趙偉平,栗玉紅,曹 晶

急性心肌梗死患者PCI術(shù)后造影劑腎病綜述

趙偉平,栗玉紅,曹 晶

隨著心臟冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的廣泛開展,造影劑腎病(CIN)已成為急性心肌梗死患者PCI術(shù)后的常見并發(fā)癥之一[1],CIN的發(fā)生不僅延長了住院時(shí)間,增加了醫(yī)療成本,同時(shí)增加了遠(yuǎn)期死亡率[2]。本研究從心肌梗死后CIN定義、流行病學(xué)、病理生理、預(yù)后、危險(xiǎn)因素、防治等方面進(jìn)行綜述。

1 定 義

注射造影劑后24 h內(nèi)血肌酐(SCr)水平上升,且在5 d后達(dá)到高峰。大多數(shù)情況下,血清肌酐絕對值升高(0.5～1.0)mg/d L或較基線值升高25%或50%以上。臨床上常用的定義方法是48 h內(nèi)肌酐升高0.5 mg/d L或升高極限水平的25%[3]。

2 造影劑腎病流行病學(xué)資料

在接受PCI治療的患者中造影劑腎病發(fā)生率為2%～25%,行急診PCI急性心肌梗死患者由于經(jīng)常存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及缺乏足夠的時(shí)間行充分的水化治療,往往CIN的發(fā)生率更高[4]。國外研究顯示CIN在普通人群中的發(fā)病率為0.6%～6%,但在特定人群,如老年人、糖尿病腎病、慢性腎病、慢性心功能不全、急性心肌梗死患者中,其發(fā)病率可高達(dá)20%以上,在有多個(gè)危險(xiǎn)因素人群中發(fā)病率可高達(dá)40%～ 90%[5,6]。

3 造影劑腎病的病理生理機(jī)制

基線腎單位數(shù)量減少的基線水平,疊加由造影劑觸發(fā)的腺苷、內(nèi)皮素等的釋放引發(fā)急性腎血管收縮。在短暫的腎血流量增加后,通過上述機(jī)制,大約50%的腎血流減少可持續(xù)幾個(gè)小時(shí)。造影劑在腎臟的瘀滯直接導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞損傷及凋亡。腎小管上皮細(xì)胞細(xì)胞毒性程度與暴露于造影劑時(shí)間長短有直接關(guān)系,在造影前、中、后尿流動(dòng)率非常重要。任何疊加因素,如在導(dǎo)管室的持續(xù)性低血壓,導(dǎo)管濾網(wǎng)交換材料,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)的使用,或出血并發(fā)癥等可以放大發(fā)生在腎臟損傷過程[7]。目前臨床多認(rèn)為造影劑腎功能損害機(jī)制主要與造影劑對腎小管直接毒性作用,導(dǎo)致腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)異常,或蛋白質(zhì)引起腎小管梗阻,以及氧自由基損害等多種因素有關(guān)[8]。

4 造影劑腎病對心肌梗死患者預(yù)后的影響

4.1 增加死亡風(fēng)險(xiǎn) 心肌梗死PCI手術(shù)后,CIN患者總體死亡率較非CIN患者明顯升高,認(rèn)為CIN是總體死亡率的有力預(yù)測因素[9]。鄭華等[10]研究證實(shí)了心肌梗死PCI后CIN組患者住院期間心源性死亡率、術(shù)后1年的心源性死亡率均較非CIN組患者明顯升高。Gruberg等[11]研究中,439例患者行PCI術(shù),有37%發(fā)生造影劑腎病。在這一組中,住院死亡率是14.9%,無CIN者為4.9%。累積的1年死亡率分別為37.7%和19.4%。需要透析的CIN患者1年死亡率為4 5.2%,不需要透析的CINI患者死亡率為35.4%。也同樣證實(shí)了CIN可使短期和長期的死亡率明顯增高,CIN是心肌梗死PCI術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測因子。

4.2 增加心肌梗死再發(fā)率及心血管事件發(fā)生率 鄭華等[10]提出急性心肌梗死PCI術(shù)后CIN患者心肌梗死再發(fā)率及心血管事件發(fā)生率高于非CIN者。Dangas等[12]研究證實(shí),心肌梗死1年后,CIN患者的主要不良心臟事件累積率明顯升高。

