān)在急性胰腺炎患者中，監(jiān)測PCT水平指導(dǎo)應(yīng)用抗菌藥物的研究報(bào)告較少，如何使用最少量抗菌藥物而達(dá)到有效控制感染是臨床工作者追求的目標(biāo)。本研究動(dòng)態(tài)監(jiān)測PCT水平變化，以指導(dǎo)SAP患者抗感染治療，當(dāng)患者出現(xiàn)感染癥狀體征，并且PCT值＞0．5 μg/L時(shí)開始給予抗感染治療，癥狀體征改善且PCT值＜0．5 μg/L超過3 d或PCT值下降90%基礎(chǔ)值并持續(xù)3 d時(shí)，則停止抗菌治療。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組抗菌藥物使用時(shí)間、cDDDs、住院治療時(shí)間、住院費(fèi)用均短于(少于)對(duì)照組(P＜0．05)，表明根據(jù)患者PCT水平，指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用可明顯減少抗菌藥物使用時(shí)間及抗菌藥物累計(jì)消耗量，更有針對(duì)性的分配有限醫(yī)療資源，且沒有明顯不良后果，但由數(shù)據(jù)分析來看，并不能改善患者預(yù)后。

總之，動(dòng)態(tài)監(jiān)測SAP患者血PCT水平變化來指導(dǎo)臨床抗菌藥物的應(yīng)用，可顯著減少抗菌藥物使用時(shí)間及使用量、減少住院時(shí)間并降低住院費(fèi)用。

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