汪進(jìn)良，秦博宇，李曉燕，胡 毅（解放軍總醫(yī)院腫瘤內(nèi)一科，北京 100853）

·經(jīng)驗(yàn)交流·

抗腫瘤藥物治療中三軌教學(xué)模式的探索與實(shí)施

汪進(jìn)良，秦博宇，李曉燕，胡 毅（解放軍總醫(yī)院腫瘤內(nèi)一科，北京 100853）

目的：探討腫瘤臨床帶教抗腫瘤藥物治療中不同教學(xué)模式的綜合運(yùn)用。方法：根據(jù)學(xué)員的抗腫瘤藥物治療水平，從以教師為中心的授課教學(xué)，到以問題為導(dǎo)向的師生互動(dòng)，再到以學(xué)員為中心的案例分析，遞進(jìn)式提高學(xué)員對(duì)抗腫瘤藥物的基礎(chǔ)認(rèn)知和臨床應(yīng)用能力。結(jié)果：通過不同教學(xué)模式遞進(jìn)式綜合運(yùn)用，總結(jié)多模式聯(lián)合教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，制定并優(yōu)化教學(xué)流程，既夯實(shí)了學(xué)員的抗腫瘤藥物基本知識(shí)，又提高了其對(duì)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用能力。結(jié)論：LBL + PBL + CBL三軌教學(xué)模式不僅提高了臨床學(xué)員的抗腫瘤藥物基礎(chǔ)認(rèn)識(shí)，而且能很快用于臨床問題處理，是行之有效的教學(xué)方法。

抗腫瘤藥物；臨床帶教；LBL教學(xué)；PBL教學(xué)；CBL教學(xué)

惡性腫瘤的治療一直是世界性的難題。迄今為止，惡性腫瘤的主要治療手段除了手術(shù)和化療外，就是抗腫瘤藥物治療[1]。近年來，伴隨著科技的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，抗腫瘤藥物研究取得了重大進(jìn)步，在傳統(tǒng)化療藥物之外，新的分子靶向藥物、抗體藥物、內(nèi)分泌藥物、免疫制劑等新藥不斷涌現(xiàn)并被快速用于臨床。不斷加快的藥物研發(fā)速度和新藥的不斷涌現(xiàn)，給抗腫瘤藥物教學(xué)提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。單純沿襲傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)模式，可能會(huì)使大多數(shù)醫(yī)學(xué)生難以真正掌握且靈活合理地運(yùn)用抗腫瘤藥物的相關(guān)知識(shí)。因此，就需要探索一種既可以使醫(yī)學(xué)生全面系統(tǒng)地掌握抗腫瘤藥物的基礎(chǔ)知識(shí)，又能提升醫(yī)學(xué)生獨(dú)立思考能力和鍛煉臨床思維并學(xué)以致用的教學(xué)模式。鑒于此，我們嘗試將多種教學(xué)模式有機(jī)結(jié)合，以期在抗腫瘤藥物教學(xué)探索中有所突破和創(chuàng)新。

1　抗腫瘤藥物教學(xué)模式的剖析與探索

1.1LBL教學(xué)模式

LBL（lecture-based learning）是以授課方式為主的傳統(tǒng)教學(xué)方法，其目的明確，內(nèi)容系統(tǒng)，是抗腫瘤藥物基礎(chǔ)知識(shí)教學(xué)中的基本模式。LBL教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)一方面表現(xiàn)在符合“一師授課，多人受益”的需要，在我國當(dāng)前癌癥發(fā)病率與死亡率逐年增加，需要越來越多的醫(yī)學(xué)生投入到腫瘤防治工作中的實(shí)際需求下，可快速使更多醫(yī)學(xué)生有機(jī)會(huì)學(xué)習(xí)到抗腫瘤藥物知識(shí)。另一方面，LBL模式可以直接、簡潔地傳授經(jīng)驗(yàn)性知識(shí)，可使醫(yī)學(xué)生直接獲取既往抗腫瘤藥物的臨床使用經(jīng)驗(yàn)，避免學(xué)員們重蹈覆轍[2]。但是，LBL教學(xué)模式是長期應(yīng)試教育下的產(chǎn)物，它使得大多數(shù)學(xué)生養(yǎng)成了被動(dòng)學(xué)習(xí)的習(xí)慣，忽視了對(duì)興趣愛好、主動(dòng)學(xué)習(xí)精神和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，因而具有局限性。

