楊昌文，羅小林

（1．湖北省宜昌中心人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443000； 2．湖北省宜昌市第三人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443000）

1例重癥患者治療中的藥務(wù)關(guān)懷回顧分析

楊昌文1，羅小林2

（1．湖北省宜昌中心人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443000； 2．湖北省宜昌市第三人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443000）

藥務(wù)關(guān)懷最顯著的特征，就是醫(yī)院藥劑科的工作不僅要保障藥品的供應(yīng)，而且要確?；颊咚幬锸褂玫陌踩?、正確和經(jīng)濟(jì)，醫(yī)院藥師應(yīng)和醫(yī)師一起對(duì)患者藥物治療的結(jié)果負(fù)責(zé)。通過(guò)對(duì)1例重癥患者治療過(guò)程中藥師用藥務(wù)關(guān)懷的方法全程參與患者的藥物使用，探討醫(yī)院藥師在臨床治療中的作用。藥師應(yīng)掌握患者第一手病情資料和用藥資料，并根據(jù)資料做好對(duì)患者的用藥分析，與醫(yī)生共同提出適宜的給藥方案，提供有效建議，保證用藥安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性，減少不合理用藥的發(fā)生。

藥師；藥務(wù)關(guān)懷；合理用藥

一般認(rèn)為，臨床藥務(wù)關(guān)懷包含[1]：收集和整理特定患者的信息、查找與藥物治療有關(guān)的問(wèn)題、了解患者醫(yī)療保健需求、確立藥物治療目標(biāo)、制訂藥物治療方案、選擇必要的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，與醫(yī)務(wù)人員協(xié)作和與患者合作，進(jìn)一步完善藥物治療方案及相應(yīng)的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、啟動(dòng)藥物治療方案、檢查藥物治療方案實(shí)施的效果、調(diào)整藥物治療方案及監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。醫(yī)院藥師進(jìn)行臨床藥務(wù)關(guān)懷工作的核心即以患者為中心，對(duì)患者合理用藥，消除或減輕疾病癥狀，阻止或延緩病情發(fā)展[2]?，F(xiàn)對(duì)我院1例重癥患者藥物治療中的藥務(wù)關(guān)懷進(jìn)行回顧性分析，通過(guò)藥師問(wèn)診患者用藥史及療效，從藥學(xué)角度分析臨床癥狀與藥物作用之間的關(guān)系，充分發(fā)揮藥師的藥學(xué)優(yōu)勢(shì)，減少甚至避免不合理用藥的發(fā)生。

1 病例資料

患者，男，68歲，體重65 kg，身高170 cm，工人。已反復(fù)咳嗽、咯痰、哮喘20余年，慢性支氣管炎急性發(fā)作伴胃區(qū)疼痛3 d，發(fā)病后在門診靜脈滴注左氧氟沙星注射液（福安藥業(yè)集團(tuán)寧波天衡制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060509，規(guī)格為每支5 mL：0．5 g）0．3 g，每日2次，治療3 d仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，第4天停用；改用阿奇霉素（浙江亞太藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980289，規(guī)格為每支0．5 g)0．5 g+5%葡萄糖注射液500 mL，每日1次，靜脈滴注，應(yīng)用4 d，癥狀仍未改善。收入我院急診內(nèi)科病房，自訴發(fā)病以來(lái)上腹隱痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐；有重度青霉素致變態(tài)反應(yīng)史。入院檢查示，體溫37．5℃，脈搏110次／分，呼吸25次／分，血壓105／85 mmHg；喜坐位，不能連續(xù)成句，時(shí)有焦慮或煩躁，出汗；化驗(yàn)檢查示血白細(xì)胞計(jì)數(shù)20．8×109／L；肺CT示慢性支氣管炎并發(fā)感染、肺氣腫，肺大泡；心電圖示T波倒置低平；胃鏡示慢性胃炎(排除胃癌)；B超示膽囊壁水腫，腹腔脹氣；臨床診斷為慢性喘息型支氣管炎急性發(fā)作并肺內(nèi)感染；慢性阻塞性肺氣腫；慢性肺原性心臟病；低鈉低氯血癥；敗血癥；低蛋白癥。

2 治療方案

患者入院后即予細(xì)菌培養(yǎng)+藥物敏感性試驗(yàn)（簡(jiǎn)稱藥敏試驗(yàn)）+痰培養(yǎng)及支原體檢查，等待結(jié)果的同時(shí)繼續(xù)應(yīng)用阿奇霉素0．5 g+5%葡萄糖注射液500 mL，每日1次，靜脈滴注，加用注射用頭孢哌酮舒巴坦(石藥集團(tuán)中諾藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033820，規(guī)格為每支1．0 g)2．0 g+0．9%氯化鈉注射液250 mL，每日2次，靜脈滴注，治療肺內(nèi)感染；予氨基酸注射液250 mL，每日1次，靜脈滴注，補(bǔ)充機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)；口服茶堿緩釋片（商品名舒氟美，廣州邁特興華制藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44023791，規(guī)格為每片0．1 g)，每次0．2 g，每日2次，早晚各服1次。

