文/ 趙悅彤

硬幣的兩面：積極救助與放棄治療從《住院醫(yī)師夜未眠》看臨床決策中情理法的沖突與交融

醫(yī)學(xué)作為一門橫亙于人文科學(xué)、社會科學(xué)和自然科學(xué)之間的綜合性學(xué)科，其凸顯的多樣性、復(fù)雜性、不確定性、不可知性和局限性一直難以破解。面對這種人類無法超越的未知和無助，積極救助固然是臨床選擇的主流，但在危機(jī)深重，生還無望之際，放棄治療（或稱為“不選擇積極救助”）有時候可能是最合乎生命理論與趨勢的選擇，但這種合理是否合情？是否合法？如何做才合情，那么這又是否符合自然之道？是否符合倫理規(guī)范？是否認(rèn)可放棄治療的空間，救治過程中何時考慮放棄治療，已經(jīng)決定放棄治療，如何撤離治療等一系列難題隨時可能接踵而至。每一次，臨床醫(yī)生或者病人本人該如何做出選擇，才算是體現(xiàn)了對客觀現(xiàn)實(shí)的洞悉、對社會的負(fù)責(zé)、對法律的尊重和對生命的敬畏？放棄治療，是一個生命的解脫，還是對責(zé)任的畏縮？這不僅是一個人文學(xué)科的難題，也是一個社會科學(xué)的難題，還是一個自然科學(xué)的難題。

《住院醫(yī)生夜未眠》講述了梅奧醫(yī)學(xué)中心住院前總醫(yī)師邁克爾·柯林斯醫(yī)海遨游的故事，他從對骨科幾乎一無所知的實(shí)習(xí)生，經(jīng)過四年的勤學(xué)理論、苦練技術(shù)，積累大量臨床經(jīng)驗(yàn)，見識無數(shù)醫(yī)學(xué)難題、倫理困境，認(rèn)識了醫(yī)學(xué)的局限性，感悟了醫(yī)學(xué)的巨大魅力之后，終于成為全球頂尖醫(yī)療機(jī)構(gòu)梅奧醫(yī)學(xué)中心住院總醫(yī)師的辛苦而充實(shí)的心路歷程，字里行間飽含對艱辛、刻苦的4年的懷念、對醫(yī)學(xué)局限性的無奈感慨，對醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的反思，以及對醫(yī)院生活、家庭、朋友的思考和感悟。

醫(yī)學(xué)作為一門不僅僅是科學(xué)的學(xué)科，有著超越科學(xué)性的人文張力和稟賦，凌駕于人文科學(xué)、社會科學(xué)和自然科學(xué)之上，然其外，還有著一部分不可知的灰色地帶。

也正是由于這不可知的灰色地帶，醫(yī)學(xué)的局限性昭然若揭地攤在每一位臨床醫(yī)生面前，無情地宣告我們的不完美。我們清楚，醫(yī)學(xué)的這種未知不僅是由于科技發(fā)展遲滯、也不僅是由于人體解剖生理特點(diǎn)的微妙。種種不確定都告訴我們，這些灰色地帶將會一直存在下去，醫(yī)學(xué)的局限性永遠(yuǎn)無法完全破除，即使醫(yī)療的大量普及已經(jīng)對我們提出了“不能出錯”的要求，但所謂錯誤又能如何界定？我們只是在每一個不同的個體上，窮盡已有的知識，進(jìn)行更多的探索，希望能夠治愈疾病。

當(dāng)下，大量的病人在等著治愈，其中有很多是我們正在研究的并取得了一定進(jìn)展的疾病，這些病人是有希望治愈的，臨床一線的醫(yī)生們也不遺余力；然而還有很多病人的疾病是我們至今沒有相關(guān)研究、甚至聞所未聞的，有些則是病因明確，但是目前整個醫(yī)學(xué)界都愛莫能助。

