宋曉兵 蔣旭梅 張麗華 王元春 陳艷

（贛州市第五人民醫(yī)院藥劑科，江西 贛州341000）

1例支氣管擴(kuò)張伴銅綠假單胞菌感染的抗菌藥治療分析

宋曉兵 蔣旭梅 張麗華 王元春 陳艷

（贛州市第五人民醫(yī)院藥劑科，江西 贛州341000）

目的：對(duì)1例支氣管擴(kuò)張伴銅綠假單胞菌感染使用抗菌藥物進(jìn)行分析，為臨床合理用藥提供建議。方法：對(duì)支氣管擴(kuò)張伴肺部感染常見的抗感染治療方案進(jìn)行分析，特別是針對(duì)銅綠假單胞菌的抗菌藥物治療。結(jié)果：患者入院第5天痰細(xì)菌培養(yǎng)出銅綠假單胞菌，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇頭孢哌酮-舒巴坦聯(lián)合阿米卡星抗感染6天后，患者好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論：臨床藥師可根據(jù)指南，為抗感染治療方案提供合理的建議。

支氣管擴(kuò)張；肺部感染；銅綠假單胞菌；抗菌藥物

支氣管擴(kuò)張是由于支氣管和周圍組織慢性炎癥和纖維化，使管壁的肌肉和彈性組織破壞，導(dǎo)致支氣管變形及持久擴(kuò)張。以慢性咳嗽、咳膿痰以及反復(fù)咯血為典型的癥狀。支氣管擴(kuò)張伴感染常見病原菌以革蘭陰性桿菌為主，如肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌等，可針對(duì)這些病原菌選用抗菌藥，應(yīng)盡量做痰液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)治療。本例患者痰培養(yǎng)出銅綠假單胞菌，根據(jù)藥敏試驗(yàn)，進(jìn)行了抗菌藥物的更換。本文將圍繞抗菌藥物的治療與更換進(jìn)行分析，著重對(duì)銅綠假單胞菌的治療展開討論。

1 病例

患者，女，49歲，因“反復(fù)咳嗽、咳黃白色痰40年余，咯血3天入院”。患者緣于40年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳黃白色黏痰，以清晨明顯，無發(fā)熱、盜汗、胸痛、咯血、氣緊、心慌不適，每當(dāng)受涼感冒后癥狀易發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)到當(dāng)?shù)卦\所給予對(duì)癥處理可緩解。3天前癥狀再發(fā)，伴咯血，呈鮮紅色，量約5 m L，伴上腹部不適；到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后無緩解（具體用藥不詳），入住我院。入院查體：體溫36.4℃，心率 115次/m in，呼吸22次/m in，血壓114/78 mmHg，兩肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕啰音，以左下肺明顯，未聞及干性啰音。入院診斷：支氣管擴(kuò)張并感染。

實(shí)驗(yàn)室檢查示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.36×109/L，中性粒細(xì)胞百分比81.31%，肝腎功能正常；血?dú)夥治鍪劲蛐秃粑ソ?，氧分壓（PaO2）53 mmHg，二氧化碳分壓（PaCO2）81 mmHg；胸部CT示：支氣管擴(kuò)張并雙肺感染，心臟增大，肺氣腫、肺動(dòng)脈高壓，右上肺纖維灶。予頭孢他啶（2 g，bid，ivdrip）抗感染，氨溴索化痰，維生素 K1、酚磺乙胺、氨甲苯酸和蛇毒血凝酶止血等處理。入院第2天考慮患者咳嗽咳痰多，氣緊無明顯改善，將頭孢他啶改為哌拉西林-他唑巴坦（2.5 g，bid，ivdrip）加左氧氟沙星（0.4 g，qd，ivdrip）抗感染，給予利尿劑減輕心臟負(fù)荷，止血藥同前，給予尼可剎米興奮呼吸，氨茶堿平喘處理。入院第5天，痰細(xì)菌培養(yǎng)出銅綠假單胞菌，藥敏試驗(yàn)示：對(duì)左氧氟沙星中介，對(duì)哌拉西林-他唑巴坦、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南、阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素敏感，停用左氧氟沙星，改為頭孢哌酮-舒巴坦（3 g，bid，ivdrip）聯(lián)合阿米卡星（0.4 g，qd，ivdrip）抗感染，同時(shí)止血藥逐漸減量至停用。入院第11天患者咳嗽、咳痰明顯緩解，無咯血、胸痛、呼吸困難，好轉(zhuǎn)出院。

