李世佳

（崇左市大新縣人民醫(yī)院，廣西 崇左532200）

我院開展藥學(xué)服務(wù)模式的探討及實(shí)例分析

李世佳

（崇左市大新縣人民醫(yī)院，廣西 崇左532200）

通過實(shí)例，介紹我院臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)。臨床藥師通過加強(qiáng)與醫(yī)護(hù)人員的溝通，參與臨床醫(yī)囑審核，調(diào)整用藥方案，參加臨床會(huì)診，加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)等方式，可提高合理用藥水平。

臨床藥師；藥學(xué)服務(wù)；用藥分析

藥師深入臨床對患者進(jìn)行用藥教育，指導(dǎo)患者安全用藥是開展臨床藥學(xué)工作、實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的基本方式[1]。我院作為一家縣級(jí)醫(yī)院，在努力提高醫(yī)療質(zhì)量的過程中，也在不斷地探索如何改進(jìn)藥學(xué)服務(wù)，努力為患者的用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)提供幫助，并逐步形成了一套較為貼合實(shí)際的工作模式，工作成績也得到了臨床和患者的普遍認(rèn)可[2]。

本文通過我院臨床藥師參與日常臨床會(huì)診查房，指導(dǎo)臨床合理用藥取得的經(jīng)驗(yàn),并結(jié)合部分典型案例的分析，探討臨床藥學(xué)服務(wù)的模式。為進(jìn)一步提高臨床合理用藥，完善藥學(xué)服務(wù)提供參考?，F(xiàn)將相關(guān)內(nèi)容作如下總結(jié)。

1 加強(qiáng)與醫(yī)護(hù)人員的溝通，積極深入臨床

藥師要開展藥學(xué)服務(wù)，首先要作好與醫(yī)護(hù)人員的溝通，逐步加深醫(yī)師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員對臨床藥學(xué)的了解，從而支持該項(xiàng)工作的開展。臨床藥師只有融入臨床治療團(tuán)隊(duì)，才能發(fā)揮合理用藥治療干預(yù)與監(jiān)督的職能[3]。藥師也在此過程中邁出了走出藥房的第一步，逐漸了解和學(xué)習(xí)到許多臨床的知識(shí)技能，使自己所掌握的理論知識(shí)真正轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)用的臨床藥學(xué)技能。

2 參與臨床醫(yī)囑審核，調(diào)整用藥方案

醫(yī)囑的審核，是臨床藥師同醫(yī)師交流的一個(gè)切入點(diǎn)，通過了解患者的基本情況及用藥方案，藥師才能在合理用藥方面為醫(yī)師做好參謀，才有可能讓醫(yī)師專心于診斷治療，共同為患者提供及時(shí)合理的藥物治療。

2.1 藥品品種的選擇

醫(yī)師對一些疾病的治療往往習(xí)慣性用藥，而患者的個(gè)體因素易被忽視。藥師可通過對醫(yī)囑的審核提高臨床合理用藥水平。

如：患者，男，50歲。因高空墜落致顱底骨折，手術(shù)后發(fā)熱昏迷，頸項(xiàng)僵直，體溫39.9℃。腦脊液（CSF）糖濃度1.3 mmol/L（正常值2.5～ 4.5 mmol/L），蛋白濃度3 175 mg/L（正常值150～ 450 mg/L）,白細(xì)胞計(jì)數(shù)2 600個(gè)/mm3，涂片革蘭染色初步確定革蘭陰性菌感染。醫(yī)生開具處方：亞胺培南-西司他丁0.5 g，q8h，ivdrip。臨床藥師通過審核醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)用藥不當(dāng)之處，顱腦手術(shù)患者的并發(fā)癥包括癲癇等中樞神經(jīng)功能損傷導(dǎo)致的疾病，選用抗菌藥時(shí)除考慮藥物的有效濃度外，還必須考慮藥物是否引起中樞興奮，而亞胺培南-西司他丁、喹諾酮類等使中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加，易誘發(fā)癲癇[4]。藥師建議避免使用亞胺培南-西司他丁，改用頭孢曲松2 g，qd，ivdrip[8]。醫(yī)師同意藥師建議。