1.2PBL教學(xué)模式

PBL（problem-based learning）模式是以問題為導(dǎo)向，在潛移默化地激發(fā)學(xué)生對(duì)知識(shí)的渴望與興趣的同時(shí)，提升學(xué)生的自主探究能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神和相互溝通技巧的教學(xué)方法[3]。近年來，隨著單克隆抗體、表皮生長因子受體抑制劑、免疫藥物等新興抗腫瘤藥物的不斷涌現(xiàn)，這些前沿領(lǐng)域的新藥不能及時(shí)、準(zhǔn)確地納入課本，使得醫(yī)學(xué)生通過傳統(tǒng)的授課方式獲取的抗腫瘤藥物相關(guān)知識(shí)往往落后于科技發(fā)展[4]。PBL模式恰恰可以打破“知識(shí)獲取滯后”的局面，學(xué)生以教師提出的問題為線索，發(fā)揮主觀能動(dòng)性，通過積極查找文獻(xiàn)、檢索國際期刊等途徑了解最新的知識(shí)動(dòng)態(tài)，并以小組為單位共同探究與歸納。PBL模式使學(xué)生們既獲取了抗腫瘤藥物知識(shí)，又增強(qiáng)了檢索和溝通能力，彌補(bǔ)了單純LBL教學(xué)模式的不足。

1.3CBL教學(xué)模式

CBL（case-based learning）是以案例為導(dǎo)向，在PBL模式的基礎(chǔ)上形成的師生互動(dòng)的教學(xué)方法[5]。CBL模式的主旨在于引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，將所學(xué)的基礎(chǔ)理論和前沿知識(shí)有機(jī)地結(jié)合起來并應(yīng)用到實(shí)際工作中，從而鍛煉學(xué)生的創(chuàng)新思維、提高其決策能力。CBL模式在國外已被廣泛應(yīng)用于法律教學(xué)、商業(yè)教學(xué)以及醫(yī)學(xué)教學(xué)中，但在我國的腫瘤臨床教學(xué)，尤其是抗腫瘤藥物教學(xué)中則應(yīng)用較少[6-7]。引進(jìn)CBL模式到抗腫瘤藥物教學(xué)中，以典型病例為切入點(diǎn)，通過學(xué)生對(duì)病例的充分分析和討論，發(fā)掘可供選擇的抗腫瘤藥物，再依據(jù)體力狀態(tài)評(píng)分計(jì)算用藥劑量與強(qiáng)度，預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理對(duì)策，最后進(jìn)行歸納總結(jié)。CBL模式通過使學(xué)生把握整個(gè)疾病模擬治療過程，不僅鞏固對(duì)抗腫瘤藥物的認(rèn)知與理解，而且有效地建立臨床思維，真正做到學(xué)以致用，從而提升了教學(xué)質(zhì)量，達(dá)到了教學(xué)效果。

2　三軌教學(xué)模式的具體實(shí)施與體會(huì)

抗腫瘤藥物的教學(xué)應(yīng)以理論基礎(chǔ)的夯實(shí)、前沿知識(shí)的理解、臨床思維的培養(yǎng)、決策能力的提升以及整體治療方案的把握為核心，引導(dǎo)學(xué)生通過病史采集、檢查結(jié)果的綜合分析，科學(xué)合理地選擇抗腫瘤藥物。以往單一的教學(xué)模式會(huì)導(dǎo)致基礎(chǔ)知識(shí)不牢靠、與臨床脫節(jié)等問題。因此，在抗腫瘤藥物的教學(xué)中，選擇三種模式聯(lián)合的手段能夠揚(yáng)長避短，獲得最佳教學(xué)效果。

2.1教學(xué)模式的總體設(shè)計(jì)

