駱丹越 劉 天

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診療中超聲應(yīng)用研究進展

駱丹越 劉 天

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；診斷；超聲

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以對稱性小關(guān)節(jié)炎為臨床特征的慢性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。該病全球患病率為0.5%~1%，主要發(fā)病于35~50歲，若未及時診治，病情將逐漸加重發(fā)展，導(dǎo)致多個關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、損壞甚至最終致殘致死。因此，早期診斷、適當(dāng)治療對于降低患者致殘率并提高其生命質(zhì)量尤為重要。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷通常依賴于體格檢查、免疫學(xué)指標及常規(guī)X線攝影。最新的美國風(fēng)濕學(xué)會/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟學(xué)院（american college of rheumatology/european league against rheumatism，ACR/EULAR）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標準則建議磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）及超聲檢查（ultrasound，US）可作為更敏感的輔助檢查以進一步明確病情變化[1]。其中，超聲檢查不僅具有簡單、快捷、無輻射、相對廉價等優(yōu)點，還能動態(tài)觀察軟組織病變。在檢查類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎方面，超聲檢查的可靠性、有效性及敏感性也被廣泛認可。本文就超聲在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的具體應(yīng)用（主要包括協(xié)助診斷、指導(dǎo)治療、監(jiān)測疾病活動度及評估預(yù)后等幾個方面）做一綜述。

1 超聲對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病變的評價

1.1 關(guān)節(jié)內(nèi)炎性病變

1.1.1 滑膜炎 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本病理改變是滑膜炎，其具體炎癥表現(xiàn)為滑膜積液、滑膜肥大及血管翳形成。參照風(fēng)濕病臨床試驗結(jié)果指標（outcome measures in rheumatology clinical trials，OMERACT）的診斷標準，滑膜積液在超聲聲像圖中表現(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)組織呈液性暗區(qū)，探頭加壓可變形，彩色多普勒血流顯像（CDFI）未顯示彩色血流信號；滑膜肥大的超聲表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔液性暗區(qū)內(nèi)呈絨毛狀或結(jié)節(jié)狀的中等或低回聲結(jié)構(gòu)，實時超聲掃查可見絨毛或結(jié)節(jié)在暗區(qū)內(nèi)飄動，同時彩色多普勒血流顯像（CDFI）可顯示彩色血流信號；血管翳形成作為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的標志性損害，則可通過彩色多普勒血流顯像及多普勒能量圖（power Doppler，PD）技術(shù)顯示滑膜組織中的血流分布情況，對于監(jiān)測疾病的活動度及侵蝕性損害的進展具有重要價值[2]。目前公認的半定量評分系統(tǒng)就是通過檢測以上三個變量，分別設(shè)定0~3的分數(shù)等級（0=無，1=輕度，2=中度，3=重度）來具體評估類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥情況及疾病活動度[3]。最新的研究證實超聲界定的滑膜炎（灰度分數(shù)≥2或能量多普勒分數(shù)≥1）能使美國風(fēng)濕學(xué)會類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標準的特異性從58.5%提高至93.7%[4]。

1.1.2 腱鞘炎 根據(jù)OMERACT的診斷標準，腱鞘炎定義為兩個垂直位面可見腱鞘內(nèi)增厚組織呈低/無回聲，伴/不伴積液，可有彩色血流信號[2]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的第二及第四指屈肌及尺側(cè)腕伸肌肌腱常受累，極具骨質(zhì)侵蝕性進展的風(fēng)險[5-6]。目前對于腱鞘炎炎癥程度的超聲評估主要依賴于相應(yīng)的半定量評分系統(tǒng)，即通過結(jié)合聲像圖圖像及彩色多普勒血流顯像，將病變分為四個分數(shù)等級（0=無，1=輕度，2=中度，3=重度），主要用于評估治療中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的病情變化以便于隨時調(diào)整治療方案[7]。

1.1.3 滑囊炎 滑膜囊作為關(guān)節(jié)周圍的軟組織，其炎癥反應(yīng)會引起關(guān)節(jié)明顯疼痛及功能障礙，進而影響患者的生活質(zhì)量。超聲檢測類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者滑囊炎的相關(guān)研究主要集中于肩部及足部。70%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者均有肩部疼痛及功能損害的癥狀，主要與三角肌下滑囊炎有關(guān)。有前瞻性研究[8]發(fā)現(xiàn)超聲檢查能準確檢測常規(guī)X線顯示陰性的肩部早期損傷。另外，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中，足部滑囊炎的超聲檢出率高達92.6%，相較于體格檢查23.5%的檢出率更具敏感性[9]。