患者，男，20歲，臨床診斷：肌陣攣性癲癇。醫(yī)囑給予卡馬西平片0.1 g，po，tid，藥師通過審核醫(yī)囑，分析：卡馬西平對失神發(fā)作及肌陣攣發(fā)作無效，使用會(huì)加重肌陣攣[5]，因此建議首選丙戊酸鈉0.2 g，tid，po進(jìn)行治療。醫(yī)師同意藥師建議。

2.2 是否存在重復(fù)給藥

在審核醫(yī)囑過程中，藥師發(fā)現(xiàn)重復(fù)給藥的現(xiàn)象比較普遍。醫(yī)師使用相似療效的藥品主要的目的在于加強(qiáng)藥品的協(xié)同相加作用。然而，臨床上有些藥物的聯(lián)合不但達(dá)不到作用加強(qiáng)的效果，反而增加不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，給患者造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

例如：患者，男，39歲，脛骨骨折固定術(shù)后，醫(yī)師予注射用血栓通、注射用七葉皂苷鈉活血化瘀治療。藥師曾與醫(yī)師溝通，兩種藥都含有七葉皂苷，使用其中一種就能達(dá)到很好的效果。但醫(yī)生仍然堅(jiān)持使用，用藥第3天，患者輸注血栓通及七葉皂苷后約1小時(shí)，出現(xiàn)全身散在紅色皮疹，伴瘙癢，期間未使用任何藥品。經(jīng)查兩種藥品用藥劑量為說明書規(guī)定的用法用量，藥師懷疑為藥品引起的遲發(fā)型過敏反應(yīng)，再次建議暫?；钛鏊幍氖褂?。醫(yī)師停用兩種藥品，同時(shí)積極抗過敏治療，觀察24小時(shí)，皮疹逐漸消退。

2.3 注射劑溶媒的選擇

靜脈輸液治療是臨床救治患者治療疾病的重要手段，但是臨床醫(yī)師往往只注重藥物的治療方面，而對藥物及各種溶媒的理化性質(zhì)了解甚少，在選擇溶媒的時(shí)候常存在著習(xí)慣性和盲目性。如果溶媒選擇不當(dāng)，則會(huì)使藥物與溶媒混合后發(fā)生變化，出現(xiàn)變色、渾濁等現(xiàn)象，影響療效，嚴(yán)重的可能導(dǎo)致藥害性不良事件的發(fā)生[6]。中藥注射液溶媒的選擇也是用藥安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因其成分較復(fù)雜，在與大輸液配伍后，可能出現(xiàn)pH值、澄明度的變化或不溶性微粒超標(biāo)等問題。

患者，女，45歲，臨床診斷：肝炎。醫(yī)囑使用0.9%氯化鈉注射液＋多烯磷脂酰膽堿注射液5 m L，藥師發(fā)現(xiàn)后，告知醫(yī)師多烯磷脂酰膽堿含有大量的不飽和脂肪酸基，遇強(qiáng)電解質(zhì)溶液如氯化鈉會(huì)產(chǎn)生鹽析作用，破壞乳劑使脂肪凝聚進(jìn)入血液，導(dǎo)致血管栓塞[7]。嚴(yán)禁用電解質(zhì)溶液（0.9%氯化鈉注射液、林格液等）稀釋。配制靜脈輸液時(shí)，只能用不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液稀釋 （如5%和10%葡萄糖注射液）。醫(yī)師接受藥師建議。