在邁克爾·柯林斯的《住院醫(yī)生夜未眠》這本書中 ，我清楚地記得有個20歲的小姑娘，由于撞擊導(dǎo)致體溫不可控制地持續(xù)上升，沒有感染，沒有內(nèi)生致熱源的改變，而是由于體溫調(diào)節(jié)中樞出了故障，問題出在腦干的延髓部分，這是至今醫(yī)學(xué)從未觸及的手術(shù)禁區(qū)。面對這樣的病人，醫(yī)生們只能懷著悲痛惋惜的心情去祈禱和祝福。醫(yī)生們還有許多其他更有希望治愈的無助的病人像襁褓中的嬰兒般嗷嗷待哺。醫(yī)生們?yōu)榱瞬蛔尅?0歲就即將變成植物人”的悲劇影響自己對其他病人病情的判斷力，必須學(xué)會忘記這些無奈的悲劇并任其發(fā)展，強(qiáng)迫自己忽視內(nèi)心的自責(zé)和失落情緒，這似乎又成了疾病對醫(yī)生人性的考驗(yàn)。

當(dāng)然，醫(yī)學(xué)的局限性也不僅僅是以上這么單純。何權(quán)瀛教授將醫(yī)學(xué)的局限性進(jìn)行了更加臨床化的分類。從時間的維度上看，無論在門診還是住院期間我們對疾病的認(rèn)識僅僅看到疾病過程中的中段或極期，而沒有觀察到疾病的潛伏期或前驅(qū)期，更沒有觀察到疾病的康復(fù)期。從空間的維度上看，現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)分科過細(xì)使我們無法從整體上完整地理解疾病的全貌和本質(zhì)，以及各個臟器的結(jié)構(gòu)和功能變化之間的內(nèi)在聯(lián)系。這些都是我國當(dāng)前的診療模式中存在的不可豁免的缺陷。

綜合考慮以上客觀存在的問題，顧及我國醫(yī)療資源短缺的現(xiàn)狀，和對體現(xiàn)社會公平原則的追求，是否放棄治療、何時放棄治療、如何放棄治療都成了值得我們思考的命題 。

美國的一位幼教老師蘇珊，在得知自己身患乳腺癌，并且已經(jīng)轉(zhuǎn)移到股骨和髖骨、隨時可能發(fā)生髖骨骨折這一突如其來的噩耗之后，毅然做出了明智的抉擇，放棄了手術(shù)治療，全身心地享受所剩不多的生命，在復(fù)活節(jié)的濃濃甜蜜中翕然離去 。

這種主動選擇的放棄治療我們是否可以說是符合倫理道德的呢？似乎也不盡然。如果病人所患疾病是可以治愈的，但是病人選擇了放棄治療，我們又該如何處理？也許只有既符合臨床標(biāo)準(zhǔn)，又充分尊重病人自主權(quán)利的情形下，放棄治療才能得到倫理辯護(hù) 。但是，最終的評判標(biāo)準(zhǔn)仍然無法定論。

從詞源學(xué)上看，hospital源自hospice，hospice有臨終關(guān)懷、臨終護(hù)理之意。醫(yī)護(hù)職責(zé)重在心理撫慰、靈性照顧。這樣看來，病人選擇放棄治療如果是為了減輕身體和心理的雙重痛苦，讓靈魂得以解脫，即使不符合臨床標(biāo)準(zhǔn)，似乎也無可非議，因?yàn)樗厢t(yī)療行為最初始的價值張望。

然而另一方面，從道德和法律的角度來看，病人對自己的生死也是不具備完全的自主決定權(quán)的。馬來西亞、新加坡等許多國家在這類問題上，都以法令的形式強(qiáng)調(diào)“任何人”都不能非法被剝奪生命 。在我看來，這類法律也是出于倫理道德的考慮：人作為社會一員，有著敬畏生命、維護(hù)生命尊嚴(yán)的義務(wù)，有著維持人口穩(wěn)定、確保種族延續(xù)的義務(wù)，也肩負(fù)著對家庭和社會的責(zé)任。只有當(dāng)一個病人生存質(zhì)量十分低劣、人格尊嚴(yán)被疾病逐漸侵蝕，或者完全沒有人的思維意識的時候，以上的社會期望可能才會完全從這個人肩上卸下，此時病人才有權(quán)利選擇放棄治療或者被選擇放棄治療。聽起來也許有些殘忍，但是人的存在自古就不是單純?yōu)榱俗陨硪蝗耍覀儜?yīng)該意識到這一點(diǎn)。

