黃盛娜,田 俊

田俊主任調(diào)理脾胃治胸痹經(jīng)驗(yàn)

黃盛娜,田 俊

冠心病屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)中的胸痹、心痛范疇,為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病,“胸痹心痛”之病最早見(jiàn)于《金匱要略》。田俊主任認(rèn)為心與脾胃的經(jīng)絡(luò)、氣血、五行相關(guān),從調(diào)理脾胃治療胸痹,辨證施治,方可收效。

胸痹;脾胃論治;臨床經(jīng)驗(yàn);田俊

田俊主任為上海市浦東新區(qū)名中醫(yī),從醫(yī)30年,擅長(zhǎng)治療心血管疾病。臨床中不僅注重本臟的氣血、陰陽(yáng)、標(biāo)本、虛實(shí)變化,還注意到其他臟腑的功能失調(diào)對(duì)心腦血管的影響;強(qiáng)調(diào)審證求因、辨證論治,對(duì)調(diào)理脾胃治療胸痹有一定心得。筆者隨師學(xué)習(xí),收獲頗豐。

1 從脾胃論治胸痹的理論依據(jù)

人體是一個(gè)有機(jī)的整體,各臟腑之間有著密切的聯(lián)系,在生理上生克制化,相互依賴,在病理上相互乘侮,相互影響。脾胃為后天之本,氣血生化之源,脾胃發(fā)生病變,必然影響他臟?！鹅`樞·五味篇》云:“胃者,五臟六腑之海也;水谷皆入于胃,五臟六腑皆稟氣于胃”。李東垣在此基礎(chǔ)上則又提出了“內(nèi)傷脾胃,百病由生”的觀點(diǎn),為后世醫(yī)家從脾胃防治胸痹心痛提了理論依據(jù)。

1.1 脾胃與心經(jīng)絡(luò)相關(guān) 心之與胃,位置毗鄰,故《靈樞·邪氣臟腑病形篇》曰:“胃脘當(dāng)心而痛”。而兩者在經(jīng)脈上的聯(lián)系也十分密切,如《素問(wèn)·平人氣象論》云:“胃之大絡(luò),名曰虛里。貫膈絡(luò)肺,出于左乳下,其動(dòng)應(yīng)衣,脈宗氣也”。《靈樞·經(jīng)別》云:足陽(yáng)明之正……入于腹里,屬胃,散之脾,上通于心。揭示心與脾胃之間的經(jīng)脈絡(luò)屬關(guān)系。而且心與胃之疾患常相互影響,如《仁齋直指方》云:心之包絡(luò),與胃口相應(yīng),往往脾痛連心。

1.2 脾胃與心氣血相關(guān) 氣為血之帥,心脈的血行有賴于宗氣的推動(dòng)。脾胃生理對(duì)心的影響主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面:一是氣血的生成。心主血脈,脾胃主運(yùn)化為氣血生化之源,如《脾胃論·脾胃盛衰論》曰:“脾裹血,胃主血,心主脈,脈者,血之腑也,或云心主血”,脈中氣血的充盛必須依賴脾胃對(duì)于氣血的化生。二是氣血的運(yùn)行。脾氣主升,胃氣主降,脾胃為整體氣機(jī)升降之樞紐,氣為血之帥,氣行則血行,此外,脾主統(tǒng)血,脾胃之氣的正常升降,對(duì)保證整體氣機(jī)升降乃至心經(jīng)氣血的正常運(yùn)行都具重要意義。若脾胃虛弱,氣血生化不足,可使宗氣生成乏源,從而使心脈之氣不足,運(yùn)血無(wú)力,終至氣虛血瘀,則見(jiàn)胸悶、心痛等證[1]。此外,“氣行則血行”,中焦氣機(jī)阻滯,同樣可致血行不暢,使心脈痹阻,正如《醫(yī)宗必讀》中指出:“一有此身,必資谷氣,谷入于胃,灑陳于六腑而氣至,和調(diào)于五臟而血生,而人資之以為生者也,故曰后天之本在脾”,故維持中焦脾胃之功能正常,也是防治冠心病的重要環(huán)節(jié)。