1.2 關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞

1.2.1 骨質(zhì)侵蝕及軟骨損傷 骨質(zhì)侵蝕是關(guān)節(jié)損壞的標志，檢測其數(shù)量及大小可用于評估類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的預(yù)后。骨質(zhì)侵蝕的定義為兩個垂直位面關(guān)節(jié)內(nèi)骨表面不連續(xù)（皮質(zhì)斷裂）[2]。2010 ACR/EULAR的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標準中對侵蝕性疾病的進一步定義是骨質(zhì)侵蝕發(fā)生在以下至少三個單獨的關(guān)節(jié)：①近端指間關(guān)節(jié)（the proximal interphalangeal joints，PIPj）；②掌指關(guān)節(jié)（the metacarpophalangeal joints，MCPj）；③腕關(guān)節(jié)；④跖趾關(guān)節(jié)（the metatarsophalangeal joints，MTPj）[10]。其中，超聲較易檢測出尺骨莖突、橈側(cè)第二個掌指關(guān)節(jié)以及尺側(cè)第五掌指關(guān)節(jié)等部位的典型侵蝕性病變。超聲在檢測骨侵蝕方面的可靠性及特異性也已受到廣泛認可[11]。超聲不僅具有較高的觀察者間及觀察者內(nèi)一致性（K值分別為0.75及0.76），還具有可匹敵MRI的高特異性（二者分別為96%及91%）。在檢測軟骨損傷方面，超聲檢查也具有明顯的優(yōu)勢。相較于只能間接顯示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者軟骨損傷的X線攝影，超聲檢查能檢測透明軟骨細微損傷的細節(jié)圖像，并具有較高的觀察者間一致性[12-13]。

1.2.2 肌腱斷裂 腱鞘炎反復(fù)發(fā)作可致肌腱滑膜增生進而使肌腱結(jié)構(gòu)改變甚至斷裂，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能損壞。根據(jù)OMERACT的診斷標準，肌腱損傷的定義為肌腱回音結(jié)構(gòu)的亂序（具體表現(xiàn)為因水腫引起的肌腱纖維結(jié)構(gòu)的去同質(zhì)化），部分撕裂甚至完全斷裂（表現(xiàn)為病灶表面不連續(xù)甚至完全消失）[2]。一項研究通過檢查5400個類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的肌腱部位發(fā)現(xiàn)，肌腱回音結(jié)構(gòu)的亂序、部分撕裂及完全斷裂三者的發(fā)生率分別為5.4%、3.3%及0.6%[5]。超聲在評估肌腱方面主要集中在腕伸肌肌腱（以第一及第六為多見）、指屈肌肌腱、踝肌腱及肩部回旋肌肌腱。值得一提的是，第六腕伸肌肌腱斷裂作為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特征性病變在常規(guī)臨床檢查中常被誤診[6]。因此，超聲檢查對于提示明確的肌腱病理變化具有重要價值。

2 超聲對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷

類風(fēng)濕的炎癥改變往往先于軟骨和骨質(zhì)病變數(shù)月至數(shù)年。一旦出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，病情將難以逆轉(zhuǎn)。因此，早期及時的診斷對于減慢關(guān)節(jié)損壞進程、指導(dǎo)治療決策及評估預(yù)后至關(guān)重要。目前X線攝影仍是臨床上診斷和評估關(guān)節(jié)損壞的標準影像方法，但它只能對疾病晚期骨質(zhì)侵蝕的診斷更有價值。超聲檢查可準確評估患者手、腕、膝、足等關(guān)節(jié)的早期軟組織病變，相較于臨床評估及X線攝影更具明顯優(yōu)勢[14]。在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期，聲像圖表現(xiàn)、彩色多普勒血流顯像、彩色多普勒能量技術(shù)及至少一處骨質(zhì)侵蝕等超聲表現(xiàn)即可提示患者存在持續(xù)性的關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)[15]。另外，超聲不僅能多角度檢測類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者不同位面的關(guān)節(jié)（尤其是指關(guān)節(jié)）病變，還能比常規(guī)X線攝影更早（幾個月甚至幾年）地檢測出侵蝕性改變，其檢出率為后者的6.5倍（該結(jié)果也被MRI或CT進一步證實）[12]。

3 超聲對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的指導(dǎo)意義

隨著緩解病情的抗風(fēng)濕藥物（disease-modifying anti-rheumatic drugs，DMARDs）及生物試劑的廣泛應(yīng)用，及時有效的治療對于緩解患者病情、改善患者生活質(zhì)量尤為關(guān)鍵。超聲檢查對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的指導(dǎo)價值主要體現(xiàn)在監(jiān)測并評估藥物療效及協(xié)助關(guān)節(jié)內(nèi)操作等方面。多項研究通過彩色多普勒血流顯像及彩色多普勒能量技術(shù)評估腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）拮抗劑治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效，并證實該生物試劑在顯著緩解滑膜炎癥狀的同時還能降低疾病活動度（基線高強度的彩色多普勒血流信號顯著降低）[16-17]。關(guān)節(jié)腔注射藥物（最常用的是糖皮質(zhì)激素）常用于治療單關(guān)節(jié)累及的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，并能有效而快速地控制炎癥狀態(tài)。超聲檢查不僅能通過測量積液的大小協(xié)助指導(dǎo)關(guān)節(jié)內(nèi)穿刺，還能監(jiān)測關(guān)節(jié)腔注射治療后的療效[18]。