4.3 透析風(fēng)險(xiǎn) 雖然造影劑引起的腎損傷為溫和的且短暫的,但有小部分患者需要血液透析。患者造影劑腎病后是否需要透析取決于造影時(shí)潛在的風(fēng)險(xiǎn),但是一般小于1%。在目前的研究中有潛在腎功能損傷患者CIN需要透析者占4%,而急性冠脈綜合征PCI后需要透析者占3%[13]。

5 造影劑腎病的危險(xiǎn)因素

5.1 慢性腎功能不全 慢性腎功能不全是公認(rèn)的CIN最重要危險(xiǎn)因素,CIN共識(shí)工作組指出肌酐水平男性≥114.9μmol/L、女性≥88.41μmol/L時(shí)CIN的患病風(fēng)險(xiǎn)增加,腎小球?yàn)V過率<60 mg/(min·m)2(CKD3-5期)患者有較高的造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)。這種描述適用于腎功能穩(wěn)定患者。在危重患者,腎功能損害可能是動(dòng)態(tài)的及疊加的,由于心源性休克、心力衰竭、藥物引起的損傷等因素,使造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)更大。對于急性心肌梗死患者行PCI治療有嚴(yán)格的時(shí)間窗,及時(shí)開通閉塞血管要比等待腎功能結(jié)果獲益多。所以,對患者進(jìn)行腎功能評(píng)估是必要的,可以從以下幾方面進(jìn)行:①對于腎功能穩(wěn)定的患者應(yīng)使用腎小球?yàn)V過率作為評(píng)估腎功能指標(biāo)。②使用調(diào)查問卷。當(dāng)行急診PCI,沒有腎功能數(shù)據(jù)時(shí),可采取簡單的調(diào)查問卷來判斷造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn),采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施,包括:腎臟疾病病史、既往腎臟手術(shù)史、蛋白尿、糖尿病(DM)、高血壓、痛風(fēng)、使用腎毒性的藥物(非甾體類抗炎藥等等)。大多數(shù)慢性腎臟病患者會(huì)符合這些問題中的1個(gè)或者多個(gè)。但在術(shù)前要留取血樣標(biāo)本,行腎功能檢測,以進(jìn)行術(shù)前術(shù)后腎功能的對比[14]。

5.2 造影劑選擇及用量 與高滲造影劑相比,低滲造影劑引起的腎損傷減少,但等滲造影劑是目前腎損傷最小的造影劑。造影劑可導(dǎo)致紅細(xì)胞變形,全身血管擴(kuò)張,腎內(nèi)血管收縮,以及直接腎小管毒性。這些損害在大于血漿滲透壓的造影劑使用時(shí)更常見。大量研究都證實(shí)了造影劑的劑量與CIN相關(guān),所以在行PCI手術(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制造影劑的使用劑量[14]。

5.3 術(shù)前的血糖水平 楊清等[4]提出,無論既往有無糖尿病,術(shù)前的高血糖均增加CIN發(fā)生率,是CIN獨(dú)立危險(xiǎn)因素,增加急性心肌梗死患者住院期間死亡率。王喜梅等[15]也得出同樣的結(jié)論,其機(jī)制可能為:高血糖可增加腎小管上皮細(xì)胞的凋亡。造影劑的毒性作用主要是由于繼發(fā)于腎臟血管收縮而引起的急性腎臟缺血所致,高血糖加重了造影劑的毒性損傷效應(yīng),顯著增加CIN發(fā)生和住院死亡率。高血糖對外周循環(huán)的影響主要是縮血管效應(yīng),在一定程度上加重腎臟的局部缺血。高血糖和造影劑在一定程度上聯(lián)合損傷腎組織,加重了腎細(xì)胞凋亡。另外,急性高血糖的部分效應(yīng)可直接影響腎功能和增加造影劑對腎臟的損傷。此外,高血糖抑制血流介導(dǎo)的血管舒張,可能是通過增加氧化應(yīng)激和自由氧化基起作用。氧化應(yīng)激介導(dǎo)的損傷、腎髓質(zhì)缺氧缺血、造影劑導(dǎo)致腎血管收縮等機(jī)制造成了腎臟損傷,并且高血糖可產(chǎn)生滲透性利尿,導(dǎo)致血容量減少及脫水等,進(jìn)一步增加CIN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及病情嚴(yán)重程度。

