曹軼崢

（金華市人民醫(yī)院，浙江 金華321000）

超聲彈性成像聯(lián)合超聲彈性應(yīng)變率對甲狀腺髓樣癌的診斷價(jià)值

曹軼崢

（金華市人民醫(yī)院，浙江 金華321000）

目的探討實(shí)時(shí)超聲彈性成像聯(lián)合超聲彈性應(yīng)變率［感興趣區(qū)域（ROI A值）］對良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值。方法選擇本院2012年1月~2014年9月經(jīng)手術(shù)及術(shù)后病理證實(shí)的32例甲狀腺髓樣癌40個(gè)結(jié)節(jié)的超聲聲像圖表現(xiàn)，并以40個(gè)良性結(jié)節(jié)為對照組，比較實(shí)時(shí)超聲彈性評(píng)分、ROI A值及兩者聯(lián)合應(yīng)用的診斷價(jià)值。結(jié)果良性結(jié)節(jié)的彈性評(píng)分明顯低于髓樣癌[（2.020±0.539）比 （3.470±0.441）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；32例患者40個(gè)結(jié)節(jié)均呈低回聲，結(jié)節(jié)內(nèi)有鈣化34個(gè)，結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富34個(gè)，淋巴結(jié)腫大34個(gè)。ROI A值、彈性評(píng)分兩者聯(lián)合應(yīng)用的ROC曲線下面積為0.8895，診斷準(zhǔn)確度為85.0%。結(jié)論實(shí)時(shí)超聲彈性成像聯(lián)合超聲彈性應(yīng)變率診斷甲狀腺髓樣癌具有較大的應(yīng)用價(jià)值。

彈性成像；超聲檢查；甲狀腺髓樣癌

甲狀腺髓樣癌 （medullary thyroid carcinoma，MTC）是甲狀腺惡性腫瘤之一，以降鈣素分泌增多為主要表現(xiàn)，具有較強(qiáng)的家族遺傳性，研究顯示，約25%的MTC患者發(fā)病原因是由于家族遺傳[1]。林麗晴等[2]報(bào)道了MTC與其他類型的甲狀腺癌的異同，發(fā)現(xiàn)MTC發(fā)病年齡多較小、早期易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、預(yù)后差。因而對于MTC患者，早診斷、早治療具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。超聲檢查是目前臨床中應(yīng)用最為廣泛、認(rèn)可度最高的疾病診斷方法，但受甲狀腺自身特征的影響，常規(guī)的二維超聲較難通過病灶的內(nèi)部回聲特點(diǎn)、形態(tài)、邊界等判斷出病灶的性質(zhì)。實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù)通過不同組織間的彈性（硬度）差別進(jìn)行成像，反映病灶本身的硬度特性，為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的早期診斷提供了一條新的途徑。本文選擇本院2012年1月～2014年9月經(jīng)手術(shù)及術(shù)后病理證實(shí)的32例甲狀腺髓樣癌40個(gè)結(jié)節(jié)的超聲聲像圖表現(xiàn)，探討實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù)與超聲彈性應(yīng)變率及兩者聯(lián)合后在甲狀腺髓樣癌診斷中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2012年1月～2014年 9月收治的32例甲狀腺髓樣癌40個(gè)結(jié)節(jié)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲；術(shù)前均做實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù)檢查；經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的甲狀腺髓樣癌患者；思維正常，具有一定的語言交流能力；簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴其他嚴(yán)重慢性疾病者；神志不清、聽力障礙或不能合作者。其中男12例，女20例，年齡22～60歲，平均（42.79±2.65）歲。另選取同期的32例40個(gè)良性結(jié)節(jié)為對照組，其中男12例，女20例，年齡20～60歲，平均（43.57± 2.59）歲。

1.2儀器與方法

1.2.1儀器 采用HITACHI EUB-7500型彩色超聲診斷儀 （日立醫(yī)療器械設(shè)計(jì)株式會(huì)社生產(chǎn)），6～13MHz寬頻探頭，具配套的實(shí)時(shí)超聲彈性成像（real-time ultrasound elastography，RE）軟件。

