符青云,黃世章,歐陽小明

(1.江門市五邑中醫(yī)院病理科,廣東江門520310;2.廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院病理科)

宮頸高級別上皮內(nèi)病變Leep術后標本病理觀察與分析

符青云1,黃世章2,歐陽小明2

(1.江門市五邑中醫(yī)院病理科,廣東江門520310;2.廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院病理科)

目的 通過總結宮頸高級別上皮內(nèi)病變(CINⅢ)宮頸錐切術(Leep)術后標本的病理組織學特點,為合理選擇Leep術治療CINⅢ提供依據(jù)。 方法 收集宮頸多點活檢診斷CINⅢ后再行Leep術后的標本經(jīng)病理確診的196例患者資料,重新閱讀病理切片、診斷,并復習文獻,進行分析、總結其病理組織學特點。 結果 年齡≤40歲者118例(60.2%),41～60歲者61例(31.1%),＞60歲者17例(8.7%)。最后病理診斷CINⅢ累腺88例(44.9%)、CINⅢ未累腺108例(54.1%);其中,合并浸潤性鱗狀細胞癌分別為18.2%(16/88)和4.6%(5/108)、伴間質(zhì)微小浸潤分別為23.9%(21/88)和6.5%(7/108),標本切緣有瘤組織殘留分別為10.2%(9/88)和5.6%(6/108),上述各項病理診斷結果比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=24.279,P=0.00)。CINⅢ累腺33例做HPV標記,陽性26例(78.9%),CINⅢ未累腺28例做HPV標記,陽性12例(42.9%)。 結論 CINⅢLeep術后標本病理組織學診斷全面、準確、可靠,較顯著特點是CINⅢ伴腺體累及和間質(zhì)微小浸潤,對合理選擇Leep術治療CINⅢ有實際指導意義。

宮頸; 高級別上皮內(nèi)病變; CINⅢ; 累及腺體; Leep術

宮頸上皮內(nèi)病變(cervical intraepithelialneoplasia,CIN)是宮頸癌的癌前病變。宮頸CIN又分為低級別(CINⅠ)和高級別(CINⅡ和CINⅢ)。級別越高,發(fā)展為浸潤性鱗狀細胞癌的機會越大[1]。近十多年來,越來越多的臨床醫(yī)生對宮頸CINⅠ和CINⅡ病例采用宮頸錐切術(loopelectrosurgical excisionprocedure,Leep),已取得肯定治療效果。但是,對于CINⅢ病例,因為其病變較復雜,是否都采用Leep,卻存在不同觀點,引起臨床和病理學家的重視,已有較多學者從臨床方面作了大量的探討。但對于CINⅢ行Leep后標本的病理組織學形態(tài)觀察報道較少。為此,本文收集該疾病患者資料,并復習文獻,進行總結、分析,為臨床選擇Leep治療CINⅢ時提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院和江門市五邑中醫(yī)院病理科自2010年1月～2014年6月間,婦科因宮頸高級別上皮內(nèi)病變(本文選擇原CIN分級中的CINⅢ病例)行Leep術后標本共計196例?；颊吣挲g26～64歲,其中≤40歲118例,41～60歲61例,＞60歲17例。術前均經(jīng)宮頸多點活檢診斷為高級別上皮內(nèi)病變(原分級CINⅡ-Ⅲ和CINⅢ級)。

1.2 方法

將每例Leep標本組織按順時針方向,全部取材,每個組織塊厚3 mm,經(jīng)10%中性甲醛溶液固定,乙醇脫水,石蠟包埋、切片、常規(guī)蘇木素-伊紅染色,對28例HE疑有間質(zhì)微小浸潤者加作網(wǎng)纖維染色,對61例疑為HPV感染者加作HPV標記(抗體為邁新產(chǎn)品,操作步驟按說明書要求進行),光學顯微鏡下閱片。

近年來已將宮頸上皮內(nèi)瘤變(CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ)改稱為宮頸上皮內(nèi)病變,分為低級別(原CINⅠ)和高級別(原CINⅡ和CINⅢ)兩個級別。因為本文為回顧性資料,仍按宮頸上皮內(nèi)瘤變(CINⅠ、Ⅱ和Ⅲ)進行總結。重新閱片過程中,根據(jù)腫瘤分級從高的原則,對原診斷CINⅡ～Ⅲ者,按CINⅢ處理。

觀察要點:①CINⅢ 宮頸表皮下2/3及以上至全層均為異常增生的不成熟細胞所取代,細胞密集豐富,排列極性消失,細胞核異型性和多形性更明顯,但基底膜完整,未受破壞,未累及腺體;②CINⅢ累及腺體(CINⅢ累腺):宮頸表皮異常增生細胞累及宮頸腺體,但未突破表皮和腺體基底膜者;③CINⅢ伴間質(zhì)微小浸潤:宮頸表皮異常增生細胞突破上皮基底膜或宮頸腺體基底膜某一小灶向間質(zhì)侵入,呈出芽狀或表淺(一般深度＜3 mm)浸潤;④浸潤性鱗狀細胞癌(浸潤性鱗癌)合并CINⅢ:宮頸表皮異常增生細胞突破上皮基底膜或宮頸腺體基底膜向下浸潤,常呈片巢狀或團塊狀排列者;⑤標本組織邊緣有否瘤組織殘留或累及;⑥網(wǎng)纖維染色:觀察基底膜的完整性;HPV標記:觀察細胞核出現(xiàn)棕褐色染色為陽性(設已知陽性片對照);⑦一般炎性反應鱗狀上皮增生、鱗狀上皮再生修復、腺上皮鱗狀化生等并與CIN鑒別。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理,組間資料用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 病理診斷結果

