文/李義庭 鄧 帥 劉 芳 李 驥 楊曉英

臨終關(guān)懷醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的思考

2015 年以后我國將進入人口老齡化迅速發(fā)展時期。為保證老年臨終者在臨終階段活得有尊嚴、有價值， 需全面推進我國臨終關(guān)懷醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)?；仡櫸覈R終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展歷程和面臨的挑戰(zhàn)，建議通過建設(shè)臨終關(guān)懷醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)體系、臨終關(guān)懷人才培養(yǎng)、培訓體系、臨終關(guān)懷醫(yī)療技術(shù)保障體系、醫(yī)療服務(wù)保障體系、醫(yī)療管理監(jiān)督體系、臨終關(guān)懷人員職業(yè)道德規(guī)范體系和宣傳教育體系來不斷推進我國臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展。

臨終關(guān)懷 醫(yī)療服務(wù)體系 民生問題 政策支持

我國臨終關(guān)懷醫(yī)療服務(wù)到了全面推進建設(shè)的關(guān)鍵時期，臨終關(guān)懷醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的瓶頸已經(jīng)凸顯，發(fā)展我國臨終關(guān)懷服務(wù)彰顯全社會的責任，建設(shè)我國臨終關(guān)懷醫(yī)療服務(wù)體系是重中之重。

臨終關(guān)懷的歷史、現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢

臨終關(guān)懷首先在英國自1967年由英國護士桑德斯創(chuàng)辦圣克里斯托弗臨終關(guān)懷機構(gòu)開始得到了快速發(fā)展。繼英國之后，美國、法國、加拿大、澳大利亞、新西蘭、芬蘭、德國、日本、韓國、新加坡等70多個國家和地區(qū)相繼開展臨終關(guān)懷。近年來，各國都非常重視生命臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展，都把此項事業(yè)列入民生重大問題來對待，有的國家已經(jīng)進入法制化的軌道。我國在兩千多年前成立的“庇護所”，是對臨終病人關(guān)懷的雛形。以后的“養(yǎng)病房”“安濟房”“普善堂”“救濟院”，都帶有慈善和照顧病人、老人的意向。20世紀80年代以來，真正意義上的臨終關(guān)懷在我國開始起步，臨終關(guān)懷機構(gòu)開始建立，學術(shù)研究起步并逐漸地引起了全社會的關(guān)注。2006年，中國生命關(guān)懷協(xié)會成立和上海的臨終關(guān)懷事業(yè)較快的發(fā)展，為全國的發(fā)展不僅奠定了基礎(chǔ)，而且提供了發(fā)展的模式，展示了臨終關(guān)懷事業(yè)發(fā)展的美好前景。

但是，臨終關(guān)懷進入我國僅僅20多年的時間，并遠遠不能滿足社會需求，形勢嚴峻、任重道遠。人口老齡化作為21世紀人類社會發(fā)展的主要特征，已引起全世界的廣泛關(guān)注。聯(lián)合國社會發(fā)展委員會在1997年召開的第35屆會議上，提醒各會員國要“銘記21世紀老齡化是人類前所未有的，對任何社會都是一項重大的挑戰(zhàn)”。國際上老年型社會通用的標準是，60歲以上人口占總?cè)丝诘谋戎剡_到10%（或65歲以上人口占總?cè)丝诘谋戎剡_到7%）為人口老年型社會（或地區(qū)）。按照這個標準，我國的上海市、江蘇省、北京市、浙江省和天津市已分別在1979年（10.2%）、1986年（10.06%）、1987年（10.36%）、1989年（10.7%和10.4%）進入人口老齡化社會。我國在1999年已達到老齡化社會的標準。目前全國60歲以上的老年人口以每年3.2%的速度增長。2025年60歲以上的老人將達到2.8億，占總?cè)丝?8.4%左右；2050年將達到4億左右，占總?cè)丝诘?/4以上。老齡化社會的到來，使老年人群體對社會的需求與依賴性增強，使醫(yī)療、保健、臨終關(guān)懷的任務(wù)加重。臨終關(guān)懷的需求會不斷增加，這不但包括了每年近800萬人的死亡和死者的親友所需要的臨終關(guān)懷，而且也包括對痛苦疾病患者的關(guān)懷和照料，全面建設(shè)、探討真正適合中國國情的臨終關(guān)懷醫(yī)療服務(wù)體系已勢在必行。

建設(shè)我國臨終關(guān)懷醫(yī)療服務(wù)體系的思考

臨終關(guān)懷一詞源于英文hospice，是指專門收容不治之癥患者的場所。因此也可以將hospice譯成“安息所”。也有的國外專家將臨終關(guān)懷表述為“end-of-life-care”。實際上臨終關(guān)懷的本質(zhì)是對無望救治病人的臨終照護，它不以延長臨終病人生存時間為目的，而是以提高病人臨終生命質(zhì)量為宗旨；對臨終病人采取生活照顧、心理疏導、姑息治療，著重于控制病人的疼痛，緩解病人痛苦，消除病人及家屬對死亡的焦慮和恐懼，使臨終病人活得尊嚴，死時安逸。還應為家屬提供包括居喪期在內(nèi)的心理、生理關(guān)懷，咨詢及其他項目服務(wù)。