1.2.2方法 讓患者平躺于檢查床上，去枕，充分暴露頸部，首先采用灰階超聲對病灶區(qū)進(jìn)行檢查，常規(guī)行橫、縱各切面掃查，觀察并記錄腫塊的部位、大小、結(jié)節(jié)數(shù)、回聲、形態(tài)、邊界、聲暈、鈣化、頸部淋巴結(jié)等情況；后用彩色多普勒及脈沖多普勒觀察腫塊內(nèi)的血流情況；然后用RE成像，取樣框（大于病

灶范圍1～2倍）[3]。手持探頭在病灶處作微小移動(dòng)，將儀器顯示屏上顯示的壓力指標(biāo)控制在3～4為宜，并盡量保持探頭穩(wěn)定，以RE圖像能夠清晰反映各層次組織的彈性為宜，并持續(xù)3～4秒。用雙幅實(shí)時(shí)顯示功能，同時(shí)觀察二維圖與彈性圖，做出病灶區(qū)彈性與周圍正常甲狀腺組織彈性的比較。一般情況下多采用縱切面，當(dāng)結(jié)節(jié)位置較深時(shí)采用橫切面進(jìn)行掃描[4]。彈性圖像以能夠顯示不同層次組織的硬度為宜，且持續(xù)3～4秒。

1.2.3硬度分級(jí) 組織硬度分級(jí)按HI VISION900彩色超聲診斷儀特有的5級(jí)分級(jí)法，從紫色到紅色提示組織硬度逐漸遞增，即1級(jí)：結(jié)節(jié)內(nèi)為紫綠黃紅雜色；2級(jí)：結(jié)節(jié)內(nèi)完全為紫綠色；3級(jí)：結(jié)節(jié)內(nèi)以紫綠色區(qū)域?yàn)橹鳎?級(jí)：結(jié)節(jié)內(nèi)以黃紅色區(qū)域?yàn)橹鳎?級(jí)：結(jié)節(jié)內(nèi)完全為黃紅色。

1.2.4ROI A值計(jì)算 診斷時(shí)，選擇彈性模式，ROI調(diào)節(jié)至病變區(qū)域的2～3倍，略按壓探頭使其壓放頻率在3MHz左右，保存圖像后分別觀察二維圖像與彈性圖像，在圖像中勾出可能的病灶區(qū)，并在對照區(qū)選擇與病灶區(qū)結(jié)節(jié)具有相同深度，相似大小的正常甲狀腺組織，選擇二者中均勻的綠色區(qū)域后，啟動(dòng)彈性變化率比值測量按鈕進(jìn)行彈性應(yīng)變率比值測量，再計(jì)算ROI A值。

1.2.5彈性圖像病灶彈性評(píng)分[5]根據(jù)病灶區(qū)顯示的不同顏色（即不同相對硬度/彈性），將彈性圖像表現(xiàn)判斷為5分：0分：病灶區(qū)表現(xiàn)為紅、藍(lán)相間或藍(lán)、綠、紅相間的顏色；1分：病灶區(qū)與周圍正常甲狀腺組織呈均勻的綠色；2分：病灶區(qū)以綠顏色為主，周邊或內(nèi)部少許部分呈藍(lán)色；3分：病灶區(qū)以藍(lán)色為主，呈雜亂的藍(lán)綠相間分布；4分：病灶區(qū)顏色完全呈藍(lán)色。其中，以0～2分為判斷甲狀腺良性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以3～4分為判斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；以靈敏度為縱坐標(biāo)，以（1-特異度）為橫坐標(biāo)繪制ROC線，選取診斷界點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1良性結(jié)節(jié)與髓樣癌彈性評(píng)分及ROI A值比較良性結(jié)節(jié)的彈性評(píng)分明顯低于髓樣癌，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.989，P<0.01），良性結(jié)節(jié)的ROI A值明顯高于髓樣癌，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=5.995，P< 0.01），見表1。