1.3 脾胃與心五行相關(guān) 五行中,脾屬土,心屬火,心脾之間屬“母子”關(guān)系。心藏神,主血脈,依靠脾胃運(yùn)化水谷精微而化生,脾胃功能失調(diào)可影響氣血運(yùn)行。脾胃為后天之本,氣血生化之源,靠心神主宰,心血濡養(yǎng),故此母病可以及子,子病又可殃及于母,心病可累及于脾,致脾氣虛弱,水谷不化,同時(shí)脾病又可累及于心,致心氣、心血虛衰,也可滋生痰濁等病理產(chǎn)物阻遏心脈?！秱浼鼻Ы鹨健吩?心勞病者,補(bǔ)脾以益之,脾王則感于心矣。魯燕俠等[2]認(rèn)為,火生土,陽(yáng)明胃土得心火的溫煦才能生化不息,心火得脾土的滋潤(rùn)而不亢,如果失去了相互制約的平衡,則可造成子病犯母,母病及子的病理表現(xiàn),并可造成心胃同病,這也是從脾胃論治胸痹的理論基礎(chǔ)之一。

1.4 脾胃與心功能相關(guān) 心主血脈,脾主運(yùn)化,且脾胃為氣機(jī)升降之樞紐。脾升清陽(yáng)于上,以養(yǎng)心胸;同時(shí),胃降濁陰于下。然若脾胃氣機(jī)升降失司,胃失和降,則致濁陰在上而不降,易痹阻胸陽(yáng),發(fā)為胸痹。正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所云:“濁氣在上,則生月真脹”。閻小萍等[3]也認(rèn)為,胃失和降,積氣上逆,虛里失常,宗氣不行,心血受阻,脈道不通,心氣不得宣行可發(fā)為心痹,表現(xiàn)為心胸疼痛。此時(shí),須恢復(fù)脾胃升降之正常功能,才能使心脈氣血調(diào)和,通則不痛。

1.5 現(xiàn)代研究[4]胃與心血管系統(tǒng)均受自主神經(jīng)的支配,通過(guò)不同的遞質(zhì)而發(fā)生不同的生理或病理變化。經(jīng)研究證明胃壁有神經(jīng)感受器,通過(guò)化學(xué)性或機(jī)械性的刺激而誘發(fā)內(nèi)源性兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)分泌增加,進(jìn)而誘發(fā)心肌小血管內(nèi)血小板聚集,造成微循環(huán)障礙及心肌損傷、心肌梗死,影響心血管的活動(dòng)。飽餐法擴(kuò)張犬胃,可使狹窄的冠脈血流量減少,心肌內(nèi)小冠狀動(dòng)脈收縮,并可引起心律失常、室顫等。臨床上也發(fā)現(xiàn)飽餐、飲酒、消化不良、胃擴(kuò)張、急性胃腸炎等可誘發(fā)或加重心絞痛,心律失常及心電圖異常改變,還可引起急性心功能不全、心源性猝死?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)都有分支聯(lián)絡(luò)到胃和心,從而支配心胃的功能,故胃部疼痛刺激常引發(fā)心臟疾患,而心病發(fā)作常表現(xiàn)為咽、齒、胃等部位疼痛。當(dāng)然,胃腸功能障礙本身就可以導(dǎo)致脂類(lèi)等代謝物質(zhì)障礙,成為冠心病等心疾的成因。

2 臨床經(jīng)驗(yàn)

漢代張仲景開(kāi)創(chuàng)了從脾胃論治胸痹的先河,如,《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》中指出胸痹,心中痞氣,氣結(jié)在胸,胸滿,脅下逆搶心,枳實(shí)薤白桂枝湯主之,人參湯亦主之;胸痹,胸中氣塞,短氣,茯苓杏仁甘草湯主之,橘枳姜湯亦主之[5]。田俊主任多年臨床工作,亦重視調(diào)理脾胃以治療胸痹,現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

2.1 補(bǔ)益脾胃法 癥見(jiàn)心前區(qū)疼痛隱隱發(fā)作,時(shí)作時(shí)止,伴心悸,氣短乏力,食少納呆,便溏,舌淡邊有齒痕,舌苔薄白,脈細(xì)弱或結(jié)代。治以健脾益氣,參苓白術(shù)散為主方加減:人參、茯苓、白術(shù)、桔梗、山藥、甘草、白扁豆、蓮子肉、砂仁、薏苡仁等。若清陽(yáng)不升,中氣下陷,則用補(bǔ)中益氣湯加減;若氣血兩虛,心神失養(yǎng),則用歸脾湯加減;若脾胃虛寒,失于溫煦,可仿仲景用人參湯(即理中湯)加減。