LBL、PBL和CBL三種教學(xué)模式相當(dāng)于教學(xué)的三個(gè)階段，但這三個(gè)階段又并非相互孤立，而是有機(jī)結(jié)合，相互穿插。首先進(jìn)行LBL模式授課教學(xué)，這時(shí)強(qiáng)調(diào)的是知識(shí)的系統(tǒng)性和完整性。這個(gè)階段主要圍繞授課教師展開，需要教師的精心準(zhǔn)備，按抗腫瘤藥物的分類及特點(diǎn)，分門別類的進(jìn)行授課。由于抗腫瘤藥物的教學(xué)側(cè)重臨床應(yīng)用，因此在授課過程中應(yīng)適當(dāng)結(jié)合問題和案例進(jìn)行講解。盡管授課教學(xué)是以教師為主，但學(xué)員也需要認(rèn)真投入，包括課前的預(yù)習(xí)，課間筆記以及課后復(fù)習(xí)等。同時(shí)，由于新藥的不斷出現(xiàn)，還需要針對(duì)一些新藥或正在進(jìn)行中的抗腫瘤藥物臨床研究進(jìn)行講解。授課教學(xué)每完成一個(gè)部分，即進(jìn)入到師生互動(dòng)的PBL模式，教師應(yīng)根據(jù)前期授課中的內(nèi)容，設(shè)定若干相關(guān)的問題，要求學(xué)員們通過查閱文獻(xiàn)資料，相互討論分析，結(jié)合授課學(xué)習(xí)，在教師帶領(lǐng)下找到答案。問題既要體現(xiàn)抗腫瘤藥物的基礎(chǔ)知識(shí)，還要涵蓋藥物在臨床使用中涉及到的適應(yīng)證、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等。最后進(jìn)入以學(xué)員為中心的CBL模式，由教師選取典型病例，結(jié)合病例資料，由學(xué)員針對(duì)典型病例進(jìn)行分析討論。教師選好病例后，病例資料的提取、匯總及整理都要求學(xué)員自己完成。在學(xué)員們對(duì)病例進(jìn)行充分討論后，由教師結(jié)合前期的授課、問題以及病例做最后總結(jié)，使學(xué)員對(duì)該部分抗腫瘤藥物既有深刻理解，又能運(yùn)用于臨床。

2.2三軌教學(xué)模式在紫杉類化療藥物治療的教學(xué)案例

紫杉類化療藥物臨床使用廣泛，在該類藥物教學(xué)過程中，首先通過LBL教學(xué)模式進(jìn)行授課，使學(xué)員掌握相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)，內(nèi)容涵蓋藥物來源、作用機(jī)制、適應(yīng)證、注意事項(xiàng)、藥品不良反應(yīng)等。由于紫杉類藥物包括紫杉醇、多烯紫杉醇、脂質(zhì)體紫杉醇，白蛋白結(jié)合型紫杉醇等不同品規(guī)，因此在對(duì)各個(gè)藥物的介紹之后，還需橫向比較這些藥物的異同。通過對(duì)這些藥物的發(fā)現(xiàn)過程，制備方法，結(jié)構(gòu)差異的比較，揭示其在適應(yīng)證、不良反應(yīng)、預(yù)處理方法等方面的區(qū)別。通過LBL教學(xué)模式的授課教學(xué)，使學(xué)員對(duì)紫杉類藥物有一個(gè)全面和系統(tǒng)的了解。

繼而引入PBL教學(xué)模式，目的是進(jìn)一步加深學(xué)員對(duì)紫杉類藥物相關(guān)知識(shí)的理解。設(shè)計(jì)問題如下：紫杉醇是如何發(fā)現(xiàn)的？紫杉類藥物作用于細(xì)胞周期的哪個(gè)期？紫杉類藥物如何干擾微管蛋白？多烯紫杉醇與紫杉醇比較結(jié)構(gòu)有何異同，理化性質(zhì)有何異同？白蛋白結(jié)合型紫杉醇為什么不需要預(yù)處理？紫杉醇、多烯紫杉醇、白蛋白結(jié)合型紫杉醇適應(yīng)證是否相同，不良反應(yīng)是否相同，都包括哪些方面？多烯紫杉醇與紫杉醇使用前的預(yù)處理是否相同，如何進(jìn)行預(yù)處理？教師通過PBL教學(xué)模式階段的教學(xué)，考察了學(xué)生對(duì)抗腫瘤藥物基礎(chǔ)知識(shí)的掌握情況，更重要的是使學(xué)生能夠自主拓寬知識(shí)范疇，給原本枯燥的課程增添了趣味性和挑戰(zhàn)性。

最后，通過CBL模式強(qiáng)化理論聯(lián)系實(shí)踐的過程，鍛煉臨床思維。本著“以病例為導(dǎo)向，以學(xué)生為主體，以教師為輔助”的教學(xué)原則，此階段嚴(yán)格遵循CBL教學(xué)模式流程，首先讓學(xué)生準(zhǔn)備一例乳腺癌病例，包括病史、體格檢查、相關(guān)化驗(yàn)檢查結(jié)果等并匯報(bào)，之后提出和抗腫瘤藥物治療相關(guān)的問題，請(qǐng)大家共同討論并選擇確定治療藥物方案后，闡明選擇藥物的依據(jù)，以及相關(guān)臨床研究的結(jié)果與數(shù)據(jù)，并預(yù)判藥物療效和可能的藥品不良反應(yīng)以及對(duì)策等。最終由老師進(jìn)行歸納總結(jié)，回顧授課內(nèi)容和有關(guān)紫杉類藥物的問題，結(jié)合臨床的實(shí)際病例，鞏固提高學(xué)員對(duì)紫杉類藥物的認(rèn)知和理解，并去粗取精、去偽存真，強(qiáng)化整個(gè)過程的學(xué)習(xí)效果。

