張京晶，卞曉潔（.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 南京 20008；2.蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院常州市第一人民醫(yī)院藥事科，江蘇 常州 23003）

1例重癥潰瘍性結(jié)腸炎患者的營(yíng)養(yǎng)支持方案分析

張京晶1,2，卞曉潔1（1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 南京 210008；2.蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院常州市第一人民醫(yī)院藥事科，江蘇 常州 213003）

1例30歲男性患者，因“腹瀉半月、解黏液膿血便一周”入院，診斷為潰瘍性結(jié)腸炎（急性，初發(fā)型，重度，全結(jié)腸，活動(dòng)期）。入院第7天患者解鮮血便5次，量約800 mL，伴有乏力、心慌、冷汗，BP 86/50 mm Hg，P 100 次·min-1，予禁食、暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及對(duì)癥處理。臨床藥師協(xié)助醫(yī)生擬定腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案，患者使用腸外營(yíng)養(yǎng)第2天、頸內(nèi)靜脈置管術(shù)后3 h輸注其他靜脈液體后突發(fā)劇烈右側(cè)胸痛，不能排除導(dǎo)管栓塞或疾病本身導(dǎo)致的肺栓塞、心肌梗死，立即對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)做出調(diào)整：暫停使用脂肪乳。經(jīng)過13 d的腸外營(yíng)養(yǎng)支持，患者病情明顯好轉(zhuǎn)并恢復(fù)經(jīng)口攝入。

臨床藥師；潰瘍性結(jié)腸炎；營(yíng)養(yǎng)支持；血栓；脂肪乳

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種病因不明發(fā)生在結(jié)、直腸黏膜和黏膜下層的一種彌漫性炎性病變。其可發(fā)生在結(jié)、直腸的任何部位，以直腸和乙狀結(jié)腸最為常見，也可累及結(jié)腸的其他部位或整個(gè)結(jié)腸，少數(shù)情況可累及回腸末端。根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度不同，18% ～ 62%的UC患者有體重下降，26% ～ 50%的患者存在低蛋白血癥，80%患者存在貧血，UC患者在病程任何階段都可能發(fā)生疾病相關(guān)蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良[1]。引起營(yíng)養(yǎng)不良的機(jī)制包括：食物攝入減少，飲食限制，營(yíng)養(yǎng)吸收不良，黏膜剝脫和出血所致腸道丟失增加，發(fā)熱和炎癥所致營(yíng)養(yǎng)需求增加，以及藥物和營(yíng)養(yǎng)相互作用等[2]。營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于緩解病情與避免手術(shù)起到了重要的作用。本文報(bào)道1例急性初發(fā)型、重癥潰瘍型結(jié)腸炎的患者，臨床藥師協(xié)助醫(yī)生制定營(yíng)養(yǎng)支持方案，經(jīng)過13 d的腸外營(yíng)養(yǎng)支持，患者癥狀好轉(zhuǎn)恢復(fù)經(jīng)口攝入。現(xiàn)對(duì)該病例營(yíng)養(yǎng)支持方案制定與調(diào)整進(jìn)行分析，旨在為營(yíng)養(yǎng)支持在重癥潰瘍性結(jié)腸炎患者的臨床應(yīng)用提供經(jīng)驗(yàn)與啟示。

1 病例概況

患者，男性，30歲，因“腹瀉半月、解黏液膿血便一周”于2014年9月17日入院?；颊呓朐虑盁o明顯誘因下出現(xiàn)腹瀉，每日大便1 ～ 2次，夾雜白色黏液，無明顯腹痛，一周前食葷之后出現(xiàn)膿血便，每日20次左右，伴惡心、左下腹疼痛，便后稍能緩解，發(fā)熱，體溫38 ℃左右。查腸鏡示：潰瘍性結(jié)腸炎（全結(jié)腸重癥），擬“潰瘍性結(jié)腸炎”收住消化內(nèi)科。病程中患者神清，未見口腔復(fù)發(fā)性潰瘍，未見皮膚紅斑，未見鞏膜炎癥、關(guān)節(jié)炎，飲食睡眠稍差，大便如前述，小便正常。否認(rèn)結(jié)核、肝炎、糖尿病、高血壓病病史。否認(rèn)食物、藥物過敏史。