2 分析與討論

患者入院診斷為支氣管擴(kuò)張并咯血。支氣管擴(kuò)張癥患者出現(xiàn)癥狀加重或惡化時(shí)，即咳嗽、痰量增多或性質(zhì)改變、膿痰增加或氣急、喘息及咯血、發(fā)熱等全身癥狀時(shí)，應(yīng)考慮應(yīng)用抗菌藥物?；颊呖人?，咳黃白色濃痰，咯血，有使用抗菌藥物抗感染的指征。支氣管擴(kuò)張合并細(xì)菌感染時(shí)，常見的病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、厭氧菌等，當(dāng)合并基礎(chǔ)疾病時(shí)，銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌等腸桿科細(xì)菌較常見[1]。該患者有肺源性心臟病，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次住院治療，長期使用吸入性激素，是銅綠假單胞菌感染的高危患者[2]，在未進(jìn)行病原學(xué)檢查前，應(yīng)選擇對(duì)銅綠假單胞菌有活性的抗菌藥物，選擇頭孢他啶作為初始抗感染藥物，能有效覆蓋包括銅綠假單胞菌在內(nèi)的常見致病菌。臨床藥師認(rèn)為初始抗感染治療選藥合理。

文獻(xiàn)顯示：2001-2008年，國內(nèi)銅綠假單胞菌對(duì)頭孢他啶的耐藥率總體增長9.6%[3]，耐藥率的增長很大程度上與頭孢他啶的大量使用有關(guān)。結(jié)合患者病情及我院頭孢菌素耐藥率在50%以上、用量每月均排在前列的實(shí)際情況，建議將頭孢他啶改為哌拉西林-他唑巴坦加左氧氟沙星抗感染。頭孢他啶為第3代頭孢菌素，雖然對(duì)常見的大部分革蘭陰性菌有較好的抗菌活性，但是對(duì)革蘭陽性菌和厭氧菌作用弱?？紤]到患者病情為急性加重，可能存在混合感染，使用哌拉西林-他唑巴坦加左氧氟沙星，哌拉西林-他唑巴坦可以覆蓋常見的革蘭陽性菌、陰性菌和厭氧菌，左氧氟沙星可以覆蓋常見的非典型病原體如支原體、衣原體等，兩藥合用擴(kuò)大了抗菌譜[4]。

入院第5天痰培養(yǎng)回報(bào)銅綠假單胞菌，未培養(yǎng)出真菌，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，環(huán)丙沙星和左氧氟沙星為中介，臨床藥師認(rèn)為患者當(dāng)前肝腎功能良好，建議停用左氧氟沙星，換為阿米卡星。阿米卡星為氨基苷類抗生素，不僅對(duì)銅綠假單胞菌有良好的抗菌活性，而且耐藥率也較低。有文獻(xiàn)[5]統(tǒng)計(jì)了銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物的敏感率：阿米卡星＞哌拉西林-他唑巴坦＞亞胺培南＞環(huán)丙沙星＞左氧氟沙星 ＞頭孢他啶＞50%。由于哌拉西林-他唑巴坦缺藥，臨床藥師認(rèn)為可把哌拉西林-他唑巴坦換成抗菌譜和抗菌活性相當(dāng)?shù)念^孢哌酮-舒巴坦。臨床醫(yī)師采納藥師建議，頭孢哌酮-舒巴坦聯(lián)合阿米卡星抗感染治療6天后，患者無發(fā)熱，無咯血，偶爾咳嗽，痰量減少，病情好轉(zhuǎn)出院。

患者共住院 11天，根據(jù)專家共識(shí)[6]，銅綠假單胞菌感染的診斷不確定或者臨床癥狀在3天內(nèi)穩(wěn)定的，推薦8天療程?；颊呷朐涸\斷為支氣管擴(kuò)張并感染，選擇的抗菌藥物一開始便覆蓋了銅綠假單胞菌，療程充足?？辜賳伟^孢菌素及其酶抑制劑合劑屬時(shí)間依賴性抗生素，對(duì)于腎功能正常的成年病人來說，常用劑量如下[6]：頭孢他啶的充分治療劑量為2 g，q8h；頭孢哌酮-舒巴坦（2∶1制劑）為3 g，q8h。而該患者頭孢他啶和頭孢哌酮-舒巴坦的給藥頻次都為1天2次，給藥頻次不合理；阿米卡星屬于濃度依賴性藥物，1天給藥1次即可，通常推薦劑量為15 mg/kg·d，qd，靜滴；該患者體質(zhì)量約40 kg，應(yīng)給予600 mg/d，而該患者給予劑量為400 mg/d，劑量偏小。臨床藥師認(rèn)為如果能給予足夠劑量的抗菌藥物，或許能取得更好的抗菌效果和縮短抗菌藥物使用時(shí)間，有利于患者病情的好轉(zhuǎn)。