入院第3天，細(xì)菌培養(yǎng)和痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果提示病原菌為葡萄球菌亞種，金黃色葡萄球菌；藥敏試驗(yàn)的結(jié)果對(duì)許多抗菌藥物耐藥，對(duì)萬(wàn)古霉素敏感；支原體檢查結(jié)果為陽(yáng)性。藥師建議醫(yī)師根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，將抗感染治療方案改為0．9%氯化鈉注射液250 mL+萬(wàn)古霉素（CJ CheilJedang Corporation，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20100289，規(guī)格為每支0．5 g）0．5 g，每日2次，靜脈滴注；抗支原體感染治療不變。應(yīng)用5d后，患者口腔黏膜出現(xiàn)散在白色斑點(diǎn)，并有假膜性腸炎發(fā)生，提示患者發(fā)生二重感染。急查細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，提示白色鏈珠菌感染。化驗(yàn)檢查示，總蛋白50．2 g／L，白蛋白31．3 g／L，球蛋白19．2 g／L；鉀離子2．98 mmol／L?；颊叱霈F(xiàn)低鉀、低蛋白血癥，立即給予5%葡萄糖注射液500 mL+10%氯化鉀10 mL+維生素C 4．0 g，每日1次，靜脈滴注；口服氯化鉀緩釋片（北京順鑫祥云藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11021124，規(guī)格為每片0．5 g）2片，每日3次，維持水-電解質(zhì)平衡，應(yīng)用氟康唑注射液（Pfizer，規(guī)格為每支200 mg）200 mg，每日1次，靜脈滴注。但患者病情嚴(yán)重，感染未能得到控制，再次細(xì)菌培養(yǎng)和痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)表明，痰中培養(yǎng)出嗜麥芽黃單胞菌，對(duì)頭孢他啶敏感；另外培養(yǎng)的表皮葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素敏感。繼續(xù)予0．9%氯化鈉注射液250 mL+萬(wàn)古霉素0．5 g，每日2次，靜脈滴注；另外加頭孢他啶（海南海靈化學(xué)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H1409012，規(guī)格為每支2．0 g）2．0 g+0．9%氯化鈉注射液250 mL，每日 2次，靜脈滴注。應(yīng)用頭孢他啶治療7 d后，炎癥得到很好的控制，痊愈出院。

3 討論

3．1 抗感染治療

患者“反復(fù)咳嗽，咯痰，哮喘”20余年，患者病史長(zhǎng)、病情復(fù)雜，表明其藥史長(zhǎng)、用藥復(fù)雜。門診治療時(shí)未注重患者用藥的復(fù)雜性，也未在接觸患者的第一時(shí)間做必要的個(gè)體用藥分析，導(dǎo)致前期藥物治療不理想。入院后藥師查閱患者B超結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者膽囊壁水腫及患者自訴有重度青霉素致過(guò)敏反應(yīng)史，建議主治醫(yī)生按經(jīng)驗(yàn)治療給予阿奇霉素0．5 g抗支原體感染；加用頭孢哌酮舒巴坦2．0 g治療肺內(nèi)感染；同時(shí)等待化驗(yàn)結(jié)果。

頭孢哌酮舒巴坦哌是頭孢哌酮和舒巴坦按2∶1組成的復(fù)方制劑。頭孢哌酮為第3代頭孢菌素類抗生素，通過(guò)抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成而發(fā)揮抗菌作用，具有抗菌譜廣、作用強(qiáng)、在膽汁中濃度高的特點(diǎn)，對(duì)銅綠假單胞菌有強(qiáng)大的抗菌作用；但其對(duì)多數(shù)的β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差，會(huì)不同程度地被質(zhì)粒和染色體介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶水解[3]。與舒巴坦組成復(fù)方制劑，能增強(qiáng)頭孢哌酮抵抗多種β-內(nèi)酰胺酶降解，增效作用明顯，對(duì)產(chǎn)青霉素酶的細(xì)菌活性，超過(guò)單劑頭孢哌酮8倍，為肺內(nèi)感染常用抗菌藥物[4]。

入院3 d后，細(xì)菌培養(yǎng)和痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)的結(jié)果提示，病原菌為葡萄球菌亞種，金黃色葡萄球菌；對(duì)許多抗菌藥物耐藥，對(duì)萬(wàn)古霉素敏感。醫(yī)師將藥物治療方案調(diào)整為萬(wàn)古霉素0．5 g。