體格檢查：T 36.6 ℃，P 85 次·min-1，R 18次·min-1，BP 105/60 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），神清，精神萎。輔助檢查：總蛋白47.6 g·L-1，白蛋白28.6 g·L-1，總鈣2.11 mmol·L-1，磷0.91 mmol·L-1，鈉133.9 mmol·L-1。

臨床診斷：潰瘍性結(jié)腸炎（急性，初發(fā)型，重度，全結(jié)腸，活動(dòng)期）。

2 主要治療經(jīng)過

患者入院后予以無渣流質(zhì)飲食，美沙拉嗪、氫化可的松抗炎，環(huán)孢素抑制免疫，整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑口服補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等治療。入院第7天患者解鮮血便5次，量約800 mL，伴有乏力、心慌、冷汗，測(cè)血壓86/50 mm Hg，脈搏100 次·min-1，予禁食、暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及對(duì)癥處理。臨床藥師建議給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案，使用腸外營(yíng)養(yǎng)第2天患者突發(fā)劇烈右側(cè)胸痛，臨床考慮肺栓塞、心肌梗死不能排除，臨床藥師協(xié)助醫(yī)生及時(shí)調(diào)整腸外營(yíng)養(yǎng)方案，經(jīng)過13 d的腸外營(yíng)養(yǎng)支持，患者病情明顯好轉(zhuǎn)過渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

3 營(yíng)養(yǎng)支持方案

3.1 初始方案：入院后第10 ～ 11天

10%葡萄糖注射液500 mL，50%葡萄糖注射液250 mL，復(fù)方氨基酸注射液（18AA-Ⅶ）600 mL，20% N（2）-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液100 mL，中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（C6-24）250 mL，10%氯化鉀注射液40 mL，門冬氨酸鉀鎂注射液20 mL，甘油磷酸鈉注射液10 mL，10%氯化鈉注射液60 mL，注射用水溶性維生素1支，脂溶性維生素注射液（Ⅱ）10 mL，多種微量元素注射液（Ⅱ）10 mL，中性胰島素注射液22 u。輸注時(shí)間大于10 h。腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）第1天經(jīng)股靜脈輸注，TPN第2天行經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管，并經(jīng)該途徑輸注TPN。

3.2 調(diào)整方案1：入院后第12 ～ 20天

50%葡萄糖注射液600 mL，復(fù)方氨基酸注射液（18AA-Ⅶ）600 mL，20% N（2）-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液100 mL，10%氯化鉀注射液40 mL，門冬氨酸鉀鎂注射液20 mL，甘油磷酸鈉注射液10 mL，10%氯化鈉注射液60 mL，葡萄糖酸鈣注射液1 g，注射用水溶性維生素1支，多種微量元素注射液(Ⅱ) 10 mL，中性胰島素注射液38 u。輸注時(shí)間大于16 h。

3.3 調(diào)整方案2：入院后第21天

經(jīng)口攝入整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑，入院第22天經(jīng)口攝入整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑160 g·d-1，約750 kcal·d-1，達(dá)到每日能量所需的60%，于第23天停用TPN，繼續(xù)口服整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑作為營(yíng)養(yǎng)支持。

3.4 營(yíng)養(yǎng)支持方案的停用

調(diào)整方案2營(yíng)養(yǎng)支持8 d后，患者病情平穩(wěn)，癥狀緩解，大便色黃成形、每日一次，開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，逐漸過渡至半流飲食，進(jìn)食量達(dá)到正常進(jìn)食量60%后予以停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