溶媒的用量選擇也頗有講究，每種注射劑不僅要有適宜的溶媒品種，還須適宜的用量配制適宜濃度的藥液。但是臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)溶媒量使用過多或過少的現(xiàn)象。溶媒的量過少，藥物濃度過高，易發(fā)生不良反應(yīng)；溶媒的量過多，滴注時(shí)間過長，則無法快速達(dá)到和維持有效的血藥濃度，如：0.9%氯化鈉注射液500 m L＋青霉素480萬 U，ivdrip。由于β-內(nèi)酰胺環(huán)穩(wěn)定性差，大量溶液及過長的滴定時(shí)間（大于1小時(shí)）都易增加藥物降解的機(jī)會(huì)，從而不能發(fā)揮藥物的作用，增加不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。而利巴韋林注射液0.5 g、注射用克林霉素0.6 g使用0.9%氯化鈉注射液100 m L的溶媒則是偏少的。因此臨床藥師在溶媒的選擇上要把好關(guān)。避免療效不佳或輸液不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.4 藥物相互作用

由于專業(yè)和工作性質(zhì)的局限性，醫(yī)師雖然熟知藥物的適應(yīng)證和使用方法，但對藥物的藥理作用、藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)等知識(shí)疏于了解，從而易忽略臨床潛在的藥物相互作用。在工作中，臨床藥師應(yīng)理清思路，靈活運(yùn)用相關(guān)知識(shí)，從品種繁多的合并用藥中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在的藥物相互作用。

患者，男，50歲，2型糖尿病并發(fā)高血壓、心房纖顫，每日使用胰島素控制血糖，使用地高辛控制心率。由于對餐后血糖難以控制，醫(yī)師加用阿卡波糖50 mg，tid，po控制餐后血糖。藥師審核醫(yī)囑，提醒醫(yī)師阿卡波糖可通過抑制小腸壁細(xì)胞，抑制地高辛的吸收，同時(shí)阿卡波糖還能吸附地高辛，造成藥量減少，引發(fā)房顫[8]。因此建議服用地高辛者不用阿卡波糖或餐時(shí)先服阿卡波糖將地高辛推遲到晚上9點(diǎn)后服用。

2.5 超說明書用藥

超說明書用藥存在缺乏科學(xué)性、規(guī)范性管理，患者缺乏知情權(quán)和法律風(fēng)險(xiǎn)等問題。我院實(shí)行超說明書用藥管理，將超說明書使用分為4級(jí)處方[9]：A級(jí)：臨床長期應(yīng)用得到廣泛認(rèn)可且臨床應(yīng)用證實(shí)未發(fā)生嚴(yán)重不良事件，有臨床指南、專家共識(shí)或循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作為用藥支持。B級(jí)：有一定的理論依據(jù)及文獻(xiàn)支持。C級(jí)：沒有理論依據(jù)及文獻(xiàn)支持但治療需要。D級(jí)：不符合藥學(xué)常識(shí)，不利于患者治療，可能給患者帶來傷害。臨床藥師當(dāng)下的關(guān)鍵是如何更好地引導(dǎo)與規(guī)范。有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)或者有一定的理論依據(jù)及文獻(xiàn)支持，并且取得患者知情同意的情況下才能在臨床使用。讓超說明書用藥既能保障患者用藥安全，又能規(guī)避醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。

例如：用于消化道潰瘍的西咪替丁用于治療痤瘡、瘙癢性皮膚病[10]；氨溴索注射液霧化吸入治療咳喘[11]；蒙脫石散涂口腔患處治療口腔炎[12]，都是我院常見的超說明書用藥，但有其循證學(xué)依據(jù)。使用時(shí)藥師應(yīng)與患者做好溝通，告知正確的使用方式及注意事項(xiàng)。

3 參與臨床會(huì)診，關(guān)注抗菌藥物的合理應(yīng)用

臨床藥師在參與臨床查房及會(huì)診時(shí)發(fā)現(xiàn)，抗菌藥用藥適應(yīng)證把握不嚴(yán)；用藥療程過長；聯(lián)合用藥不適宜現(xiàn)象都使抗菌藥物的合理使用大打折扣，抗菌藥使用強(qiáng)度超過規(guī)定值。

