王園園 盧喜玲

河南省人民醫(yī)院腎病風濕免疫科 鄭州 450003

血液透析是尿毒癥患者腎臟替代治療最常用的方法之一，但長期接受血液透析的患者中常并發(fā)腦出血導致死亡［1］。無肝素透析及加強針對性護理可以明顯改善患者預(yù)后?，F(xiàn)將2010－06—2014－06我科收治的11例尿毒癥并發(fā)腦出血患者行無肝素血液透析治療和針對性護理的體會報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料我院腎病科2010－06—2014－06收治的維持血液透析患者并發(fā)腦出血患者11例，平均透析時間4.12年；年齡35～72歲，平均51.6歲；男9例，女2例；原發(fā)?。涸l(fā)性高血壓3例，糖尿病6例，慢性腎炎1例，多囊腎1例。

1.2方法采用德國貝朗血液透析機，生理鹽水500mL沖洗循環(huán)通路和透析器，利用自身動靜脈內(nèi)瘺血管途徑，無肝素低流量持續(xù)血液透析，根據(jù)不同患者病情調(diào)整血流量200～300mL／min，透析液流量400～500mL／min，每間隔20 min生理鹽水200mL快速沖洗透析器，避免血栓形成。根據(jù)腦出血量及患者全身情況，急性期透析1次／d，3h／次，透析過程中不用肝素。病情穩(wěn)定后采用低分子肝素透析，時間延長到4h／次［2］。

1.3結(jié)果腦出血后患者均有不同程度的頭暈、頭痛、惡心、嘔吐和神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀及體征，伴肢體功能障礙、煩躁、嗜睡，甚至昏迷。采用無肝素透析1～4周，清除自身體內(nèi)毒素，改善凝血功能，能有效控制血壓，減少再出血，同時加強針對性的護理措施，降低了病死率。11例患者中康復10例，僅1例因出血量大24h內(nèi)死亡。

2 護理

2.1選擇合適的透析器無肝素透析血液凝固的風險大，要選擇抗凝效果好的透析器，我們選擇的透析器是德國貝朗透析器，無1例發(fā)生凝血。

2.2選擇合適的透析模式透析患者由于水鈉潴留，血管活性物質(zhì)改變，容易發(fā)生高血壓，特別合并高血壓、糖尿病和慢性腎臟疾病者，需密切觀察有無腦出血的先兆，及時對癥處理。對易發(fā)生高血壓患者要采用低鈉透析，適當提高透析液溫度和濾過，以免加重腦出血。透析過程中要控制好血流量，避免血流速度過快加重腦出血，防止出現(xiàn)腦水腫。

2.3預(yù)防凝血透析過程中密切觀察動靜脈壓力變化，觀察透析通路中有無血凝塊；靜脈壓是否升高，血流量是否緩慢，血液的顏色是否有變化等，及時調(diào)整沖洗間隔時間和沖洗液量，防止血栓形成。

2.4一般護理保持室內(nèi)安靜、清潔，患者絕對臥床、制動，敷冰袋或戴冰帽，心電監(jiān)護、吸氧，密切觀察生命體征和意識、瞳孔反射及肢體末梢循環(huán)狀態(tài)，警惕再出血征兆。

2.5生活及營養(yǎng)護理患者長期臥床，應(yīng)加強皮膚護理，定期翻身、拍背，溫水擦身，保持皮膚清潔。因患者均為慢性腎衰竭尿毒癥期，需留置胃管以保證胃腸道營養(yǎng)，根據(jù)基礎(chǔ)鼻飼營養(yǎng)液成分及輸注方案，給予高蛋白高維生素營養(yǎng)液，限制水分攝入。遵循由少到多、由稀到稠的輸注原則。為防止營養(yǎng)液的反流，輸注時及輸注后半小時適當抬高床頭，同時觀察患者呼吸、心率變化以及有無嗆咳等情況的發(fā)生［3］。

2.6心理護理患者病情加重比較突然，給部分患者造成語言及機體障礙，加之長期血透、生活壓力、社會因素等常導致不良情緒，部分患者表現(xiàn)出焦慮、抑郁［4］，應(yīng)在護理上加強心理疏導，關(guān)心、體貼患者，穩(wěn)定患者情緒，鼓勵其積極配合治療。