5.4 其他危險(xiǎn)因素 包括糖尿病、容量不足、腎毒性的藥物、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及其他合并癥。糖尿病可導(dǎo)致慢性腎損傷,表現(xiàn)為慢性腎功能不全的患者增加造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)。幾個(gè)大型PCI系列研究表明造影劑腎病與血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的關(guān)系,低血壓增加造影劑腎病,因?yàn)樗黾幽I缺血,并且是危重癥患者急性腎衰的危險(xiǎn)因素[12]。貧血也為造影劑腎病的一個(gè)危險(xiǎn)因素[16]。造影劑腎病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)因?yàn)槲ｋU(xiǎn)因素的增加而急劇增加。并且造影劑腎病危險(xiǎn)因素疊加可能會(huì)導(dǎo)致透析風(fēng)險(xiǎn)增加。

6 造影劑的使用

6.1 造影劑的選擇 造影劑根據(jù)滲透壓可分為:高滲HOCM:2 000 mOsm/kg,低滲LOCM:(600～800) mOsm/kg,等滲IOCM:290 mOsm/kg。40年來,造影劑的滲透壓逐漸降低到生理水平。在20世紀(jì)50年代,只有高于血漿滲透壓(5～8)倍HOCM(例如,泛影葡胺)。在20世紀(jì)80年代,低滲造影劑如碘海醇,滲透壓是血漿滲透壓的(2～3)倍。在20世紀(jì)90年代,出現(xiàn)了相當(dāng)于血漿生理滲透濃度的等滲非離子型碘克沙醇。LOCM與HOCM相比,顯著減少造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)。已證實(shí)碘克沙醇是目前對CKD患者及DM患者造成急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)最低的造影劑,等滲造影劑造成的急性腎損傷明顯低于低滲造影劑[14]。美國心臟病學(xué)會(huì)/美國大學(xué)指南指出,伴有慢性腎功能不全的急性冠脈綜合征推薦使用等滲造影劑。

6.2 造影劑用量 造影劑劑量是造影劑腎病的危險(xiǎn)因素。對腎功能高風(fēng)險(xiǎn)的患者即使是很小量(30 ml)的造影劑也可以產(chǎn)生不利影響。一般規(guī)則,造影劑的使用劑量不應(yīng)超過基礎(chǔ)腎小球率過濾的兩倍[17]。這意味著對于CKD的患者,若行冠脈造影檢查使用30 ml造影劑,若隨后行PCI手術(shù)使用100 ml造影劑為合理的劑量。

7 造影劑腎病的防治

7.1 避免腎毒性藥物的使用 雖然在這方面沒有徹底透徹的研究,但在造影前幾天避免使用非甾體類抗炎藥、鈣拮抗劑、高劑量的利尿劑、氨基糖苷類及其他腎毒性藥物是合理的。常規(guī)在造影前停用二甲雙胍,這并不是因?yàn)槎纂p胍本身具有腎毒性,而是由于如果發(fā)生急性腎損傷后繼續(xù)使用二甲雙胍,可導(dǎo)致乳酸性酸中毒全身性并發(fā)癥和死亡。當(dāng)急診行造影時(shí)患者出現(xiàn)CIN,透析可將二甲雙胍排出體外。一般情況下確認(rèn)患者未發(fā)生CIN,才繼續(xù)服用二甲雙胍。最后,造影患者是否繼續(xù)服用RASS抑制劑仍存在爭議。