4 分析與討論

4.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

臨床藥師使用NRS-2002對(duì)該患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：患者身高180 cm，體質(zhì)量60 kg，體重指數(shù)18.5 kg·m-2，白蛋白28.6 g·L-1，1個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降10 kg，近3天完全禁食，近一周每日經(jīng)口攝入整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑160 g（約750 kcal·d-1），疾病嚴(yán)重評(píng)分1分，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分3分，總評(píng)分4分，存在風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持。

4.2 初始治療方案的分析

①營(yíng)養(yǎng)支持方式：患者處于消化道出血急性期，屬腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證，應(yīng)禁食禁水同時(shí)予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，既滿足患者每日蛋白質(zhì)-能量所需且不增加腸道負(fù)擔(dān)，減少腸道蠕動(dòng)和消化液分泌使癥狀緩解。②途徑：由于成人患者的股靜脈置管有更高的感染發(fā)生率和靜脈栓塞發(fā)生率，因此不推薦作為腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑[3]?；颊咴谳斪PN第2天行頸內(nèi)靜脈置管。③能量：考慮患者目前屬于急性應(yīng)激期，初期營(yíng)養(yǎng)支持的熱量按照“允許性”低熱量原則給予19 kcal·kg-1·d-1，避免供給量超過機(jī)體代謝負(fù)荷，加重代謝紊亂與臟器功能損害。④熱氮比：潰瘍性結(jié)腸炎患者常表現(xiàn)有低蛋白血癥，該患者目前白蛋白28.6 g·L-1，TPN提供氮量0.22 g·kg-1·d-1，熱氮比87∶1，有利于患者維持正氮平衡。TPN中添加谷氨酰胺，其作為腸黏膜上皮細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和代謝底物能降低腸黏膜通透性、保護(hù)腸黏膜屏障，并調(diào)節(jié)腸黏膜免疫狀況，促進(jìn)腸黏膜上皮潰瘍面修復(fù)[4-5]。⑤維生素與微量元素：由于吸收不良、腸道丟失及消耗增加，患者常伴有維生素與微量元素的缺乏，而例如缺乏維生素B12、葉酸、維生素A、C、E等對(duì)炎性腸病將產(chǎn)生不利的影響[6]，故TPN中添加水溶性維生素、脂溶性維生素（Ⅱ）、多種微量元素（Ⅱ） 各一支。⑥電解質(zhì)：由于腹瀉和出血導(dǎo)致電解質(zhì)丟失增加，查生化示患者血鉀低于正常，給予10%氯化鉀注射液40 mL，門冬氨酸與細(xì)胞有較強(qiáng)的親和力，可作為鉀鎂離子的載體進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，因此組方中選用門冬氨酸鉀鎂輔助補(bǔ)鉀，在補(bǔ)鉀的同時(shí)補(bǔ)鎂，更加有利于鉀的吸收[7]。⑦胰島素：患者無糖尿病史，組方中葡萄糖與胰島素的比例為8∶1，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者血糖水平，將血糖控制在8 ～ 10 mmol·L-1并防止低血糖的發(fā)生。

4.3 營(yíng)養(yǎng)支持調(diào)整方案1的分析

該患者使用腸外營(yíng)養(yǎng)第2天，頸內(nèi)靜脈置管術(shù)后3 h輸注其他靜脈液體后突發(fā)劇烈右側(cè)胸痛。中心靜脈置管可能發(fā)生空氣栓塞或深靜脈血栓的并發(fā)癥，其可表現(xiàn)為胸悶、胸前區(qū)疼痛、呼吸困難等癥狀。同時(shí)潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期患者凝血和纖溶系統(tǒng)異常，血液黏滯性增高，機(jī)體處于高凝狀態(tài)，易形成血栓[8]。故考慮該患者不排除導(dǎo)管栓塞或是疾病本身的高凝狀態(tài)導(dǎo)致的肺栓塞、心肌梗死，而脂肪乳的禁忌證包括：嚴(yán)重凝血障礙、休克和虛脫、妊娠、急性血栓栓塞、伴有酸中毒和缺氧的嚴(yán)重膿毒血癥、脂肪栓塞、急性心肌梗死和中風(fēng)、酮癥酸中毒昏迷和糖尿病性前期昏迷，臨床藥師建議對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)液立即做出調(diào)整：暫停使用脂肪乳。為保持熱氮比平衡，增加葡萄糖用量至300 g，能量保持19 kcal·kg-1·d-1。同時(shí)，增加中性胰島素至38 u，使葡萄糖與胰島素的比例維持在8∶1。輸注時(shí)間大于16 h。