196例CINⅢ,其中伴累腺88例(44.9%,呈單灶性 36例,多灶性 52例),未累腺 108例(55.1%);CINⅢ合并浸潤性鱗癌21例(10.7%);CINⅢ伴間質(zhì)微小浸潤(宮頸癌 IA1)28例(14.3%);標本切緣有瘤組織殘留15例(7.7%)。

CINⅢ累腺88例/CINⅢ未累腺108例,合并浸潤性鱗癌16例/5例,伴間質(zhì)微小浸潤21例/7例,標本切緣有瘤組織殘留9例/6例。

2.2 免疫組化與特殊染色結果

作HPV標記共61例,陽性43例(70.5%),其中CINⅢ累腺檢測33例,陽性26例(78.9%);CINⅢ未累腺檢測28例,陽性12例(42.9%)。前者檢出率明顯高于后者(P＜0.05)。

網(wǎng)纖維染色CINⅢ疑有間質(zhì)微小浸潤28例,100%見基底膜呈小灶性破壞、缺損,瘤細胞突破基底膜呈出芽狀向間質(zhì)微小浸潤,深度＜3 mm者27例,1例＜5 mm。

2.3 多點活檢結果

196例中有109例(55.6%)病理診斷不足,12例CINⅢ合并鱗癌活檢不能明確診斷、9例漏診,CINⅢ伴間質(zhì)微小浸潤,僅有5例考慮可疑,23例漏診,43例HPV陽性,僅12例考慮可疑,31例漏診。

3 討 論

宮頸CINⅢ行Leep標本病理觀察,較宮頸細胞學和多點活檢病變病理學診斷全面、準確、可靠。臨床對于宮頸病變,一般都采用細胞學檢查(包括液基細胞學)、陰道鏡下多點活檢,宮頸環(huán)形電切術(Leep)等進行病理診斷。但是細胞學檢查,主要限于宮頸病變的篩查,且常伴有一些假陽性;而多點活檢,憑醫(yī)生肉眼認為病變的“點”進行取材,常常因為視野有限致使所取組織較小、表淺、且宮頸管內(nèi)及內(nèi)生性宮頸病變難以取得,易造成診斷不足或漏診。Duesing等[2],報道宮頸活檢診斷準確性為53%,診斷不足率為23%,診斷過度為24%。徐水芳等[3]的研究顯示,宮頸活檢與Leep術后組織病理診斷的總符合率為57.15%,診斷不足為20.95%,診斷過度為21.90%。CINⅡ/CINⅢ(含原位癌)符合率為56.67%,漏診浸潤癌變33例(29.7%,33/111)。筆者196例CINⅢLeep病例:原活檢診斷不足55.6%(109/196),Leep標本診斷CINⅢ伴鱗狀細胞癌21例,活檢時漏診9例42.9%(9/21),Leep標本診斷CINⅢ伴間質(zhì)微小浸潤28例,活檢時漏診23例82.1%(23/28)。Leep標本診斷CINⅢ伴腺體累及88例,活檢時漏診42例47.7%(42/88),Leep標本診斷43例HPV陽性,活檢時漏診34例,79.1%(34/43),僅有9例(20.9%)疑為陽性。

宮頸環(huán)形電切術(Leep)標本,術者在術前對宮頸病變的大小、范圍以及病變可能的深度進行了評估。因此,能夠比較完整地切除病變組織,為病理診斷提供充足的標本。從本文資料可見,病理醫(yī)生將CINⅢ行Leep標本按順時針方向全部取材并標記,包埋切片,保證了標本組織的連續(xù)性與完整性。利于鏡下進行詳細而全面的觀察。發(fā)現(xiàn)了一些隱匿且嚴重病變,如CINⅢ伴間質(zhì)微小浸潤、CINⅢ伴小灶浸潤性鱗癌、CINⅢ伴多灶性累腺、HPV感染和切緣瘤組織殘留等。說明Leep標本病理觀察,既明確了多點活檢不能確診的病變,又彌補了活檢診斷不足或漏診的病變,最后得出了全面、準確而可靠的病理診斷結果。

筆者在觀察分析資料中發(fā)現(xiàn),宮頸CINⅢ所伴發(fā)的病變有一定特點。尤其是伴有間質(zhì)微小浸潤和伴有累及腺體。CINⅢ伴間質(zhì)微小浸潤癌(多為IA1)術前確診率極低,文獻[4]報道為10.5%(4/38)。本研究也證明這一點。因此,強調(diào)微小浸潤癌的診斷或除外浸潤癌,不能以點活檢為依據(jù)[5]。筆者同意這一觀點。

