王秋東

南寧市第四人民醫(yī)院 廣西艾滋病治療中心 南寧 530023

兩性霉素B靜脈聯(lián)合鞘內(nèi)注射治療新型隱球菌腦膜炎的療效

王秋東

南寧市第四人民醫(yī)院 廣西艾滋病治療中心 南寧 530023

目的 對比鞘內(nèi)注射與非鞘內(nèi)注射兩性霉素B治療新型隱球菌性腦膜炎的臨床療效。方法 隨機選取61例新型隱球菌性腦膜炎患者，將其分為觀察組與對照組，對照組靜脈注射兩性霉素B，觀察組鞘內(nèi)聯(lián)合靜脈注射兩性霉素B，比較2組患者的臨床療效。結果 觀察組的臨床療效明顯優(yōu)于對照組。觀察組頭痛及頸項強直消失時間、腦脊液涂片及進行培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時間皆短于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 相比于單純的靜脈注射，鞘內(nèi)聯(lián)合靜脈注射兩性霉素B治療新型隱球菌性腦膜炎的臨床療效更好且更安全。

隱球菌性腦膜炎；鞘內(nèi)注射；兩性霉素B

目前，治療新型隱球菌性腦膜炎的主要藥物是兩性霉素B，但此藥物易產(chǎn)生不良反應［1］。據(jù)分析，新型隱球菌性患者即使是實施正規(guī)治療，其治愈好轉(zhuǎn)率僅為53.0%～78.3%，病死率高達25.0%～60.0%［2］。據(jù)報道［3］，鞘內(nèi)聯(lián)合靜脈注射兩性霉素B進行治療新型穩(wěn)球菌腦膜炎療效較滿意［3］。本文選擇了61例新型隱球菌性腦膜炎患者，分別實施靜脈注射兩性霉素B及鞘內(nèi)聯(lián)合靜脈注射兩性霉素B，比較2組患者的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文61例患者均為我院于2011-01—2014-01收治的新型隱球菌性腦膜炎患者，所有患者均行體檢及腦脊液檢查確診患有隱球菌性腦膜炎，經(jīng)腦脊液（CSF）離心沉渣墨汁染色涂片及培養(yǎng)，所有患者均存在新型隱球菌［4］。男32例，女29例；年齡15～68歲，平均34.04歲；病程1～6個月。將所有患者隨機分成觀察組30例，對照組31例，2組患者在性別、年齡、病程、發(fā)病時間、臨床特征及腦脊液化驗結果等比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者均使用兩性霉素B靜滴治療，自小劑量開始，隨后依據(jù)患者的耐受情況逐漸加大劑量，最終劑量保持在0.5～0.7mg·kg-1·d-1，用藥時間持續(xù)3～6個月，用藥總量2～4g。觀察組同時聯(lián)合鞘內(nèi)注射，用藥時間12周左右，依照患者腰椎穿刺情況確定是否需延長治療時間；首次鞘內(nèi)注射的劑量為0.1mg，配制使用注射用水，并添加2mg地塞米松，每周進行2次，依據(jù)患者耐受情況逐漸加大劑量，用藥總量≤15mg。鞘內(nèi)注射前注意釋放等量的CSF，注射時要利用CSF進行稀釋并保持緩慢速度。每次注射時均需行腰椎穿刺，同時還要注意在鞘內(nèi)進行置管處理以盡量避免感染。此外針對患者出現(xiàn)的不良反應要及時對癥處理，定期進行CSF復查直至涂片轉(zhuǎn)陰和其常規(guī)及生化均得到改善，穩(wěn)定時間＞4周可終止治療。

1.3 觀察指標 觀察患者臨床癥狀、體征改變及不良反應，每次進行CSF置換時均實施CSF常規(guī)、生化及涂片檢查，每周均進行肝、腎功能復查，同時進行1次血清電解質(zhì)，并記錄觀察結果。所有患者在出院后均處同一門診進行統(tǒng)一隨診，同時定期對患者肝、腎功能及CSF情況進行復查。比較并分析2組患者的CSF轉(zhuǎn)陰情況、臨床癥狀消失所需要的時間及不良反應等，比較2組臨床療效。

1.4 療效判定標準 臨床癥狀全部消失，體征出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，3次CSF墨法染色涂片及3次連續(xù)培養(yǎng)隱球菌均呈陰性，CSF查基本恢復正常且穩(wěn)定周期超過4周為治愈；臨床癥狀基本消失，CSF常規(guī)及生化指標得到較大改善，CSF墨汁染色涂片及培養(yǎng)隱球菌偶爾出現(xiàn)為好轉(zhuǎn)；臨床癥狀無明顯改善或患者病情惡化，CSF墨汁染色涂片及培養(yǎng)隱球菌未轉(zhuǎn)陰為無效。

1.5 統(tǒng)計學分析 利用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件對所得數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 觀察組治愈好轉(zhuǎn)28例（93.33%），死亡2例（6.67%）；對照組治愈好轉(zhuǎn)20例（64.52%），死亡11例（35.48%），2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 2組主要癥狀消失時間及腦脊液涂片培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時間比較 觀察組患者主要癥狀消失時間（61.45±6.25）d，腦脊液涂片及培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時間（83.86±7.82）d；對照組分別為（79.02±9.87）d、（97.23±10.97）d，觀察組所用時間均短于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 不良反應 觀察組1例出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等，經(jīng)處理后恢復；1例肝功能受損，給予護肝后恢復正常；1例出現(xiàn)尿潴留，經(jīng)導尿后恢復。對照組2例出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等，經(jīng)處理后恢復；2例肝功能受損，給予護肝后恢復正常；1例出現(xiàn)可復性視力下降及靜脈炎，經(jīng)改變靜滴處并給予硫酸鎂濕敷以緩解炎癥后明顯好轉(zhuǎn)。