2.2 健脾養(yǎng)心法 癥見(jiàn)胸部隱痛,胸悶,心悸,怔忡,氣短乏力,多夢(mèng)易醒,眩暈健忘,面色無(wú)華,舌淡,苔薄白,脈細(xì)弱。治以健脾益氣,養(yǎng)心安神,歸脾湯、生脈散、柏子養(yǎng)心湯加減:黨參、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、炙甘草、酸棗仁、木香、龍眼肉、遠(yuǎn)志、菖蒲、赤芍、川芎、降香、丹參、紅花、三七粉、合歡皮、麥冬、五味子。

2.3 溫腎補(bǔ)脾法 癥見(jiàn)心悸胸悶,心前區(qū)疼病,面色蒼白,形寒肢冷,下肢浮腫,短氣懶言,神疲乏力,頭昏眼花,脘腹脹滿,大便溏瀉,舌體胖大,舌質(zhì)淡,苔薄白或白滑,脈沉弱或脈沉遲。治以溫腎補(bǔ)脾,佐以溫通血脈,附子理中湯為主方加減。附子、肉桂、黨參、白術(shù)、干姜、補(bǔ)骨脂、川芎、當(dāng)歸、薤白、淫陽(yáng)藿、路路通、炙甘草等。若陽(yáng)虛水泛,不能平臥,可用真武湯加減。

2.4 化濕祛瘀法 癥見(jiàn)胸部悶痛如窒,伴見(jiàn)胸脘痞悶,納呆嘔惡,形體肥胖,頭暈耳鳴,苔膩脈滑。田師主張利濕降濁、活血祛瘀為主,以自擬方降脂通脈方為主方加減:茶樹(shù)根、生山楂、益母草、生黃芪、半夏、陳皮等。若瘀血內(nèi)停明顯,則加用血府逐瘀湯或丹參飲;若眩暈較甚,可合用半夏白術(shù)天麻湯加減。

2.5 疏肝解郁法 癥見(jiàn)胸部悶痛為主,發(fā)作與情志變化有關(guān),伴兩脅、胃脘部脹痛、噯氣、不思納食,可發(fā)生腸鳴、腹痛泄瀉,舌淡紅,脈弦。治以扶脾抑肝,以柴胡疏肝散為主方加減:方取柴胡、枳殼、芍藥、甘草、香附、川芎等。若往來(lái)寒熱,胸脅苦滿,或心下滿痛,大便不解或下利,舌苔黃,脈弦數(shù)有力者,則加用大柴胡湯加減;若肝火上炎,肝經(jīng)濕熱者,可選用龍膽瀉肝湯加減。

3 病案舉隅

[病例1],女性,2013年7月12日初診。患者反復(fù)胸悶心悸6月來(lái)診,自訴近半年來(lái)時(shí)有胸悶心悸發(fā)作,覺(jué)天氣變化后比較明顯,勞累后加重,神疲乏力,少氣懶言,時(shí)有頭暈,腹脹納差,下肢浮腫,大便稀薄,每日3次～5次,夜寐不佳,舌質(zhì)淡,苔白膩,脈緩。既往有慢性胃炎史。中醫(yī)辨證脾胃虧虛,痰濕困阻。治以益氣健脾,滲濕和胃。方藥加減:黨參12 g,炒白術(shù)9 g,白茯苓15 g,薏苡仁20 g,砂仁6 g,桔梗6 g,山藥30 g,白扁豆15 g,陳皮10 g,黃連15 g,炮姜15 g,炙甘草5 g,白花蛇舌草30 g,炙黃芪20 g,防己10 g。水煎服,每日1劑,分2次服,連服7劑。7月19日復(fù)診:胸悶心悸感有所緩解,下肢浮腫消退,頭暈仍有,大便不成形,每日2次,白膩苔轉(zhuǎn)薄膩,處方:原方加補(bǔ)骨脂12 g,再服7劑。7月26日再診時(shí)乏力好轉(zhuǎn),大便正常,續(xù)服一月,胸悶心悸亦消失。

