姚穎玉，翟洪波，劉麗萍，鄭能能，呂雯

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州310053；2.浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012）

妊娠晚期并發(fā)肛周膿腫1例

姚穎玉1，翟洪波2，劉麗萍2，鄭能能2，呂雯2

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州310053；2.浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012）

妊娠晚期并發(fā)肛周膿腫并不常見(jiàn)，由于感染易危及孕婦和胎兒，故對(duì)于分娩方式的個(gè)體化選擇和肛周膿腫的治療需慎重權(quán)衡其利弊。浙江省立同德醫(yī)院2014年5月16日收治1例妊娠晚期并發(fā)肛周膿腫患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

孕婦，30歲，1-0-0-1，因“停經(jīng)37+周，B超發(fā)現(xiàn)羊水偏少2天”入院。自訴5天前無(wú)明顯誘因下捫及右側(cè)臀部有一米粒大小結(jié)節(jié)，無(wú)疼痛，未重視，后腫塊突然增大，伴疼痛不適，查體右側(cè)臀部可及一直徑約5cm大小腫塊，質(zhì)硬，表面皮膚略紅，伴壓痛。查B超提示“肛周右側(cè)軟組織層異?；芈暟鼔K（2.9cm×1.7cm），首先考慮炎性包塊（肛周膿腫形成）”，肛腸科會(huì)診考慮肛周膿腫，建議手術(shù)治療，當(dāng)日查胎心監(jiān)護(hù)多次胎兒窘迫可疑，故因“胎兒宮內(nèi)窘迫？肛周膿腫”在持續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)+肛周膿腫切排術(shù)，術(shù)后予頭孢呋辛鈉針及替硝唑針抗感染及對(duì)癥支持治療，肛周膿腫切口每日換藥。膿液培養(yǎng)結(jié)果：大腸埃希菌，未檢出真菌；藥敏結(jié)果：對(duì)頭孢菌素類藥物敏感。術(shù)后體溫正常，生命體征平穩(wěn)，恢復(fù)良好，腹部切口II/甲愈合，術(shù)后第3天轉(zhuǎn)肛腸科繼續(xù)治療，術(shù)后1周出院。

2 討論

妊娠并發(fā)肛門疾病是妊娠期較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，但妊娠晚期并發(fā)肛周膿腫并不常見(jiàn)，有學(xué)者通過(guò)某一地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)肛周炎性疾病（肛瘺、肛周膿腫、肛周炎）患病率14.7%，且與妊娠次數(shù)無(wú)正相關(guān)[1]。還有學(xué)者通過(guò)對(duì)當(dāng)?shù)禺a(chǎn)前檢查及分娩的孕產(chǎn)婦調(diào)查發(fā)現(xiàn)肛周膿腫的發(fā)病率為1.4%[2]。

妊娠并發(fā)肛周膿腫的發(fā)病因素主要有以下幾點(diǎn)[3]：（1）女性有著特殊的肛管直腸局部解剖結(jié)構(gòu)及生理特點(diǎn)；（2）妊娠期女性隨著內(nèi)分泌的變化，使組織松弛、血管擴(kuò)張，增加了膿腫發(fā)生的可能性；（3）由于直腸長(zhǎng)時(shí)間受子宮壓迫，肛門負(fù)擔(dān)加重，從而導(dǎo)致便秘，排便時(shí)腹腔壓力過(guò)高，損傷直腸黏膜，導(dǎo)致肛竇炎，如未及時(shí)治療，則形成肛周膿腫；（4）妊娠期女性的情緒不穩(wěn)定性、不良生活習(xí)慣等使孕產(chǎn)婦抵抗力下降也是導(dǎo)致誘發(fā)此病的一個(gè)重要因素。

妊娠晚期由于臀部及會(huì)陰部組織水腫，神經(jīng)系統(tǒng)敏感性降低，肛周膿腫發(fā)病早期疼痛不明顯，易蔓延形成深部膿腫，易以萍[4]曾報(bào)道1例出現(xiàn)在妊娠分娩期的肛周膿腫，主要臨床特點(diǎn)是體溫升高，由于肛周組織疏松易迅速加重，甚至導(dǎo)致全身感染和出現(xiàn)其它不良并發(fā)癥，對(duì)母嬰的健康威脅更為嚴(yán)重。

對(duì)肛周化膿性疾病應(yīng)盡早手術(shù)治療，以免感染加重導(dǎo)致膿毒血癥威脅母嬰生命安全。有學(xué)者采用先行肛周膿腫切排，膿腫控制后給予二期行剖宮產(chǎn)[5]。有學(xué)者采用先行剖宮產(chǎn)，術(shù)后第3天行肛周膿腫切開(kāi)引流術(shù)[6]。有學(xué)者在人工破膜后發(fā)現(xiàn)肛周膿腫，后給予肛周膿腫切開(kāi)引流后愈合[4]。作者認(rèn)為針對(duì)該患者，胎兒已足月，且胎心監(jiān)護(hù)多次提示胎兒窘迫可疑，故當(dāng)日即行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+肛周膿腫切開(kāi)引流術(shù)，術(shù)后給予頭孢呋辛鈉針及替硝唑抗感染，并給予每日換藥。該治療方案可以減少患者二次手術(shù)的痛苦，同時(shí)也符合肛周化膿性疾病應(yīng)盡早采取切排手術(shù)的原則。對(duì)于妊娠晚期并發(fā)肛周膿腫的患者需慎重考慮分娩方式，若選擇陰道分娩，需充分評(píng)估患者病情，應(yīng)考慮到分娩過(guò)程中胎兒的擠壓引起肛周膿腫的擴(kuò)散，甚至膿毒血癥的可能性。同時(shí)膿腫長(zhǎng)期存在，不斷釋放炎性介質(zhì)將會(huì)增加胎膜早破及胎兒宮內(nèi)窘迫的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)母嬰存在巨大威脅。

綜上所述，對(duì)于妊娠晚期并發(fā)肛周膿腫患者，應(yīng)充分評(píng)估患者自身情況選擇陰道分娩或剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，并請(qǐng)肛腸科醫(yī)師協(xié)助，判斷手術(shù)時(shí)機(jī)，針對(duì)肛周膿腫切開(kāi)引流術(shù)應(yīng)做到簡(jiǎn)單、有效、充分，避免繁雜及創(chuàng)傷較大的手術(shù)操作，術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，定期換藥，盡可能保證圍產(chǎn)期母嬰安全。

[1] 何洪芹，李梅嶺，陳信，等.滄州城鄉(xiāng)居民女性妊娠與肛周疾病的流行病學(xué)調(diào)查.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，16（5）:1415

[2] 翟云起，張桂榮，周學(xué)武，等.孕產(chǎn)婦肛門疾病調(diào)查分析.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2008，16（6）:53

[3] 陳明曉，王磊.妊娠合并肛門疾病36例臨床分析.中國(guó)婦幼保健，2014，29（9）:1341

[4] 易以萍.妊娠合并肛周膿腫1例.工企醫(yī)刊，2006，19（6）：61

[5] 李元濤，于曉鳳，王立柱.切開(kāi)引流術(shù)治療妊娠中晚期孕婦肛周膿腫2例.中國(guó)肛腸病雜志，2013，33（4）:77

[6] 王春玲.妊娠合并肛門周圍膿腫1例.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010，8（24）：184