2.7并發(fā)癥的預(yù)防

2.7.1 預(yù)防壓瘡：使用氣墊床，建立翻身卡，每2h翻身拍背1次，嚴密觀察骨隆突等處皮膚受壓情況，保持皮膚的干燥、清潔和床單的干燥、平整。入選患者均無壓瘡發(fā)生。

2.7.2 預(yù)防尿路感染：入選患者均留置導尿，遵循無菌操作規(guī)范。0.5%碘伏溶液每日2次沖洗會陰部，每日膀胱沖洗。每周更換尿管，每天更換尿袋，保持尿管通暢，防止尿液反流，注意觀察尿液的顏色及性狀［3］?；颊呔窗l(fā)生尿路感染。

2.7.3 預(yù)防墜積性肺炎：患者長期臥床易發(fā)生呼吸道感染。我們采取定時翻身拍背，鼓勵患者鍛煉有效咳嗽、深呼吸，促進痰液引流；同時加強口腔護理，喂食不易過快過飽，避免因嗆咳、誤食而導致吸入性肺炎。其中1例發(fā)生肺部感染，經(jīng)抗感染治療后很快好轉(zhuǎn)。

2.8康復護理及健康教育大部分患者存在神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，病情穩(wěn)定后可采用物理康復手段改善循環(huán)，減輕肌肉攣縮，如被動按摩、針灸理療，促進肢體運動功能恢復，同時注重語言功能鍛煉。對于有腦出血危險因素患者，應(yīng)告知患者及家屬低鹽低脂飲食，控制好血壓，按時服用長效降壓藥物，監(jiān)測血壓變化，減少再出血的風險。

3 討論

尿毒癥患者并發(fā)腦出血的風險是腎功能正常而并發(fā)腦出血患者的5～10倍［5］，提示高血壓是尿毒癥血液透析患者并發(fā)腦出血的重要危險因素之一。除藥物控制血壓外，應(yīng)用低鈉透析可以減少血壓波動，降低腦出血的發(fā)生率和病死率。現(xiàn)代透析技術(shù)取得顯著提高，但仍不能完全糾正尿毒癥患者的代謝紊亂和體內(nèi)毒素水平?；颊叽嬖谘“骞δ苷系K，如長期應(yīng)用肝素則進一步破壞血小板凝聚功能，增加患者出血風險；且患者往往存在不同程度的動脈硬化，長期透析加速腦血管病變，透析過程中使用肝素會增加出血傾向。因此，對于尿毒癥并發(fā)腦出血患者，透析中應(yīng)采用無肝素化，同時嚴密觀察再出血征象，及時明確診斷，早期治療。本組患者采用無肝素血液透析僅1例因出血加重導致死亡。采用合理的護理措施，護理重點在于評估病情，監(jiān)測生命體征變化，注重生活、心理護理，預(yù)防可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。病情穩(wěn)定后可采取適當?shù)目祻陀柧毢椭委煟鲈汉罄^續(xù)做好健康教育和心理疏導，控制高血壓等動脈硬化的危險因素，減少再次出血的風險，穩(wěn)定情緒，增強患者的康復信心。本組中10例患者通過以上合理的透析和護理干預(yù)措施，自理能力、語言能力都有不同程度的提高，明顯改善了患者的生活質(zhì)量。

［1］鄧耀芳，黃丹丹，黃國敏，等 .腦出血后二次出血的相關(guān)因素分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，18（17）：68－69.

［2］江春紅，湯建明，沈海花 .尿毒癥維持性血液透析患者護理［J］.吉林醫(yī)學，2012，33（28）：6 227.

［3］范曉江，賈孝芳.3例血液透析并發(fā)腦橋中央髓鞘溶解癥的護理［J］.中華護理雜志，2008，43（8）：711－712.

［4］Kimmel PL，Peterson RA，Weihs KL，et al.Multiple measurements of depression predict mortality in a langitudinal study of chronic hemodialysis patients［J］.Kidney Int，2000，57（5）：2 093－2 098.

［5］Seliger SL，Gillen DL，Tirschwell D，et al.Risk factors for incident stroke among patients with end－stage renal disease［J］.J Am Soc Nephrol，2003，14（10）：2 623.