[病例2],男性,60歲,2012年8月30日初診,胸悶心悸1月,自覺(jué)心悸不適,嚴(yán)重時(shí)伴有汗出,頭暈,胸脘痞悶,少食即飽,多食易嘔惡,夜寐多夢(mèng),乏力。舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦滑。Holter示:房性早搏;室性早搏,短陣呈二、三聯(lián)律;短陣室性心動(dòng)過(guò)速。中醫(yī)辨其痰瘀互結(jié),脾虛濕困,治法健脾益腎,利濕降濁,活血化瘀。處方用藥:茶樹(shù)根30 g,生黃芪30 g,生山楂30 g,益母草20 g,生熟地各24 g,首烏15 g,丹參30 g,黃精30 g,黃連10 g,桔梗15 g,枳殼9 g,生薏仁30 g,蒼術(shù)15 g,澤瀉30 g,苦參30 g,甘草15 g。水煎服,日1劑,連服7劑。復(fù)診:服藥后,心悸頭暈,夜寐多夢(mèng),乏力等臨床癥狀改善,舌苔黃膩轉(zhuǎn)為薄黃苔。續(xù)服一月,臨床癥狀消失,偶有心悸感,持續(xù)短暫。

[病例3],女性,56歲,2013年3月22日初診。患者因胸悶心慌1周來(lái)診。原有冠心病、心肌橋病史。平素脾氣急躁,時(shí)有胸悶心慌,陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速反復(fù)發(fā)作,常服用丹參片、阿司匹林片等藥物。1周來(lái)自覺(jué)胸悶心慌,伴有神疲乏力,動(dòng)則氣短,喜太息,口干口苦,脘肋脹滿,噯氣,不思飲食,大便呈糊狀,排便不暢,夜寐不佳。舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦滑。中醫(yī)辨證肝脾不和,肝氣郁滯,脾虛濕困。治以扶脾抑肝,疏肝解郁,健脾祛濕。藥用加減:柴胡6 g,香附10 g,芍藥10 g,瓜蔞皮10 g,茯苓10 g,黃芩15 g,枳實(shí)15 g,竹茹10 g,橘皮10 g,半夏6 g,茶樹(shù)根30 g,桔梗15 g,枳殼9 g,郁金12 g,九香蟲(chóng)10 g,丹參30 g,山楂30 g,合歡皮30 g。水煎服,每日1劑,分2次服。連服7劑。復(fù)診:服藥后,胸悶心慌,口干口苦、脘腹脹滿等臨床癥狀改善,但大便仍訴不暢,排便乏力,舌苔黃膩轉(zhuǎn)為薄黃苔。處方:原方減枳實(shí)、九香蟲(chóng),加用桃仁15 g,肉蓯蓉15 g,生白術(shù)30 g。續(xù)服一月,以上臨床癥狀均有好轉(zhuǎn)。

4 結(jié) 語(yǔ)

冠心病作為現(xiàn)代常見(jiàn)病、多發(fā)病,發(fā)病與血脂異常及動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān),隨著現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)的發(fā)展,越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)識(shí)到血脂異常與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與現(xiàn)代飲食結(jié)構(gòu)及飲食習(xí)慣亦有關(guān)聯(lián),即與脾胃之間發(fā)生密切關(guān)系。有研究表明胃腸功能失調(diào)通過(guò)自主神經(jīng)系統(tǒng)影響心臟功能,而自主神經(jīng)功能最敏感部位在胃腸道[6],田師提出心胃同治,從脾胃論治冠心病。中醫(yī)學(xué)是一門(mén)經(jīng)驗(yàn)學(xué)科,講究的是辨證論治,整體觀念,中醫(yī)從脾胃論治冠心病,豐富了疾病治療模式,是防治冠心病的重要手段,辨證施治,方可收效。

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R541 R256.2

C

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.05.049

1672-1349(2015)05-0682-03

2014-07-12)

(本文編輯 王雅潔)

上海市浦東新區(qū)中醫(yī)繼承型人才培養(yǎng)項(xiàng)目(No.PWZJ2011-18)

上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(上海200136)

田俊,E-mail:tianjun0425@163.com;18930717787@163. com