李 婧 周 琦 馬 麗 胡良坤 韓紅彥

(武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院心血管內(nèi)科，武漢市 430064，E-mail:zhongguokeji001@163．com)

隨著生活方式的變化及生活壓力的不斷增加，心血管疾病的發(fā)病率不斷上升，同時高血壓合并心房顫動(簡稱房顫)患者也日益增加，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并增加患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)［1］。房顫是常見的心律失常之一，60～80歲人群房顫患病率為 1．3% ～15%［2-3］。高血壓是老年人房顫的主要病因之一，有研究［4-5］發(fā)現(xiàn)，房顫的發(fā)生與心房重構(gòu)及炎癥反應(yīng)有關(guān)聯(lián)，而心房重構(gòu)與腎素-血管緊張素醛固酮系統(tǒng)及炎癥反應(yīng)有關(guān)聯(lián)。本研究觀察替米沙坦治療高血壓伴陣發(fā)性房顫的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取我院2010年1月至2013年12月收治的高血壓伴陣發(fā)性房顫患者120例。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)均符合陣發(fā)性房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］:房顫反復(fù)發(fā)作，一般持續(xù)時間＜48 h，最長7 d內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者;(2)陣發(fā)性房顫半年內(nèi)發(fā)作至少2次，經(jīng)12導(dǎo)聯(lián)心電圖或24 h動態(tài)心電圖證實診斷;(3)心功能分級(NYHA)≤2級，左室射血分?jǐn)?shù)＞40%;(4)左心房內(nèi)徑＜50 mm;(5)符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］:在未使用降壓藥物的情況下，收縮壓(SBP)≥140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg;若患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90 mmHg，也診斷為高血壓。排除標(biāo)準(zhǔn):甲亢、冠狀動脈硬化、糖代謝紊亂、惡性腫瘤、心瓣膜性疾病、持續(xù)性和永久性房顫、合并其他心臟疾病等。將患者按就診順序隨機(jī)分為研究組和對照組，每組60例，研究組男性38例，女性22例，年齡(53±3)歲;對照組男性35例，女性25例，年齡(56±2)歲。兩組性別、年齡、心功能分級、血壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 兩組患者入院后按常規(guī)給予心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、生化常規(guī)等檢查，測量血壓，并根據(jù)患者血壓水平給予降壓、抗凝等對癥、支持治療。研究組加服替米沙坦(宜昌長江藥業(yè)有限公司)30～80 mg，1次/d，對照組加服(苯磺酸)氨氯地平(輝瑞制藥有限公司)5～10 mg，1次/d，均治療12 個月。

1．3 觀察指標(biāo) 治療期間每4周隨訪1次，記錄患者血壓、心率及房顫發(fā)生情況等。分別于治療前后測量心率、血壓、左房內(nèi)徑(LAD)、血清超敏 C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平等，并記錄患者房顫復(fù)發(fā)次數(shù)。

1．4 檢測方法 (1)血清hs-CRP檢測方法:空腹抽取肘靜脈血5 ml，用乳膠凝集比濁法檢測。(2)左房內(nèi)徑:行心臟彩色多普勒超聲檢查。(3)血壓:測量患者在靜息狀態(tài)下右手臂血壓，采用臺式血壓器測量。(4)房顫復(fù)發(fā)次數(shù):觀察治療期間房顫復(fù)發(fā)次數(shù)，計算房顫復(fù)發(fā)率。房顫診斷依據(jù)心電圖檢查為準(zhǔn)。

1．5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13．0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以(x±s)表示，治療前后比較用配對t檢驗，兩組間比較用成組 t檢驗，計數(shù)資料比較采用 χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組心率治療前后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05);與治療前比較，治療后兩組血壓均下降(P＜0．05)，但治療后兩組血壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05);與治療前比較，治療后研究組LAD明顯縮小、hs-CRP水平明顯下降(P＜0．05)，但對照組治療前后LAD、hs-CRP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。治療后研究組LAD、hs-CRP水平低于對照組(P＜0．05)，見表1。在隨訪期間，研究組房顫復(fù)發(fā)22例(36．7%)，而對照組復(fù)發(fā)44例(73．3%)，研究組房顫復(fù)發(fā)率低于對照組(χ2=6．091，P ＜0．05)。