從醫(yī)生的角度思考這個問題，醫(yī)生選擇對一個沒有希望的病人放棄治療，對這個病人本身來說可能是一種不可原諒的殘忍（也未必，后述），但從全社會的宏觀角度來看，恰是對其他病人的負(fù)責(zé)。當(dāng)病人的死亡或植物狀態(tài)等成為必然時，放棄治療是對自然規(guī)律和客觀現(xiàn)實(shí)的尊重，并不能看作是對生命健康權(quán)的褻瀆。放棄無謂的治療，節(jié)約的醫(yī)療資源才可能發(fā)揮最大的效用，救治更多無助的病人。然而，在這個動態(tài)的社會中，隨時都有可能有病人從“有希望治愈”發(fā)展到“沒價值治療”，于是醫(yī)生可能始終處于不斷放棄原來的希望，一次次轉(zhuǎn)向新的“看起來有治療價值”的病人的怪圈之中，頗有捉襟見肘之感。所以，這個問題可能又是一個無解之題。如果從醫(yī)療資源的供給上來解決，是否可以讓這個難題迎刃而解？又是否可行？都不得而知。

再者，放棄治療或者被放棄治療的病人，也許身體的疾病不能好轉(zhuǎn)，但是疾病帶來的病恥感卻能有所削減。因?yàn)椴∪瞬辉傩枰^續(xù)渾身插滿各種長長短短、軟的硬的、不同顏色的管子，不需要儀器來時刻監(jiān)控自己的呼吸、心跳和血壓，不需要將生命的力量交給一袋袋五顏六色的化學(xué)藥品，此時的病人有了作為一個完整的人的尊嚴(yán)，至少是一個獨(dú)立的人，一個看上去和我們差別沒有那么大的人。他只是在床上躺著，其他的，別無兩樣。

那些已經(jīng)無力救治、只能靠各種大大小小的機(jī)器來維持生命的、必定走向死亡的病人，其實(shí)病人本身希望的不一定是繼續(xù)活下去，因?yàn)闆]有尊嚴(yán)、沒有自由地、疾痛纏身地活，比死亡更痛苦。

最后，我國的器官移植面臨的現(xiàn)狀是器官移植供體的嚴(yán)重短缺。很多進(jìn)行了器官移植之后就能多存活幾年并且愿意進(jìn)行器官移植的病人，不能得到需要的器官，從而走向了生命的盡頭，這個病人得到移植器官并康復(fù)后所能創(chuàng)造的社會價值也隨之消逝。如果有病人不愿承受疾病帶來的身心痛苦，診療計(jì)劃中有放棄治療的選項(xiàng)，并且愿意將身體內(nèi)尚且完好的器官捐獻(xiàn)給需要的人，那么這位放棄治療的病人不僅沒有浪費(fèi)社會緊缺的醫(yī)療資源，反而提供了另一種急需的醫(yī)療資源，他所創(chuàng)造的社會價值，將不僅僅是作為器官移植供體這么簡單。他的選擇還影響著整個社會的價值取向。同時，病人自身也會有一種自我實(shí)現(xiàn)的滿足感。

在《青年醫(yī)生》這部醫(yī)療劇里，男主角程俊醫(yī)生的奶奶被查出肝癌晚期之后，堅(jiān)持選擇不積極治療，希望自己能夠平靜的度過最后的日子，并且主動要求捐獻(xiàn)遺體供醫(yī)學(xué)院的孩子們解剖學(xué)習(xí)。這種決定不是你我都能輕易做出的，它不僅體現(xiàn)了程奶奶的自尊自強(qiáng)、無私奉獻(xiàn)的人格魅力，還體現(xiàn)了她對醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展的誠摯希望，更充滿了對普世生命的無限敬畏。

放棄治療，并不是對疾病的妥協(xié)，放棄治療也不是放棄病人本身。放棄治療恰恰是對生命更高層次的價值的追尋，它奉獻(xiàn)于親人、奉獻(xiàn)于社會、奉獻(xiàn)于后世子孫、奉獻(xiàn)于醫(yī)學(xué)事業(yè)的蓬勃發(fā)展。

醫(yī)學(xué)是一條沒有終點(diǎn)的路，不可知永遠(yuǎn)存在。很多時候，放棄意味著新生。

/ 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部