患兒，男，8歲，因肺部感染入院治療，體溫：38.9℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)14×109/L，痰培養(yǎng)示革蘭陽性球菌為主，醫(yī)師給予苯唑西林5 g，ivdrip，qd，用藥第4天后患者體溫持續(xù)升高，在39～ 40℃之間波動(dòng)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)21×109/L，采集雙側(cè)手3套血培養(yǎng)。醫(yī)生改用亞胺培南-西司他?。ㄌ┠埽?.0 g，ivdrip，qd。第9天藥敏試驗(yàn)示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染（MRSA），藥敏試驗(yàn)示萬古霉素敏感，可醫(yī)師繼續(xù)使用亞胺培南-西司他丁，患者體溫未退。藥師會(huì)診后提出：MRSA對所有的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥包括亞胺培南-西司他丁耐藥，因此繼續(xù)使用亞胺培南-西司他丁不合理[13]。同時(shí)苯唑西林和亞胺培南-西司他丁為時(shí)間依賴性抗菌藥，1天給藥1次顯然不合理。藥師建議使用萬古霉素0.25 g，q6h，ivdrip，輸注時(shí)間大于1小時(shí)。醫(yī)師采納建議，調(diào)整用藥方案后，患兒情況好轉(zhuǎn)并趨于穩(wěn)定。

臨床藥師結(jié)合實(shí)際病例，查閱了大量的指南和文獻(xiàn)，為規(guī)范醫(yī)師抗菌藥的使用提供合理用藥的建議和方法 。臨床藥師通過參與會(huì)診，使患者用藥的針對性得以加強(qiáng)，抗菌藥的合理使用明顯提高，抗菌藥的使用強(qiáng)度得到良好的控制。

4 用藥監(jiān)護(hù)，預(yù)防藥品不良反應(yīng)

4.1 日常用藥監(jiān)護(hù)

臨床藥師進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)，是藥師參與患者具體的治療過程，保證患者用藥的安全性及有效性，避免用藥過程中不良反應(yīng)的發(fā)生，預(yù)防因不合理用藥導(dǎo)致的藥源性疾病，降低醫(yī)藥費(fèi)用的重要方式。

患者，男，45歲。因糖尿病足并感染住院，入院后血糖控制在6mmol/L以下。入院時(shí)查腎功能：尿素氮（BUN）2.46 mmol/L，血肌酐（Cr）56μmol/L。醫(yī)師給予阿米卡星 0.4 g，ivdrip，qd，連續(xù)用藥 8天后，患者尿量輕度減少。由于感染未能控制，繼續(xù)用藥4天。藥師在查房時(shí)發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象后，認(rèn)為糖尿病患者多伴有微小血管病變，往往引起腎小球基底膜的透明變性，晚期能導(dǎo)致糖尿病腎病。而阿米卡星81%～ 98%以原形由腎排泄，會(huì)加重患者的并發(fā)癥，因此，建議醫(yī)師停用阿米卡星，并復(fù)查腎功能。醫(yī)師復(fù)查腎功能：BUN 6.5 mmol/L，Cr 119μmol/L。醫(yī)師采納藥師建議停用阿米卡星，改用哌拉西林-他唑巴坦 3.375 g，ivdrip，q8h抗感染治療，1周后復(fù)查腎功能恢復(fù)正常，足部感染得到控制。

4.2 特殊群體的用藥監(jiān)護(hù)

老年人、兒童、孕婦及哺乳期婦女是不合理用藥高發(fā)人群，如新生兒和小兒用藥劑量可通過體質(zhì)量計(jì)算，避免應(yīng)用氯霉素、氨基苷類、四環(huán)素類、喹諾酮類、磺胺類等藥物；老年人雖然肝腎功能生化指標(biāo)正常，但器官功能已經(jīng)衰退，應(yīng)避免使用有肝腎毒性的藥物，同時(shí)應(yīng)調(diào)整給藥劑量；妊娠期或哺乳期婦女用藥，應(yīng)充分考慮藥物對胎兒或嬰兒的影響[14]。

