王倩 雷國華 張磊 劉海俠 王秀華

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·短篇論著·

92例胸腰椎結(jié)核伴截癱患者的圍手術(shù)期護(hù)理體會

王倩 雷國華 張磊 劉海俠 王秀華

骨關(guān)節(jié)結(jié)核是較常見的肺外結(jié)核。脊柱結(jié)核發(fā)病率約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%以上，在整個脊柱中，腰椎結(jié)核發(fā)病率最高，胸椎次之，胸腰段占第三位[1]。脊柱結(jié)核常導(dǎo)致椎體的塌陷而破壞脊柱的穩(wěn)定性，從而導(dǎo)致脊髓受壓和脊柱后凸畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥。張光鉑等[2]認(rèn)為，脊柱結(jié)核患者由于其潛伏期長，早期診斷困難，得不到及時治療，有10%的截癱患者不能康復(fù)，對患者生活、心理造成很大的危害，甚至危及生命。為降低致殘率，構(gòu)建脊柱穩(wěn)定性，做好術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)護(hù)理工作成為術(shù)后患者恢復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥有著重要的意義[3]。現(xiàn)將我科2012年8月至2014年8月收治的92例胸腰椎結(jié)核伴截癱患者的圍手術(shù)期護(hù)理情況報(bào)告如下。

資料和方法

一、一般資料

本組92例患者，其中男42例，女50例；年齡20～87歲，平均(52.1±17.8)歲；腰椎結(jié)核20例，胸椎結(jié)核61例，胸腰段結(jié)核11例；其中合并肺結(jié)核患者11例，結(jié)核性腦膜炎患者8例，胸腔積液患者7例；CT檢查患者椎體均有破壞或椎旁伴有膿腫，椎管內(nèi)有破壞的椎間組織、死骨等。5例患者入院前有壓瘡。神經(jīng)功能按美國脊柱損傷協(xié)會(ASIA)神經(jīng)功能分級[4]：A級5例，B級10例，C級16例，D級61例。

二、治療方法

患者手術(shù)前均口服如下藥物： RFP 450 mg，1次/d；INH 300 mg，1次/d；EMB 750 mg，1次/d；PZA 500 mg，3次/d。聯(lián)合、足量抗結(jié)核治療至少3周，復(fù)查血紅細(xì)胞沉降率正?；?60 mm/1 h考慮行手術(shù)治療。同時給予患者加強(qiáng)營養(yǎng)支持，貧血和低蛋白血癥等全身癥狀得到糾正時可進(jìn)行手術(shù)。根據(jù)病灶部位及病變程度，我科采用的手術(shù)方法為：(1)后路病灶清除+植骨融合及內(nèi)固定術(shù)58例；(2)前、后路病灶清除+植骨融合及椎弓根釘內(nèi)同定術(shù)34例。

三、圍手術(shù)期護(hù)理

(一)術(shù)前護(hù)理

1.心理護(hù)理：92例患者均合并截癱，擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)情況，極易產(chǎn)生焦慮、緊張的情緒。責(zé)任護(hù)士主動向患者講解脊柱結(jié)核截癱是由于結(jié)核病變壓迫神經(jīng)引起，手術(shù)后多可恢復(fù)，消除患者的緊張感；及時介紹術(shù)前檢查及注意事項(xiàng)，取得患者的配合；手術(shù)前講解手術(shù)方法、術(shù)后注意事項(xiàng)，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2. 飲食護(hù)理：脊柱結(jié)核是慢性消耗性疾病，加之抗結(jié)核藥物的肝腎毒性，易引起患者的胃腸道功能紊亂等多種不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)增高。為降低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、提高體質(zhì)，患者入院后給予高蛋白、高熱量的食物，每次飯前服用安素蛋白粉60 g，3次/d，增加營養(yǎng)支持。本組患者術(shù)前體質(zhì)量均無下降、血清白蛋白及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均有不同程度的提高。18例低蛋白血癥患者[血紅蛋白(130.52±19.36)g/L，白蛋白(29.54±3.75)g/L]，給予20%人血白蛋白100 ml連續(xù)4 d 靜脈滴注或懸浮紅細(xì)胞200～800 ml靜脈滴注。定期復(fù)查血液指標(biāo)，患者血紅蛋白、白蛋白指標(biāo)恢復(fù)正常。

3.基礎(chǔ)護(hù)理：囑患者臥硬板床，教會患者實(shí)施高小雁[5]的軸性翻身法。術(shù)前指導(dǎo)患者正確深呼吸，教會患者有效咳嗽、咯痰的方法；并進(jìn)行肺部功能的鍛煉，改善肺功能。