患者經(jīng)聯(lián)合應(yīng)用頭孢哌酮-舒巴坦加阿米卡星抗感染和其他對(duì)癥治療措施后，病情得到了緩解。有證據(jù)表明，聯(lián)合使用抗菌藥物治療銅綠假單胞菌感染具有協(xié)同作用。臨床研究表明[7]，多藥聯(lián)合治療銅綠假單胞菌感染療效比單獨(dú)用藥好，病死率比單藥治療低。氨基苷類或氟喹諾酮類抗菌藥物與β-內(nèi)酰胺類抗生素體外聯(lián)合用藥后可增強(qiáng)對(duì)銅綠假單胞菌的作用，但阿米卡星為代表的氨基苷類增效作用略強(qiáng)于氟喹諾酮類。因此，很多文獻(xiàn)[5]都認(rèn)為對(duì)于銅綠假單胞菌引起的下呼吸道感染，推薦具有抗假單胞菌活性的藥物聯(lián)合使用，如β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合氨基苷類或氟喹諾酮類；在某些情況下也可以兩個(gè)β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合使用，如哌拉西林-他唑巴坦聯(lián)合氨曲南，哌拉西林為青霉素類，氨曲南為單環(huán)β-內(nèi)酰胺類。頭孢哌酮-舒巴坦加阿米卡星為抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類＋氨基苷類，兩藥聯(lián)合使用合理，能發(fā)揮協(xié)同的抗菌作用，有利于感染的控制。

在患者住院期間，臨床藥師根據(jù)患者病情，進(jìn)行了如下監(jiān)護(hù)和用藥指導(dǎo)：每天觀察患者體溫是否正常，咳嗽、咳痰有無好轉(zhuǎn)，是否仍有咯血、咯血量多少，以評(píng)估抗菌化痰和止血藥物的療效，以便及時(shí)調(diào)整藥物治療方案；患者霧化吸入激素，囑患者注意口腔衛(wèi)生，防止真菌感染；茶堿治療窗窄，監(jiān)測(cè)其不良反應(yīng)的發(fā)生；患者使用全身靜脈用糖皮質(zhì)激素，監(jiān)測(cè)患者的消化道、血糖等狀況?；颊叱鲈簳r(shí)，囑患者在家多休息，能減少肺活動(dòng)度，避免因活動(dòng)誘發(fā)咯血。臨床藥師還對(duì)藥物不良反應(yīng)進(jìn)行了監(jiān)測(cè)，患者住院期間未出現(xiàn)與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。

3 總結(jié)與體會(huì)

感染與支氣管擴(kuò)張相互影響，互為因果，積極控制感染是比較主要的治療措施。當(dāng)支氣管擴(kuò)張患者出現(xiàn)急性加重合并癥狀惡化，有使用抗菌藥物抗感染的指征時(shí)，要盡早使用抗菌藥物。支氣管擴(kuò)張合并細(xì)菌感染，常見的病原菌是革蘭陰性菌，當(dāng)合并有關(guān)基礎(chǔ)性疾病如糖尿病、心臟病時(shí)，肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌較多見，初始抗感染治療要盡量覆蓋銅綠假單胞菌。應(yīng)盡快進(jìn)行相關(guān)的病原學(xué)檢查，在使用抗菌藥物前留取患者的痰液進(jìn)行細(xì)菌和真菌培養(yǎng)，以便在后續(xù)的治療中根據(jù)藥敏試驗(yàn)更換抗感染藥物。銅綠假單胞菌不僅是支氣管擴(kuò)張常見的致病菌，且多具有多重耐藥性[8]，根據(jù)專家共識(shí)[6]，治療銅綠假單胞菌引起的感染，推薦聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥可發(fā)揮協(xié)同抗菌作用，減少耐藥產(chǎn)生，利于控制感染。同時(shí)應(yīng)給予足夠的劑量，以便取得更好的抗菌效果和縮短抗菌藥物使用時(shí)間。對(duì)于肝腎功能良好的患者，可以聯(lián)合使用氨基苷類抗生素。臨床藥師可以根據(jù)最新的治療指南，結(jié)合本院細(xì)菌耐藥率以及藥敏試驗(yàn)等檢查結(jié)果，為臨床醫(yī)師制定抗感染方案提供合理的建議。

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Analysis of Anti-infection Treatment of Bronchiectasis Com plicated w ith Pulmonary Infection by Pseudomonas aeruginosa

Song Xiaobing，Jiang Xumei，Zhang Lihua，Wang Yuanchun，Chen Yan（The Fifth People’s Hospital of Ganzhou City，Jiangxi Ganzhou 341000，China）

Objective:To analyze the use of antibacterial drugs in a patient w ith bronchiectasis complicated w ith pseudomonas aeruginosa infection so as to provide a reference for rational drug use in clinical practice.Methods:To make an analysis of the common anti-infection treatment scheme for bronchiectasis complicated with pulmonary infection，particularly pseudomonas aeruginosa infection.Results:On the fifth day after the patient’s admission in hospital， pseudomonas aeruginosa was detected by the bacterial culture of sputum，cefoperazone sulbactam and am ikacin were used for anti-infection treatment according to the drug sensitivity test，and the patient recovered and discharged from hospital after the drug therapy for six days.Conclusion:Clinical pharmacists can provide a reasonable suggestion for anti-infection treatment according to clinical treatment guidelines.

Bronchiectasis；Lung Infections；Pseudomonas aeruginosa；Antibacterials

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.03.012

2014-11-27）

宋曉兵，男，初級(jí)藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。通訊作者E-mail：s371211233@126.com