4 超聲對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的活動度監(jiān)測及預(yù)后評估

目前臨床上常根據(jù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的體格檢查及實驗室指標來評估疾病活動度繼而評定臨床緩解期。然而，20%~30%的臨床緩解期患者的X線檢查結(jié)果仍提示進展性病變，另外主觀性強、可操作性低等因素也限制該評估方法的普及應(yīng)用[19]。一般而言，超聲聲像圖檢測到的滑膜炎提示病變的持續(xù)性，彩色血流多普勒顯像則提示存在活動性的炎癥反應(yīng)。因此，滑膜肥厚（+）伴彩色多普勒血流信號（+）常提示活動性關(guān)節(jié)炎的存在，并預(yù)示一年內(nèi)骨質(zhì)侵蝕的進展；滑膜肥厚（-）伴彩色多普勒血流信號（-）提示無活動性關(guān)節(jié)炎；滑膜肥厚（+）伴彩色多普勒血流信號（-）/滑膜肥厚（-）伴彩色多普勒血流信號（+）則提示存在一定的病理性改變[16]。另外，在相同炎癥活動度的前提下對于不同治療方案的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎緩解期患者，滑膜肥厚（+）伴彩色多普勒血流信號（+）能提示不同的預(yù)后結(jié)果，即DMARDs治療的患者存在一年后侵蝕性進展風(fēng)險，而TNF拮抗劑治療的患者病情極少進展。另外，超聲還能發(fā)現(xiàn)臨床緩解期患者中的亞臨床滑膜炎，后者被認為是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎進展和復(fù)發(fā)的標志，可迅速發(fā)展為骨質(zhì)侵蝕及關(guān)節(jié)腔狹窄等。一項前瞻性研究通過研究106個類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者發(fā)現(xiàn)彩色多普勒血流信號（+）可以預(yù)測6個月內(nèi)的疾病復(fù)發(fā)率（od值為12.8，P＜0.05）[20]。另一項研究也證實類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者MCP關(guān)節(jié)的三項超聲基線指標（彩色多普勒血流顯像陽性、滑膜肥大及多普勒分數(shù)）分別與其12個月內(nèi)的X線檢查提示的疾病進展呈正相關(guān)（od值分別為12.2、2.3及4.0）[21]。

5 展望

綜上所述，相較于臨床評估及常規(guī)X線攝影，超聲檢查在檢測炎癥反應(yīng)和侵蝕性病變的敏感性方面具有明顯優(yōu)勢。目前超聲檢查在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的廣泛應(yīng)用仍受制于關(guān)節(jié)部位條件、機器質(zhì)量以及操作者經(jīng)驗不一等因素。也沒有公認的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)的超聲評分系統(tǒng)[22]。因此，大規(guī)模前瞻性試驗需進一步證實超聲檢查在檢測類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病變及相應(yīng)臨床意義的特異性，并制定標準的評分系統(tǒng)（具體涉及目標關(guān)節(jié)及具體數(shù)目等問題），從而討論超聲檢查能否成為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期診斷的一個重要替代工具[22]。另外，隨著超聲探測技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲造影被認為能更敏感地顯示關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)時的異常血管生成，并能通過分析時間-強度曲線定量準確地評估炎癥反應(yīng)。相較于二維超聲更可靠的三維超聲技術(shù)及融合成像也尚在前期研究中[12]。相信隨著超聲技術(shù)的革新和標準評分系統(tǒng)的完善，超聲檢查將會越來越廣泛地應(yīng)用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷、治療及評估等診療過程中。

［1］van der Linden MP，Knevel R，Huizinga TW，et al.Classi fication of rheumatoid arthritis：comparison of the 1987 American College of Rheumatology criteria and the 2010 American College of Rheumatology/European League A-gainst Rheumatism criteria［J］.Arthritis Rheum，2011，63（1）：37-42.

［2］Wakefield RJ，Balint PV，Szkudlarek M，et al.Muscu loskeletal ultrasound including definitions for ultrasonographic pathology［J］.JRheumatol，2005，32（12）：2485-2487.

［3］D'Agostino MA，Conaghan PG，Naredo E，et al.The OMERACT ultrasound task force-advances and priorities［J］.J Rheumatol，2009，36（8）：1829-1832.