(二)術(shù)后護(hù)理

1.生命體征的監(jiān)測： 92例患者術(shù)后頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，給予吸氧并監(jiān)測生命體征。每次翻身時觀察傷口敷料有無滲血，記錄病灶引流量、尿量及輸入液量。術(shù)后72 h密切觀察患者有無雙下肢麻木、疼痛、活動障礙及大小便功能障礙，判斷脊髓神經(jīng)壓迫癥狀有無緩解。本組2例患者術(shù)后當(dāng)日出現(xiàn)惡心、嘔吐，考慮為麻醉藥物反應(yīng)，即刻夾閉靜脈止痛泵，肌內(nèi)注射胃復(fù)安(甲氧氯普胺)10 mg，癥狀緩解。3例患者傷口敷料有少量滲血，給予更換敷料。

2.引流管護(hù)理：妥善固定引流管，準(zhǔn)確記錄引流液的性狀、顏色及量。放置胸腔閉式引流管患者，引流瓶口低于胸腔40～60 cm，密切觀察水柱上下波動情況，有無漏氣。當(dāng)引流量<50 ml/d時，可拔除引流管。拔管后繼續(xù)觀察局部有無滲血滲液、漏氣及呼吸情況。

3.大小便護(hù)理：(1)排尿護(hù)理：術(shù)前本組13例患者長期留置尿管，為降低患者泌尿系統(tǒng)感染，應(yīng)該進(jìn)行如下護(hù)理：每2～3 h開放尿管1次，排空尿液，維持膀胱功能；保持每日攝入水量為2500～3000 ml；每日進(jìn)行會陰部擦洗，更換尿袋2次/周，2周更換1次尿管。本組患者根據(jù)損傷程度進(jìn)行膀胱功能控制訓(xùn)練，具體方法參照文獻(xiàn)[6]。經(jīng)過手術(shù)治療，除2例長期留置尿管外，其余患者均于術(shù)后1～2周后拔除尿管,出院前定期行中段尿細(xì)菌培養(yǎng)，92例患者均未發(fā)生尿路感染。(2)排便護(hù)理：本組92例患者均可控制排便，給予塑料袋排便法，具體方法參照文獻(xiàn)[7]。患者每日早餐后30 min進(jìn)行排便訓(xùn)練，按順時針方向做下腹部環(huán)行按摩20 min，如有便意，協(xié)助患者排便。根據(jù)患者飲食量和習(xí)慣確定訓(xùn)練頻率，87例患者可每日進(jìn)行訓(xùn)練，5例進(jìn)食量較少或不能耐受者隔日進(jìn)行訓(xùn)練。伴有便秘患者12例，增加膳食纖維及飲水量，每日3次口服15 g乳果糖；排便前使用開塞露40 ml軟化糞便。

4.并發(fā)癥的護(hù)理：(1)壓瘡的護(hù)理： 92例患者入院時根據(jù)Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估量表[8]進(jìn)行評估，均低于12分，屬于壓瘡高危人群。對有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的部位給予3 M貼膜保護(hù)，并使用氣墊床；2～3 h協(xié)助患者翻身一次，及時清除汗液、排泄物，保持皮膚清潔干燥；及時整理床單，保持床單清潔、整齊、無褶皺。(2)靜脈栓塞的預(yù)防護(hù)理：為防止深靜脈血栓的發(fā)生，進(jìn)行以下護(hù)理：①避免在雙下肢穿刺；扎止血帶的時間盡量縮短。②進(jìn)行下肢空氣壓力治療，對雙下肢進(jìn)行間歇性氣囊壓迫，增強(qiáng)下肢靜脈血液流速，預(yù)防血栓的發(fā)生，2～3次/d。③被動運(yùn)動雙下肢關(guān)節(jié)2～3次/d，即從足部到大腿由遠(yuǎn)到近給予按摩。

5.功能鍛煉：本組患者上肢均可自行活動，手術(shù)第2天在病情允許下即指導(dǎo)患者行抬頭、擴(kuò)胸及雙上肢的自主運(yùn)動，以增強(qiáng)心肺功能及上肢的肌力。協(xié)助患者3次/d做直腿抬高、各關(guān)節(jié)屈伸或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動的被動訓(xùn)練。活動量視病情而定，以患者能耐受為宜，每個關(guān)節(jié)活動3～5次/d，2～3 min/次，循序漸進(jìn)。待下肢肌力恢復(fù)至Ⅱ級時，可指導(dǎo)患者行下肢主動平移訓(xùn)練；肌力恢復(fù)至Ⅳ級時，指導(dǎo)患者行主動直腿抬高、屈膝、屈髖等鍛煉，3～4次/d，15～30 min/次。

6.出院指導(dǎo)及隨訪：本組患者術(shù)后2～3周出院，指導(dǎo)患者出院后正規(guī)服用抗結(jié)核藥物。每月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，觀察有無藥物不良反應(yīng)；3個月進(jìn)行CT復(fù)查，觀察植骨愈合情況。重點(diǎn)宣傳教育內(nèi)容為出院后的康復(fù)訓(xùn)練：要求患者臥床期間，繼續(xù)做功能鍛煉；脊柱植骨融合已達(dá)到骨性愈合時，患者可佩帶支具坐起、扶床運(yùn)動、下地行走，囑患者首次起床時緩慢坐起，避免出現(xiàn)體位性低血壓，發(fā)生危險(xiǎn)；支具根據(jù)情況需要佩帶3～5個月。每月對患者進(jìn)行電話隨訪1次，了解患者是否按時按量服藥及有無藥物不良反應(yīng)；督促患者按時進(jìn)行血液各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)檢測及進(jìn)行CT復(fù)查。