萬(wàn)古霉素是三環(huán)糖肽類抗感染藥物，為快效殺菌劑，具有獨(dú)特的三重殺菌作用：影響細(xì)菌細(xì)胞膜的通透性、抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成以及抑制細(xì)菌漿內(nèi)RNA的合成[5]，適用于耐藥革蘭陽(yáng)性菌所致嚴(yán)重感染，也可用于對(duì)青霉素類過(guò)敏患者的嚴(yán)重革蘭陽(yáng)性菌感染，是治療葡萄球菌和腸球菌等耐藥革蘭陽(yáng)性球菌感染的首選藥物[6]。但由于萬(wàn)古霉素治療范圍窄，個(gè)體差異大，加之重癥患者特殊的機(jī)體狀態(tài)等多因素影響，使得其臨床使用后可能達(dá)不到有效血藥濃度，影響其使用療效；谷濃度過(guò)高時(shí)又具有耳毒性和腎毒性[7]；萬(wàn)古霉素的藥品說(shuō)明書中老年人的推薦劑量是0．5 g，每日2次，靜脈滴注。該患者年近70歲，體弱多病多年，器官功能衰退并伴嚴(yán)重感染，且有不同程度的腎功能受損，藥師建議醫(yī)師按輕度腎功能不全調(diào)整劑量給藥，即萬(wàn)古霉素0．5 g，有效地避免了耳、腎毒性不良反應(yīng)的發(fā)生。

抗感染治療5 d后，患者發(fā)生二重感染，雖然抗念珠菌的藥物應(yīng)首選兩性霉素B，但氟康唑的不良反應(yīng)較兩性霉素B少見(jiàn)，藥師建議醫(yī)師選擇氟康唑治療。氟康唑是三唑類第3代抗真菌藥，其作用機(jī)理是特異性地抑制對(duì)真菌細(xì)胞存活起決定作用的細(xì)胞色素P450，破壞真菌細(xì)胞的完整結(jié)構(gòu)，對(duì)人體正常細(xì)菌或細(xì)胞色素P450作用甚微[8]。考慮患者體質(zhì)虛弱，不能耐受，劑量予0．2 g。用藥3 d后，癥狀減輕，藥師建議給予維持劑量(0．1 g)。

患者細(xì)菌感染仍未能得到控制，且病情更趨嚴(yán)重。再次細(xì)菌培養(yǎng)和痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；痰中培養(yǎng)出嗜麥芽黃單胞菌，對(duì)頭孢他啶敏感。經(jīng)醫(yī)師與藥師分析、討論加頭孢他啶2．0 g；另外培養(yǎng)出的表皮葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素敏感。繼續(xù)實(shí)施萬(wàn)古霉素治療方案。

頭孢他啶為β-內(nèi)酰胺類抗生素，能抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，導(dǎo)致細(xì)菌溶菌死亡；對(duì)革蘭陽(yáng)性桿菌、革蘭陰性桿菌以及銅綠假單胞菌均具有較強(qiáng)的抗菌活性。因其抗菌活性強(qiáng)、抗菌譜廣，較適用于敏感革蘭陰性桿菌所致敗血癥、腹腔膽系感染、尿路感染、下呼吸道感染、或皮膚軟組織損害[9-10]，結(jié)合患者臨床診斷及菌培養(yǎng)結(jié)果，醫(yī)師與藥師一起決定實(shí)施頭孢他啶治療方案。治療7 d后，患者炎癥得到很好的控制，痊愈出院。

3．2 其他藥物治療

患者入院時(shí)喜坐位，不能連續(xù)成句，時(shí)有焦慮或煩躁，出汗；為緩解哮喘癥狀，給予口服茶堿緩釋片（舒氟美），每次0．2 mg，每日2次，早晚各服1次；入院5 d后患者出現(xiàn)低鉀、低蛋白血癥。立即給予5%葡萄糖注射液500 mL+10%氯化鉀10 mL+維生素C 4．0 g，每日1次，靜脈滴注，口服氯化鉀緩釋片2片，口服，每日3次，維持水-電解質(zhì)平衡；血生化檢查顯示總蛋白、白蛋白及球蛋白水平均下降，且尿素氮低，說(shuō)明蛋白攝入量少，營(yíng)養(yǎng)差，加用人血白蛋白，以提高抵抗力；給予氨基酸注射液250 mL，每日1次，靜脈滴注，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上加用脂肪乳注射液250 mL，每日1次，靜脈滴注，進(jìn)一步改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、補(bǔ)充能量。

3．3 藥品不良反應(yīng)

使用氟康唑期間，出現(xiàn)惡心、嘔吐，常見(jiàn)不良反應(yīng)，給予昂丹司瓊4 mg肌內(nèi)注射，每日1次，癥狀得以減輕。由于藥師與醫(yī)師的通力協(xié)作，有效地避免了萬(wàn)古霉素耳、腎毒性不良反應(yīng)的發(fā)生，及時(shí)調(diào)整氟康唑的治療劑量，也有效減輕了不良反應(yīng)的癥狀。

臨床的藥務(wù)關(guān)懷是以患者為中心的臨床藥物治療機(jī)制，用藥更細(xì)化、精確化，更合理。實(shí)行后，讓醫(yī)院藥師全程參與對(duì)患者的藥物治療工作，行使藥務(wù)關(guān)懷所賦予的相應(yīng)職責(zé)，大大減少甚至避免了不合理用藥的發(fā)生，是對(duì)患者合理用藥的必要保證。

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R952；R969.3

A

1006-4931(2015)21-0177-03

楊昌文（1963-），男，主管藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院藥學(xué)，(電子信箱)1341734996＠qq．com；羅小林（1963-），女，副主任藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院藥學(xué)，本文通訊作者，（電子信箱）569515968＠qq．com。

2015-02-05)