表1 良性結(jié)節(jié)與髓樣癌彈性評(píng)分比較（）

與良性結(jié)節(jié)組比較**P<0.01

ROI A值良性結(jié)節(jié)組 0.0025±0.00124髓樣癌組 0.0012±0.00069**組別n 彈性評(píng)分（分）40 2.020±0.539 40 3.470±0.441**

2.2實(shí)時(shí)彈性成像超聲表現(xiàn) 32例40個(gè)髓樣癌結(jié)節(jié)中，結(jié)節(jié)大小7mm×4mm×4mm～65mm×36mm× 34mm，部分結(jié)節(jié)組織過大而造成甲狀腺的形態(tài)發(fā)生改變。本組24例為單發(fā)結(jié)節(jié)，8例多發(fā)結(jié)節(jié)（共16個(gè)）。24例為散發(fā)型，8例為家族型。40個(gè)結(jié)節(jié)均呈低回聲，結(jié)節(jié)內(nèi)有鈣化34個(gè)，結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富34個(gè)，淋巴結(jié)腫大34個(gè)；結(jié)節(jié)內(nèi)探及動(dòng)脈頻譜 8個(gè)，其中高阻動(dòng)脈頻譜（＞0.7）3例（3/20），占15%，低阻動(dòng)脈頻譜（＜0.7）5例（5/20），占25%，見圖1。

2.3彈性成像診斷與病理學(xué)結(jié)果比較 本文所選擇的經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)的40個(gè)髓樣癌結(jié)節(jié)中，彈性評(píng)分0～2分4個(gè)，3～4分36個(gè)，彈性成像診斷敏感性為90.0%。

2.4ROC曲線 以靈敏度為縱坐標(biāo)，（1-特異度）為橫坐標(biāo)繪制的ROC曲線，見圖2。彈性評(píng)分與ROI A值的最佳診斷界值分別為2.6、0.018，ROI A值、彈性評(píng)分與兩者聯(lián)合應(yīng)用的ROC曲線下面積

分別為0.7990、0.8321、0.8895，表明實(shí)時(shí)超聲彈性成像聯(lián)合超聲彈性應(yīng)變率診斷價(jià)值最高，見圖2。

2.5診斷效能比較 以0.018作為ROI A值的最佳診斷界值時(shí)，單獨(dú)采用ROI A值的診斷靈敏度為82.5%、特異度為77.5%，準(zhǔn)確度為80.0%；以2.6作為彈性評(píng)分的最佳診斷界值時(shí)，單獨(dú)采用彈性評(píng)分的診斷靈敏度為85.0%、特異度為82.5%、準(zhǔn)確度為83.75%；以彈性評(píng)分最佳診斷界值2.6和ROI A值最佳診斷界值0.018為界，兩者聯(lián)合應(yīng)用的診斷靈敏度為80.0%、特異度為90.0%、準(zhǔn)確度為85.0%，見表2。

3 討論

MTC是一種罕見的甲狀腺惡性腫瘤性疾病，臨床上歸屬于 APUD系統(tǒng)腫瘤 （amine precursor uptake and decarboxylation）或神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，以血清降鈣素水平增高為主要表現(xiàn)。與其它甲狀腺惡性腫瘤相比，MTC更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且轉(zhuǎn)移發(fā)生較早[6-7]，本組32例40個(gè)結(jié)節(jié)中，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為85%（17/20），故早期診斷及治療MTC具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。