如：患者，女性，30歲，妊娠伴膽囊炎。醫(yī)師給予注射用頭孢他啶2 g，ivdrip，q12h抗感染3 d，患者血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，腹痛明顯，考慮感染控制不佳，醫(yī)師擬選用亞胺培南-西司他丁抗感染。臨床藥師分析及建議：該患者為孕婦，根據(jù)美國食品藥品監(jiān)督管理局妊娠安全性分級(jí)[15]，亞胺培南-西司他丁的妊娠等級(jí)為C級(jí)，而美羅培南妊娠等級(jí)為B級(jí)，考慮到用藥安全性，建議醫(yī)師選用美羅培南注射劑抗感染治療。醫(yī)師采納。用藥后患者感染得到明顯控制，最后病情好轉(zhuǎn)出院。

另一患者，男，67歲，因支氣管哮喘入院治療。醫(yī)師予0.9%氯化鈉注射液3 m L＋沙丁胺醇5mg＋布地奈德1mg，霧化吸入，bid；潑尼松5mg，po，tid。藥師在臨床查房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者肝功能檢查：球蛋白（GLT）82 U/L，高于正常值，潑尼松為前體藥，需要在肝臟轉(zhuǎn)化為潑尼松龍才能發(fā)揮作用，因此藥師建議將潑尼松換成潑尼松龍，以減少肝臟負(fù)擔(dān)[16]。同時(shí)吸入激素還能引起咽喉痛、口咽部念珠菌感染、發(fā)音困難（聲音嘶?。┑?，臨床藥師告知患者在吸入布地奈德后應(yīng)注意漱口，防止口腔真菌感染及咽部刺激[17]。

5 主動(dòng)提供用藥咨詢

臨床藥師主要以患者為中心，以滿足患者藥物治療的需要為基本目的，對患者提供用藥教育，咨詢指導(dǎo)等服務(wù)。詳細(xì)向患者說明所用藥物的目的、注意事項(xiàng)、方案調(diào)整的原因及藥品正確的用法用量，提高患者對疾病及用藥的認(rèn)識(shí)，使其更積極地配合臨床治療[18]。告知患者用藥后可能出現(xiàn)的身體變化，如糞便及尿液顏色變化，減輕患者發(fā)現(xiàn)異常后的心理負(fù)擔(dān)。如果患者合并使用的藥品存在相互作用，應(yīng)指導(dǎo)患者正確的用藥時(shí)機(jī)。如：緩控釋制劑由于其特殊結(jié)構(gòu)，決定其用藥的特殊性。需告訴患者每日只需服用1次，服用控釋片劑時(shí)需用水吞服，嚴(yán)禁嚼碎或擊碎分次使用，以免導(dǎo)致藥物治療作用降低或無效[19]。

6 小結(jié)

我院臨床藥師通過不斷地探索、改進(jìn)藥學(xué)服務(wù)模式，提高了我院合理用藥水平。然而臨床藥師所掌握知識(shí)還不夠全面，不能很好地與臨床醫(yī)師以及患者進(jìn)行交流，未能使患者從被動(dòng)接受臨床藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)變到主動(dòng)尋求臨床藥學(xué)服務(wù)。目前，臨床藥師進(jìn)入臨床首先要抱著學(xué)習(xí)的態(tài)度，注重溝通的方式技巧，真正做好醫(yī)生及患者的用藥參謀，提高合理用藥、安全用藥的水平[20]。

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Discussion on Pharmaceutical Care M ode in Our Hospital and Case Analysis

Li Shijia（The People’s Hospital of Daxin County of Chongzuo City,Guangxi Chongzuo 532200,China）

Through case analysis,the experience of pharmaceutical care by clinical pharmacist in our hospital was introduced.Clinical pharmacist can improve the level of rational drug use and patient compliance by improving the communication w ith physician,involving medical order audit,optim izing medication regimen,participating in clinical medication consultation.

Clinical Pharmacist；Pharmaceutical Care；Medication Analysis

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.06.012

2015-02-21）

李世佳，男，主管藥師。主要從事臨床藥學(xué)工作。通訊作者E-mail：1123708350@qq.com