3　總結(jié)

探尋一種符合中國國情且行之有效的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式是教育工作者任重道遠(yuǎn)的使命。LBL、PBL與CBL中的任何一種教學(xué)模式，若單獨(dú)使用都具有其優(yōu)勢(shì)和局限性，而三種模式的有機(jī)結(jié)合與應(yīng)用，則給我們的醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐帶來了新局面。近年來，我們通過持續(xù)的探索和嘗試，將LBL模式、PBL模式和CBL模式三種教學(xué)模式有機(jī)結(jié)合構(gòu)成的三軌教學(xué)模式，幫助醫(yī)學(xué)生在抗腫瘤藥物治療學(xué)習(xí)過程中，有效規(guī)避了以前經(jīng)常出現(xiàn)的“掌握知識(shí)卻不會(huì)使用、與臨床需求脫節(jié)”問題；而且?guī)Ы痰睦蠋熢跍?zhǔn)備教學(xué)資料的過程中循環(huán)溫習(xí)抗腫瘤藥物的基礎(chǔ)知識(shí)，真正達(dá)到了教學(xué)相長目的，能夠從根本上提升抗腫瘤藥物治療的教學(xué)質(zhì)量，因而是一種教學(xué)共同受益、且行之有效的教學(xué)方法。

[1] Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, 2009[J]. CA Cancer J Clin, 2009, 59(4): 225-249.

[2] 劉屏，郭代紅，胡園，等.醫(yī)院藥學(xué)科學(xué)學(xué)位研究生培養(yǎng)教育模式初探[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2015，12（1）：47-49.

[3] Srinivasan M. 夏穎，顧鳴敏，譯. PBL教學(xué)法與CBL教學(xué)法的比較—基于兩種教學(xué)法的轉(zhuǎn)換在臨床課程學(xué)習(xí)上的效果分析[J].復(fù)旦教育論壇，2009，7（5）：88-91.

[4] 郭代紅，孫艷，徐元杰，等.融合職教高教資源，構(gòu)建醫(yī)院藥學(xué)一體化培訓(xùn)模式[J]．中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2015，12（1）：43-46.

[5] Jarz EM, Kainz GA, Walpoth G. Multimedia-based case studies in education: design, development, and evaluation of multimediabased case studies[J]. J Edu Multimedia Hypermedia, 1997, 6(1): 23-46.

[6] Merseth K. The early history of case-based instruction: insights for teacher education today[J]. J Teacher Edun, 1991, 42(4): 243-249.

[7] 劉穎.抗腫瘤藥物不良反應(yīng)情況調(diào)查及相關(guān)因素分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012，14（11）：1972-1973.

The exploration and implementation of three track teaching models in the education of antineoplastic drugs

WANG Jin-liang, QIN Bo-yu, LI Xiao-yan, HU Yi(Medical Oncology DepartmentⅠof PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

Objective:To explore the selection and comprehensive application of the different models of instruction about antineoplastic drugs in the tumor related clinical teaching.Methods:In accordance with the cognitive levels of the students upon antineoplastic drugs, this essay clearly illustrated the traditional lectures centered by the instructor, the interaction of the students and teachers oriented by the questions and to the case analysis centered by the students, which can gradually improve the students' basic cognition and clinical application ability towards antineoplastic drugs.Results:Through the progressive and comprehensive application of the different types of the teaching model, this essay summarized multi-model based teaching experience, established and optimized the teaching procedures, which not only enhanced the students' basic knowledge towards antineoplastic drugs, but also developed their clinical application ability.Conclusion:Three track teaching models(LBL + PBL + CBL) not only heightens the fundamental cognition of the clinical students towards antineoplastic drugs, but also improves their clinical analytical ability, and therefore, is an effective teaching method.

Antineoplastic drugs; Clinical teaching; LBL model; PBL model; CBL model

R95

A

1672 – 8157(2015)02 – 0124 – 03

國家自然科學(xué)基金青年基金項(xiàng)目 (81202965)

胡毅，男，主任醫(yī)師，研究方向：肺癌的綜合及個(gè)體化治療。E-mail：huyi0401@aliyun.com

汪進(jìn)良，男，副主任醫(yī)師，主要從事腫瘤內(nèi)科臨床工作。E-mail：wangjinliang301@126.com

（2014-10-21

2015-02-26）