筆者的資料中,宮頸CINⅢ累腺有其一定特點。學者指出宮頸CIN除了影響粘膜表面上皮外,還會累及腺體隱窩,CIN級別越高,病變越嚴重,受累腺體的數(shù)量就越多,位置也越深[6]。有學者研究了343例CIN,CINⅢ的宮頸錐切術標本,其中89%有累腺[6]。孟慶偉等[7]報告 CINⅢ累腺占15.0%(40/266)。陳曉端等[8]報道從592份高級別CIN錐切標本和子宮全切標本中,隨機抽取其中200份,顯示全部有腺體累及,分別為單灶性累腺38.5%(77份)、多灶性累腺71.5%(143份)、融合性累腺36.5%(73份)。本文CINⅢ196例中累腺88例(44.9%),其中單灶性36例(40.9%),多灶性52例(59.1%),也顯示多灶性占多數(shù)。李倩等[9]報道指出,Leep術后復發(fā)患者中,71%可見累及腺體。以上可見,CINⅢ累腺的發(fā)病率雖然各家報道不一,但總的來說是比較高或相當高的,提示CINⅢ伴累腺是較突出的特點。

CINⅢ累腺與CIN3未累腺對比,本組Leep標本顯示宮頸CINⅢ累腺88例(44.1%)/未累腺108例(55.9%),其中合并鱗癌16例/5例,伴間質(zhì)微小浸潤21例/7例,切緣瘤組織殘留9例/6例,兩組間各項病理診斷結果差異有統(tǒng)計學意義(χ2=24.279,P=0.000)。姚海山等[10]報告CINⅢ累腺術后標本診斷浸潤性鱗癌18.75%(18/96)較未累腺者4.64%(4/151)高,兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義。提示,CINⅢ累腺較CINⅢ未累腺者,合并或伴有其它病變的可能性大。

從本文CINⅢ累腺的發(fā)病率和與未累腺的比較可見,累腺者合并浸潤性鱗癌、伴發(fā)間質(zhì)微小浸潤、切緣瘤組織殘留和HPV感染等檢出率比未累腺者高。長期的病理診斷經(jīng)驗也提示,宮頸浸潤性鱗癌中常混有CINⅢ累腺,反言之,發(fā)現(xiàn)宮頸CINⅢ累腺,也可能隱匿有浸潤性鱗癌。又如,學者總結CINⅢ中與微小浸潤癌相關的病變就有CINⅢ累及深部宮頸內(nèi)膜腺體,以及表面上皮的廣泛受累和腺腔壞死[6]。本組中有21例CINⅢ累腺伴間質(zhì)微小浸潤,就是經(jīng)病理連續(xù)切片而發(fā)現(xiàn)的。

CINⅢ累腺的存在與病變復發(fā)有關。楊麗華等[11]報道51例錐切后隨訪半年有3例細胞學發(fā)現(xiàn)高度CIN,陰道鏡活檢為CINⅡ-Ⅲ累腺,均行全宮切除,術后組織病理2例為原位癌, 1例早期浸潤癌。宮頸活檢也提示CINⅡ-Ⅲ伴累腺可能是存在宮頸浸潤癌的一個高危因素。

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Clinicopathological Analysis and Observation of Specimen after Leep Operation in Cervical Intraepithelial NeoplasiaⅢ

FU Qingyun,HUANG Shizhang,OUYANG Xiaoming
(The Department of Pathology,Wuyi Traditional Chinese Hospital,Jiangmen,Guangdong 520310,China)

Objective To sum up the pathological characteristics of cervical intraepithelial neoplasia III(CIN3)after Leep operation to lay down a foundation of Leep operation. Methods One hundred and ninety six cases of CIN3 were collected by confirmation of biopsy of multiple points and treated by Leep operation.The final diagnosis was verified by pathological examination of the specimen.All the data were analyzed and summaried in combination with literatures. Results There were 118 cases in the age no more than 40 years(60.2%)and 61 cases in the age of 41 to 60 years(31.1%)and 17 cases in the age of more than 60 years(8.7%).The final diagnosis:there were 88 cases(44.9%)involving surrounding glands and 108 cases non-involving surrounding glands(54.1%).Among them,16 cases(18.2%)of 88 and 5 cases(4.6%)of 108 were combined with infiltrated squamous cell cancer;21 cases(23.9%)of 88 and 7 cases(6.5%)of 108 were combined with interstitial minor infiltrated cancer;9 cases(10.2%)of 88 and 6 cases(5.6%)of 108 had tumor residual in the margin of specimen(P=0.00).In addition,HPV mark was processed in 33 cases which involved the surrounding glands in positive rate of 78.9%(26 cases),and in 28 cases which did not involve the surrounding glands in positive rate of 42.9%(12 cases). Conclusion The pathological diagnosis of CIN3 of specimen is accurate and reliable in proof of involvement of glands and interstitials for Leep operation.

cervical; high grade intraepithelial lesion; CIN3; involvement of glands; Loop electrosurgical excision

2014-12-15;

2015-02-08

R730.2

A

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.02.013

(此文編輯:朱雯霞)