結(jié) 果

1. ASIA評分功能恢復(fù)情況：本組92例患者中87.0%(80/92)患者神經(jīng)功能恢復(fù)良好，13.0%(12/92)患者神經(jīng)功能無變化。出院時ASIA評分功能恢復(fù)情況為B級9例，C級 7例，D級20例，E級56例。其中入院時評分為A級的5例患者中有4例恢復(fù)到B級，1例無變化；入院時評分為B級的10例患者中有5例恢復(fù)到C級，有5例患者無變化；入院時為C級的16例患者有15例恢復(fù)至D級，有1例無變化；入院時為D級的61例患者中55例功能恢復(fù)至E級，6例無變化。

2. 拔除引流管時間及病情變化情況觀察：92例患者均在術(shù)后5～13 d拔除引流管，觀察病情變化，未出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、皮下氣腫等癥狀。

3.大、小便功能：90例患者小便功能正常，2例患者尿失禁，需留置尿管；92例患者均有大便功能。

4.壓瘡情況：87例患者無院內(nèi)壓瘡發(fā)生。5例入院前有壓瘡的患者3例痊愈、2例好轉(zhuǎn)。

5.靜脈栓塞情況：本組患者住院期間均未發(fā)生深靜脈血栓。

6.神經(jīng)功能恢復(fù)情況：92例患者均未發(fā)生肌肉萎縮與關(guān)節(jié)僵硬，下肢肌力均有不同程度提高。

7.出院隨訪情況：電話隨訪3～24個月，92例患者均堅(jiān)持聯(lián)合規(guī)律服藥，2例患者出現(xiàn)肝功能異常，囑患者及時就醫(yī)，調(diào)整藥物后肝功能恢復(fù)正常，其余患者未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。92例患者恢復(fù)良好，無脊柱結(jié)核病灶復(fù)發(fā)情況。

討 論

胸腰椎結(jié)核合并截癱是脊柱結(jié)核最嚴(yán)重的并發(fā)癥，病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)可有效恢復(fù)脊椎的穩(wěn)定性，脊髓神經(jīng)功能可部分或全部恢復(fù)?；颊呤中g(shù)的療效不但與手術(shù)方式有關(guān)，還與圍手術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)，尤其是術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理及功能鍛煉尤為重要。截癱患者由于脊髓損傷后失去大腦及低級中樞控制，不能排空的尿液為細(xì)菌繁殖提供了培養(yǎng)基，易造成尿路感染[9]。鼓勵患者多飲水，增加尿量，可以達(dá)到自行沖洗膀胱的目的，有效降低泌尿系感染的概率。脊柱結(jié)核患者長期在床上大便，需保持患者大便通暢，選擇舒適的排便方法，有效預(yù)防便秘的發(fā)生。截癱患者因?yàn)榻匕c平面以下神經(jīng)功能障礙致肌肉的神經(jīng)營養(yǎng)供應(yīng)差，極易發(fā)生肌組織的營養(yǎng)不良而致骨突起部位的壓瘡[10]。脊柱結(jié)核患者術(shù)后切口疼痛，加之患者恐怕翻身會影響脊柱穩(wěn)定性，如果護(hù)理不當(dāng)極易發(fā)生壓瘡。向患者講清楚皮膚護(hù)理及翻身的重要性，同時護(hù)理人員做好皮膚護(hù)理，可預(yù)防壓瘡的形成?；颊唛L期臥床易發(fā)生深靜脈血栓，而深靜脈血栓目前尚無有效的治療方法，關(guān)鍵在于預(yù)防。早期的康復(fù)功能鍛煉是恢復(fù)肢體功能的重要措施，適當(dāng)?shù)目祻?fù)功能訓(xùn)練是促進(jìn)脊髓損傷后肢體運(yùn)動功能恢復(fù)的最有效手段之一[11]，及時有效的功能鍛煉能使手術(shù)治療效果更加顯著。通過平均13個月的隨訪，患者服藥依從性顯著提高，保證了手術(shù)治療效果。

通過92例患者的護(hù)理，筆者認(rèn)為細(xì)致、周密的圍手術(shù)期護(hù)理是胸腰椎結(jié)核合并截癱患者治療不可缺少的組成部分，對截癱患者的康復(fù)起著積極的作用。

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(本文編輯：范永德)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.03.019

北京市科技計(jì)劃項(xiàng)目(D121100003012005)

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院骨科

王秀華，Email: wangxiuhua@yeah.net

2014-12-15)