3 討論

新型隱球菌性腦膜炎是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染性疾病，其主要是由于新型隱球菌及其發(fā)生變異而引發(fā)［5］，臨床診治中比較少見。但近些年來，新型隱球菌性腦膜炎的發(fā)病率越來越高，特別是具有獲得性免疫缺陷綜合征的隱球菌性腦膜炎患者其發(fā)病率更高，且預后不良，病死率較高。

從20世紀50年代開始，兩性霉素B得到了廣泛應用，發(fā)展至今，仍是一種重要的抗真菌藥物［6］。研究發(fā)現(xiàn)，采取靜滴方式給予患者1mg·kg-1兩性霉素B，其血漿濃度可升至0.3～3.5mg·L-1，經(jīng)20h，其血漿濃度仍可保持0.5～1.5mg·L-1［7］，然而因其易與血漿蛋白相結合而導致很難沖破血-腦脊液的屏障，因此患者CSF的藥物濃度僅能保持0.015～0.075mg·L-1［8］，但利用兩性霉素有效抑制隱球菌其濃度必須達到0.01～1.56mg·L-1［9］，因此，采取靜滴兩性霉素B通常難以取得令人滿意的療效。而據(jù)分析，利用鞘內(nèi)注射0.15mg兩性霉素B，患者CSF的藥物濃度就可達1 mg·L-1，注射0.3mg兩性霉素B，其藥物濃度就可達2mg ·L-1，從而有效抑制隱球菌［10］。

本文結果表明，靜滴聯(lián)合鞘內(nèi)注射兩性霉素B的治療效果明顯優(yōu)于單純靜滴兩性霉素B的臨床療效，相比于單純的靜滴，靜滴聯(lián)合鞘內(nèi)注射兩性霉素B的方式不僅能取得更好的臨床療效，且用藥量少，經(jīng)濟實用。有關研究結果表明，靜滴兩性霉素B會使患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、肝腎功能受損、靜脈炎及可復性視力下降等不良反應［11］；而鞘內(nèi)注射兩性霉素B會使患者出現(xiàn)下肢麻木、排尿困難及尿潴留等不良反應［12］。本文患者出現(xiàn)不良反應與相關研究相符，但靜滴聯(lián)合鞘內(nèi)注射兩性霉素B出現(xiàn)不良反應的幾率非常低，若患者經(jīng)濟條件較好，還可選擇使用兩性霉素B脂質(zhì)體治療，相比于單純的靜滴，靜滴聯(lián)合鞘內(nèi)注射兩性霉素B更安全，術后不良反應發(fā)生率低。

總之，靜滴聯(lián)合鞘內(nèi)注射兩性霉素B可有效提高CSF的藥物濃度，從而有效抑制新型隱球菌。此外，靜滴聯(lián)合鞘內(nèi)注射兩性霉素B用藥量更少，不良反應的發(fā)生率較低，提高了患者的耐受性，加強了新型隱球菌性腦膜炎的臨床治療效果，可廣泛應用于新型隱球菌性腦膜炎的臨床治療。

［1］藍海光，王遠林，李紅蘭.伊曲康唑治療80例真菌性角膜炎患者的藥效評估［J］.中國醫(yī)藥導刊，2013，15（6）：1008-1009.

［2］RitterM，GoldmanDL.Pharmacotherapyofcryptococcosis［J］. ExpertOpinPharmacother，2009，10（15）：2 433-2 443.

［3］Park BJ，Wannemuehler KA，Marston BJ，et al.Estimation of the current global burden of cryptococcal meningitis among persons living with HIV/AIDS［J］.AIDS，2009，23（4）：525-530.

［4］中國真菌學雜志編輯委員會.隱球菌感染診治專家共識［J］.中國真菌學雜志，2010，5（2）：65-68.

［5］Fang M，Lv TM，Yan Y，et al.Pharmacokinetics of amphotericin B in the cerebrospinal fluid during continuous intrathecal administration for treatment of cryptococcal neoformans meningitis［J］.Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao，2011，31（11）：1 929-1 931.

［6］胥維勇，楊紅.介紹一種新型隱球菌染色方法［J］.診斷病理學雜志，2010，17（5）：393.

［7］Price MS，Betancourt-Quiroz M，Price JL，et al.Cryptococcus neoformans requires a functional glycolytic pathway for disease but not persistence in the host［J］.MBio，2011，2（3）：e001 03-001 11.

［8］孔迅，高莉，王霄英.HIV陰性肺隱球菌病CT表現(xiàn)［J］.中國醫(yī)學影像學雜志，2012，20（3）：173-176.

［9］吳玉林，徐忠飛，汪國余，等.肺隱球菌病CT表現(xiàn)與臨床病理特征分析［J］.醫(yī)學影像學雜志，2010，20（2）：172-175.

［10］吳偉本，俞同福，徐海，等.肺隱球菌病的CT表現(xiàn)［J］.中國真菌學雜志，2010，5（4）：227-229.

［11］徐禮裕，柳德靈，余英豪，等.病理確診的肺隱球菌病38例臨床分析［J］.中華結核和呼吸雜志，2011，34（9）：653-656.

［12］李聞濤，劉國輝，徐永健.肺隱球菌病14例報道及435例薈萃分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2012，22（12）：72-75.

（收稿2014-05-06）

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1673-5110（2015）06-0111-02