7.2 水化治療 水化治療可以預(yù)防造影劑腎病的作用是比較成熟的。水化治療預(yù)防CIN的可能機(jī)制: PCI術(shù)前靜脈補(bǔ)液可糾正亞臨床脫水,術(shù)后補(bǔ)液可減輕造影劑引起的滲透性利尿,水化治療可對抗腎素-血管緊張素系統(tǒng),減輕球管反饋,降低造影劑在血液中濃度,減緩腎臟血管收縮,增加尿量,減輕腎小管阻塞、減少腎臟縮血管物質(zhì)生成,減輕腎臟髓質(zhì)缺血,直接減輕造影劑對腎小管細(xì)胞的毒性[18]。關(guān)于靜脈擴(kuò)容液的選擇僅有有限的數(shù)據(jù),但結(jié)果都顯示等滲晶體液(生理鹽水或碳酸氫鈉溶液)效果較好。關(guān)于哪種等滲晶體液效果更佳,近年有很多研究結(jié)果不盡相同。有研究認(rèn)為,1.25%碳酸氫鈉效果優(yōu)于氯化鈉。但From等[19]認(rèn)為碳酸氫鈉水化不但不能降低CIN發(fā)生,反而可增加CIN發(fā)生。也有研究認(rèn)為生理鹽水聯(lián)合碳酸氫鈉溶液水化效果更佳[20]。造影后6 h內(nèi)排尿量在150 ml/L以上可減少造影劑腎病的發(fā)生率。因?yàn)椴⒉皇撬械撵o脈輸注的等滲晶體都存留在血管中,要保證尿量最少在150ml/h,必須在造影(1～1.5)ml/(kg·min)的速度靜脈輸注3 h～12 h,造影后持續(xù)輸注6 h～12 h。口服擴(kuò)容可能會(huì)帶來一些益處,但沒有足夠的證據(jù)表明它像靜脈擴(kuò)容一樣有效。

7.3 透析和血液濾過 造影劑可通過透析去除,但沒有臨床證據(jù)表明預(yù)防性透析能夠減少CIN的風(fēng)險(xiǎn),即使是在造影的同時(shí)或者造影后1 h內(nèi)。但是有報(bào)道在造影前6 h,或者造影后12 h～18 h進(jìn)行血液濾過能夠降低死亡率,對于非常高風(fēng)險(xiǎn)的患者[eGFR 15～ 20 ml/(min·1.73 m2)],在術(shù)后需要血液透析[13]。血液濾過能夠保證足夠的血容量,減少可能惡化造影劑腎病的毒素,保證造影后高風(fēng)險(xiǎn)患者腎功能穩(wěn)定后,減少少尿、容量負(fù)荷過重及電解質(zhì)紊亂等與短期死亡率相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。

7.4 藥物應(yīng)用 目前還沒有被批準(zhǔn)的造影劑腎病的預(yù)防藥物,但近年有大量研究,觀察藥物聯(lián)合水化治療療效較單純水化或單純藥物治療好。一個(gè)多中心、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)已證實(shí),抗氧化劑抗壞血栓可減少造影劑腎病[21],近年的多數(shù)研究證實(shí)N-乙酰半胱氨酸(NAC)可以減少造影劑腎病[22],認(rèn)為N-乙酰半胱氨酸是一種抗氧化劑,具有抗自由基損傷、調(diào)節(jié)細(xì)胞的代謝活性、維護(hù)鈣穩(wěn)態(tài)、抗凋亡等作用,而且能增加一氧化氮的釋放,促進(jìn)收縮的微循環(huán)血管擴(kuò)張,改善腎臟微循環(huán)血流。但已發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析[23]認(rèn)為NAC對降低CIN無作用,其作用機(jī)制為:NAC減少肌酐至基線以下,因?yàn)樗鼫p少了骨骼肌的產(chǎn)生,表現(xiàn)為腎損傷降低。因此,NAC降低SCr并沒有從根本上防治CIN。有研究表明阿托伐他汀也可以減少造影劑腎病,機(jī)制可能為:阿托伐他汀通過下調(diào)血管緊張素受體和減少內(nèi)皮素的合成,從而減少腎臟血流灌注不足和局部缺血,以保護(hù)腎臟損害的發(fā)生,減少氧化應(yīng)激可能降低CIN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。多巴胺、鈣通道阻滯劑、心房鈉尿肽以及精氨酸,并沒有被證明可有效預(yù)防造影劑引起的急性腎損傷。甘露醇、速尿和內(nèi)皮素受體拮抗劑可能是有害的。

8 結(jié) 語

造影劑腎病是醫(yī)源性腎損害的原因之一,可造成心肌梗死患者預(yù)后不良。此病主要以預(yù)防為主,發(fā)生后應(yīng)積極處理,必要時(shí)需血液濾過或透析治療。若未來能出現(xiàn)對腎臟損傷更小的造影劑,或者減少造影劑使用的心血管手術(shù)方式,也就是如果可以有無風(fēng)險(xiǎn)CIN的心血管手術(shù)進(jìn)行,預(yù)計(jì)主要不良心臟和醫(yī)療并發(fā)癥可以明顯降低。

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10.3969/j.issn.1672-1349.2015.05.016

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2015-01-08)

(本文編輯 王雅潔)

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