表1 兩組治療前后血壓、心率、LAD、hs-CRP比較(x±s)

3 討論

心房顫動是常見的心律失常之一，其發(fā)生可能與心房內(nèi)局灶性異位興奮、房內(nèi)多個子波折返、心房解剖結(jié)構(gòu)障礙、各向異性傳導(dǎo)及心房大小、心肌細(xì)胞退化、間質(zhì)纖維化過程中易感性的基質(zhì)等有關(guān)聯(lián)，此外炎癥負(fù)荷增加導(dǎo)致的心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)也可能是其原因之一［8-11］。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAS)失衡是高血壓形成的危險因素之一，高血壓時常常出現(xiàn) RAS激活現(xiàn)象［12-13］。尤其是高血壓合并舒張期或收縮期心功能不全時，心室、心房壓力發(fā)生變化，心房組織中血管緊張素轉(zhuǎn)換酶水平顯著增加，血管緊張素(AngⅡ)受體密度顯著上調(diào)，通過血管緊張素受體Ⅰ型(AT1)受體的介導(dǎo)，增強(qiáng)心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷，從而導(dǎo)致房顫;AngⅡ還可作用于AT1受體，促進(jìn)心房肌肥厚、細(xì)胞外基質(zhì)蛋白積聚及心房纖維化，改變心房有效不應(yīng)期和正常傳導(dǎo)功能，即導(dǎo)致心房重構(gòu)，而心房電重構(gòu)與結(jié)構(gòu)重構(gòu)是房顫發(fā)生與持續(xù)的主要原因。hs-CRP是炎癥系統(tǒng)的標(biāo)志物之一，hs-CRP致心房顫動發(fā)生的機(jī)制可能是其與磷脂酰膽堿結(jié)合，使肌纖維膜小囊泡上鈣鈉交換得到抑制，從而引起細(xì)胞能量衰竭、凋亡，進(jìn)而損害細(xì)胞膜功能，導(dǎo)致心律失常發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，替米沙坦和(苯磺酸)氨氯地平都能有效降低血壓，但是在治療房顫方面替米沙坦要優(yōu)于(苯磺酸)氨氯地平;給予替米沙坦治療的研究組房顫復(fù)發(fā)率顯著低于(苯磺酸)氨氯地平組(P＜0．05)，表明替米沙坦在控制血壓的同時能有效降低房顫的復(fù)發(fā)率。替米沙坦作為一種新型的作用更強(qiáng)的血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，有維持RAS系統(tǒng)平衡、抑制炎癥介質(zhì)產(chǎn)生的作用，從而抑制心房重構(gòu)和電重構(gòu)，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑在降血壓過程中有重要作用，而替米沙坦可以抑制內(nèi)源性 AngⅡ。因此治療心房顫動有較好療效。本研究結(jié)果還顯示，研究組經(jīng)過治療后左房內(nèi)徑明顯小于對照組(P＜0．05)。有研究表明［14］高血壓伴陣發(fā)性房顫患者左房內(nèi)徑常大于單純高血壓患者，左房擴(kuò)大特別是左房內(nèi)壓力增加導(dǎo)致心房肌張力增加，從而影響心肌細(xì)胞功能，導(dǎo)致心房重構(gòu)。替米沙坦可減少陣發(fā)性心房顫動的復(fù)發(fā)。

替米沙坦預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的可能機(jī)制是:通過選擇性阻滯AT1受體降低心房肌鈣超負(fù)荷，減少房顫高頻電激動后心肌有效不應(yīng)期持續(xù)縮短，減輕或避免心房肌電重構(gòu);抑制RAS系統(tǒng)，阻滯AT1受體介導(dǎo)的膠原增殖與心肌纖維化;激活A(yù)T2受體發(fā)揮舒張血管、抗纖維化、抗增殖、調(diào)節(jié)凋亡等心臟保護(hù)作用，消退或逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善心臟舒張功能，提高順應(yīng)性，由此減輕心房因壓力升高導(dǎo)致的重構(gòu)，從而抑制交感神經(jīng)活性。

綜上所述，替米沙坦治療高血壓伴陣發(fā)性房顫，能有效降低血壓的同時，還能降低房顫復(fù)發(fā)率、縮小左心房內(nèi)徑、降低hs-CRP水平，為臨床治療陣發(fā)性心房顫動提供一種新的治療理念。

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