超聲成像作為現(xiàn)今臨床診治疾病的常用檢查方法，得到了廣泛應(yīng)用，且超聲在甲狀腺性疾病的發(fā)現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后評(píng)價(jià)中具有重要作用[8]。近年來，隨著甲狀腺微小癌的發(fā)病率增高，尤其是MTC發(fā)病率的上升，其早期診斷引起了學(xué)者們的廣泛關(guān)注。實(shí)時(shí)彈性超聲成像技術(shù)作為一種新的成像模式，以其能夠有效反映被檢病灶的彈性（即硬度）方面的信息，彌補(bǔ)了常規(guī)二維超聲的不足。而研究發(fā)現(xiàn)，病灶組織的彈性與其內(nèi)部病理結(jié)構(gòu)具有非常密切的關(guān)系，因而，病灶組織的彈性進(jìn)行評(píng)估對于早期診斷MTC具有重要價(jià)值[9]。實(shí)時(shí)彈性成像的原理是基于人體組織受壓時(shí)軟的部分比硬的部分更容易變形，通常同一甲狀腺組織內(nèi)惡性腫瘤的硬度比良性腫瘤及正常甲狀腺組織要大得多。

本組32例40個(gè)結(jié)節(jié)的實(shí)時(shí)超聲彈性成像結(jié)果顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)為低回聲，邊界較清，包膜多不光整，結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲較均勻，以實(shí)性成分為主，罕有液化，結(jié)節(jié)內(nèi)可見點(diǎn)片狀強(qiáng)回聲，小鈣化灶或粗大鈣化灶分布不均勻，結(jié)節(jié)內(nèi)血流多較豐富，可探及低阻動(dòng)脈頻譜。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生早，患側(cè)淋巴結(jié)腫大發(fā)生率達(dá)85%，與蔡迪明等[10]報(bào)道相一致。

ROI A值是能夠直接反映病灶組織形變程度的量化指標(biāo)，硬度較大的組織，其ROI A值較小，反之，硬度較小的組織，其ROI A值較大。本文采用三種診斷方法診斷的準(zhǔn)確度、靈敏度及特異度比較。結(jié)果顯示，彈性評(píng)分和ROI A值聯(lián)合應(yīng)用的準(zhǔn)確度最高，單用ROI A值的準(zhǔn)確度最低。導(dǎo)致三種診斷方法出現(xiàn)假陽性和假陰性結(jié)果的原因，主要與結(jié)節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)有關(guān)。當(dāng)良性結(jié)節(jié)內(nèi)含有較多液體時(shí)，容易導(dǎo)致張力加大，硬度較大，或者良性結(jié)節(jié)含有較多鈣化成分，尤其是結(jié)節(jié)周邊出現(xiàn)環(huán)狀鈣化時(shí)，也會(huì)導(dǎo)致結(jié)節(jié)硬度的增加。導(dǎo)致假陰性結(jié)果原因與某些早期惡性結(jié)節(jié)惡性程度低，尚未出現(xiàn)沙礫樣鈣化組織有關(guān)。此外，惡性結(jié)節(jié)中的髓樣癌由于癌細(xì)胞呈濾泡狀排列，細(xì)胞間質(zhì)常沉積有淀粉樣物質(zhì)，導(dǎo)致結(jié)節(jié)較軟，或者分化較好的濾泡癌的濾泡內(nèi)充滿膠質(zhì)，導(dǎo)致其質(zhì)地通常也較軟[11]。另一方面，彈性應(yīng)變率在良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷也存在一

定的限制性因素：（1）當(dāng)參照區(qū)為藍(lán)色時(shí)，彈性應(yīng)變率變小，增加了假陰性率，導(dǎo)致靈敏度降低；（2）當(dāng)參照區(qū)為紅色時(shí)，彈性應(yīng)變率增大，增加了假陽性率；（3）甲狀腺表面呈現(xiàn)凸?fàn)畹奶攸c(diǎn)，加之結(jié)節(jié)的存在使甲狀腺表面更加凹凸不平，導(dǎo)致彈性成像時(shí)出現(xiàn)噪聲，因此當(dāng)同一深度的圖像缺乏顯示均勻的綠色參照區(qū)時(shí)，無法使用彈性應(yīng)變率進(jìn)行判斷[12]。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用超聲彈性成像評(píng)分和實(shí)時(shí)超聲彈性成像診斷MTC敏感性高，能較為準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)的相對硬度，有助于MTC的早期鑒別診斷。

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