［4］Nakagomi D，Ikeda K，Okubo A，et al.Ultrasound can improve the accuracy of the 2010 American College of Rheumatology/European League against rheumatism classification criteria for rheumatoid arthritis to predict the requirement for methotrexate treatment［J］.Arthritis Rheum，2013，65（4）：890-898.

［5］Filippucci E，Gabba A，Di Geso L，et al.Hand tendon involvement in rheumatoid arthritis:an ultrasound study［J］. Semin Arthritis Rheum，2012，41（6）：752-760.

［6］Lillegraven S，Boyesen P，Hammer HB，et al.Tenosynovitis of the extensor carpi ulnaris tendon predicts erosive progression in early rheumatoid arthritis［J］.Ann Rheum Dis，2011，70（11）：2049-2050.

［7］Alcalde M，D'Agostino MA，Bruyn GA，et al.A systematic literature review of USdefinitions,scoring systems and validity according to the OMERACT filter for tendon lesion in RA and other inflammatory joint diseases［J］.Rheumatology（Oxford），2012，51（7）：1246-1260.

［8］Amin MF，Ismail FM，El SR.The role of ultrasonography in early detection and monitoring of shoulder erosions，and disease activity in rheumatoid arthritis patients;comparison with MRI examination［J］.Acad Radiol，2012，19（6）：693-700.

［9］Bowen CJ，Culliford D，Dewbury K，et al.The clinical im portance of ultrasound detectable forefoot bursae in rheumatoid arthritis［J］.Rheumatology（Oxford），2010，49（1）：191-192.

［10］van der Heijde D，van der Helm-Van MA，Aletaha D，et al. EULAR definition of erosive disease in light of the 2010 ACR/EULAR rheumatoid arthritis classification criteria［J］.Ann Rheum Dis，2013，72（4）：479-481.

［11］Tan YK，Ostergaard M，Bird P，etal.Ultrasound versus high field magnetic resonance imaging in rheumatoid arthritis［J］.Clin Exp Rheumatol，2014，32（1 Suppl 80）：S99-S105.

［12］Rizzo C，Ceccarelli F，Gattamelata A，et al.Ultrasound in rheumatoid arthritis［J］.Med Ultrason，2013，15（3）：199-208.

［13］Filippucci E，Da LK，DiGeso L，et al.Interobserver relia bility of ultrasonography in the assessment of cartilage damage in rheumatoid arthritis［J］.Ann Rheum Dis，2010，69（10）：1845-1848.

［14］Salaffi F，Gutierrez M，Carotti M.Ultrasound versus con ventional radiography in the assessment of bone erosions in rheumatoid arthritis［J］.Clin Exp Rheumatol，2014，32（1 Suppl 80）：S85-S90.

［15］Freeston JE，Wakefield RJ，Conaghan PG，et al.A diag nostic algorithm for persistence of very early inflammatory arthritis：the utility of power Doppler ultrasound when added to conventional assessment tools［J］.Ann Rheum Dis，2010，69（2）：417-419.

［16］Szkudlarek M，Wakefield RJ，Backhaus M，et al.The discriminatory capacity of ultrasound in rheumatoid arthritis：active vs inactive，early vs advanced，and more［J］.Rheumatology（Oxford），2012，51（Suppl 7）：i6-i9.

［17］Saleem B，Keen H，Goeb V，et al.Patients with RA in remission on TNF blockers：when and in whom can TNF blocker therapy be stopped?［J］.Ann Rheum Dis，2010，69（9）：1636-1642.

［18］SibbittWJ，Band PA，Chavez-Chiang NR,etal.A ran domized controlled trial of the cost-effectiveness of ultrasound-guided intraarticular injection of inflammatory arthritis［J］.JRheumatol，2011，38（2）：252-263.

［19］Salaffi F，Carotti M，Ciapetti A，et al.Relationship between time-integrated disease activity estimated by DAS28-CRP and radiographic progression of anatomical damage in patients with early rheumatoid arthritis［J］.BMC Musculoskelet Disord，2011，12：120.

［20］Dalvi SR，Moser DW，Samuels J.Ultrasound and treat ment algorithms of RA and JIA［J］.Rheum Dis Clin North Am，2013，39（3）：669-688.

［21］Brown AK，Conaghan PG，Karim Z，et al.An explanation for the apparent dissociation between clinical remission and continued structural deterioration in rheumatoid arthritis［J］.Arthritis Rheum，2008，58（10）：2958-2967.

［22］Mandl P，Naredo E，Wakefield RJ，et al.A systematic literature review analysis of ultrasound joint count and scoring systems to assess synovitis in rheumatoid arthritis according to the OMERACT filter［J］.JRheumatol，2011，38（9）：2055-2062.

（收稿：2015-05-17 修回：2015-05-28）

浙江大學(xué)金華醫(yī)院超聲診療科（金華 321000）

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