建設(shè)臨終關(guān)懷醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)體系

《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》（公開征求意見稿）指出：“堅持需求導向。以健康需求為導向，以調(diào)整布局結(jié)構(gòu)、提升能級為主線，適度有序發(fā)展，強化薄弱環(huán)節(jié)，科學、合理確定各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的數(shù)量、規(guī)模及布局?！币罁?jù)主編單位原“中華人民共和國衛(wèi)生部”，批準單位“中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部”和“中華人民共和國國家發(fā)展和改革委員會”的《綜合醫(yī)院建設(shè)標準（建標110-2008）》的總體要求；同時參照國務(wù)院辦公廳2011年印發(fā)的《社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011-2015年）》，堅持政府主導與市場機制相結(jié)合。切實落實政府在制度、規(guī)劃、籌資、服務(wù)、監(jiān)管等方面的責任，維護基本醫(yī)療衛(wèi)生的公益性。同時，大力發(fā)揮市場機制在配置資源方面的作用，充分調(diào)動社會力量的積極性和創(chuàng)造性，滿足臨終關(guān)懷醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求；按照不同地區(qū)人口死亡率，合理規(guī)劃臨終關(guān)懷機構(gòu)的布局、建設(shè)標準、規(guī)模結(jié)構(gòu)、床位數(shù)、衛(wèi)技人員的準入標準，以及基本條件和職業(yè)要求。同時也要同步建設(shè)臨終關(guān)懷網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療服務(wù)體系。

建立臨終關(guān)懷醫(yī)學人才培養(yǎng)、培訓體系

加強臨終關(guān)懷學科建設(shè)。原衛(wèi)生部在2006年已經(jīng)明確有條件的醫(yī)療機構(gòu)要“建立臨終關(guān)懷科”。臨終關(guān)懷從醫(yī)學門類來看，從屬于二級臨床醫(yī)學學科。有的學者認為應納入全科醫(yī)學的范疇。作者認為：臨終關(guān)懷應該為醫(yī)學-臨床醫(yī)學-臨終關(guān)懷學。臨終關(guān)懷的人才教育、培養(yǎng)、培訓應與臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)同步進行?！度珖t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》（公開征求意見稿）指出：”加強以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)，健全在崗培訓制度”。國家已經(jīng)有了很好的制度設(shè)計，應該把臨終關(guān)懷學科人才培養(yǎng)參照全科醫(yī)學人才培養(yǎng)的模式進行，還要進一步加強臨終關(guān)懷的理論研究，以利于更好地落實。

建立臨終關(guān)懷醫(yī)療技術(shù)保障體系

依據(jù)國家關(guān)于醫(yī)學死亡標準，參照國際相關(guān)準則和醫(yī)學科學發(fā)展的進步現(xiàn)狀，以我國傳統(tǒng)和現(xiàn)代死亡文化的融合為基礎(chǔ)，以人的醫(yī)學生命指征、生存狀況為依據(jù)，制定我國生命終末期的醫(yī)學標準、診斷標準；制定轉(zhuǎn)入臨終關(guān)懷機構(gòu)的醫(yī)學標準；制定臨終關(guān)懷醫(yī)療服務(wù)技術(shù)標準與臨終關(guān)懷操作規(guī)程；制定臨終關(guān)懷服務(wù)各類技術(shù)人員的準入標準。

建立臨終關(guān)懷醫(yī)療服務(wù)保障體系

依據(jù)國家的各種醫(yī)療保障政策、衛(wèi)生政策和衛(wèi)生法規(guī)，參照國際相關(guān)的和比較成熟的醫(yī)療保障政策，提出對臨終關(guān)懷機構(gòu)的保障政策，人、財、物的支持和發(fā)展政策，臨終患者醫(yī)療的相關(guān)保障政策。如民營臨終關(guān)懷醫(yī)院如何能夠生存與發(fā)展，按病種付費與按項目付費的補償機制等等。

建立臨終關(guān)懷醫(yī)療管理監(jiān)督體系

依據(jù)國家相關(guān)的法律法規(guī)，以現(xiàn)行我國衛(wèi)生機構(gòu)的管理體制和工作機制為基礎(chǔ)，參照國際相關(guān)機構(gòu)成熟的經(jīng)驗，明確各級衛(wèi)生管理部門的管理、監(jiān)督責任，臨終關(guān)懷機構(gòu)的責任；制定我國臨終關(guān)懷機構(gòu)的評估標準以及實施細則。

建立臨終關(guān)懷人員職業(yè)道德規(guī)范體系

臨終關(guān)懷面對即將辭世的患者，所以對從業(yè)人員應該有特殊的職業(yè)道德規(guī)范要求。從業(yè)人員不僅要遵守醫(yī)務(wù)人員所遵循的職業(yè)精神，還要針對臨終者以及家屬的特殊需求給予全人關(guān)愛，發(fā)揚大愛無疆、精心生活護理、耐心心理撫慰，尊重臨終者的宗教信仰和特殊的要求，設(shè)身處地地為臨終者和家屬服務(wù)。建立臨終關(guān)懷宣傳教育體系

臨終關(guān)懷是全社會的責任，同時，也是每個人都要面對的事實。目前，由于傳統(tǒng)觀念的影響，人們喜生懼死的觀念還在相當一部分人們頭腦中存在，不僅要加強生命教育，特別是在生命教育中加強死亡教育，逐漸改變?nèi)藗兊膫鹘y(tǒng)死亡觀念；在學校要專門設(shè)立生命教育課程，醫(yī)學院校要開設(shè)臨終關(guān)懷學課程。

臨終關(guān)懷是面向朝陽的偉大事業(yè)，是社會文明進步的重要標志，是關(guān)注民生的重大課題，是全社會義不容辭的責任；構(gòu)建臨終關(guān)懷醫(yī)療服務(wù)體系是推進臨終關(guān)懷事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵。

/ 首都醫(yī)科大學

國家社會科學基金項目課題：中國生命臨終關(guān)懷模式的管理研究（批準號14BGL215）