4.4 營(yíng)養(yǎng)支持調(diào)整方案2的分析

TPN使患者腸道得到休息，同時(shí)通過積極藥物治療，患者腹瀉、便血等癥狀好轉(zhuǎn)，患者使用TPN第11天大便轉(zhuǎn)黃成形，為每天1次，臨床藥師建議盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有減輕腸黏膜炎癥、促進(jìn)病變黏膜愈合的作用。對(duì)于活動(dòng)期潰瘍性結(jié)腸炎患者應(yīng)注意限制膳食纖維的攝入[9]。故給予整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑沖服。

5 小結(jié)

潰瘍性結(jié)腸炎患者通常會(huì)出現(xiàn)不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，臨床營(yíng)養(yǎng)支持在疾病治療中具有重要地位，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，制劑宜選擇整蛋白配方。目前，腸外營(yíng)養(yǎng)已不作為潰瘍性結(jié)腸炎患者首選方案，但對(duì)于一些重癥患者仍然有使用指征，活動(dòng)期患者存在血栓前狀態(tài)，易發(fā)生血栓栓塞事故。而急性血栓栓塞是脂肪乳的禁忌證，患者在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持期間藥師應(yīng)加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，及時(shí)根據(jù)患者病情協(xié)助醫(yī)生調(diào)整方案，確保臨床營(yíng)養(yǎng)支持安全有效。

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Analysis of nutrition support for a severe case of ulcerative colitis

ZHANG Jing-jing1,2, BIAN Xiao-jie1(1. Department of Pharmacy, Nanjing Drum Tower Hospital Affiliated to Medical College of Nanjing University, Nanjing 210008, China; 2. Department of Pharmacy, the Third Affiliated Hospital of Soochow University & Changzhou First People's Hospital, Changzhou 213003, China)

A 30-year-old male patient was admitted to the hospital with the pathogeny of two weeks' diarrhea and one week's purulent blood and mucoid stool, and diagnosed with ulcerative colitis (acute, early onset, severe, colon activity). The 7thday after hospitalization, the patient excreted blood stool for 5 times with a total volumn of 800 mL, accompanied with fatigue, palpitation, cold sweat, blood pressure 86/50 mm Hg, a pulse of 100 beats per minute. The patient was treated with the therapy of fasting and suspended enteral nutrition (EN). Clinical pharmacists assisted with physicians to make the scheme of parenteral nutrition (PN) support. Two days after the sustained usage of PN, and 3 hours after jugular vein catheterization, the patient developed a sudden severe pain of right chest when he received the infusion of venous fluids. We could not exclude the possibility of transcatheter embolization, pulmonary embolism associated with the disease or myocardial infarction, so clinical pharmacists suspended the usage of fat emulsion. After 13 days of PN support, condition of the patient significantly improved, then the patient was transferred to oral intake.

Clinical pharmacist; Ulcerative colitis; Nutrition support; Thrombus; Fat emulsion

R97

A

1672 – 8157(2015)03 – 0157 – 03

2015-02-23

2015-04-30）

卞曉潔，女，主管藥師，主要從事臨床藥學(xué)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)工作。E-mail：xiaojiebian@hotmail.com

張京晶，女，主管藥師，主要從事臨床藥學(xué)工作。E-mail：kathleen1984@163.com