景在平 劉磊 陸清聲

應(yīng)重視升主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的規(guī)劃與實(shí)施

景在平 劉磊 陸清聲

升主動(dòng)脈夾層由于其特殊的解剖學(xué)位置和形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，一直是腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的禁區(qū)。自2000年國際上第一例腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療升主動(dòng)脈夾層成功之后[1]，這種微創(chuàng)的腔內(nèi)技術(shù)在升主動(dòng)脈這一區(qū)域內(nèi)的應(yīng)用才漸漸引起人們的注意。2013年我們?cè)贘Am Coll Cardiol上發(fā)表了目前為止病例數(shù)最多隨訪時(shí)間最長的關(guān)于腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療升主動(dòng)脈夾層的系列研究的結(jié)果[2]。此研究獲得了國際上的廣泛關(guān)注，國際同行認(rèn)為，這項(xiàng)成果為不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)的升主動(dòng)脈夾層患者提供了另一種有效的治療選擇[3-4]。世界首例胸主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療完成人，德國Rostock大學(xué)Rostock心臟病學(xué)中心主任Nienaber教授在為Lancet撰文時(shí)將本研究成果列為主動(dòng)脈夾層治療重要的最新進(jìn)展，認(rèn)為其可以為升主動(dòng)脈夾層微創(chuàng)腔內(nèi)治療的開展實(shí)施提供技術(shù)參考[5]。盡管如此，升主動(dòng)脈夾層的腔內(nèi)治療仍然處于探索階段，有很多問題有待解決，臨床上應(yīng)謹(jǐn)慎規(guī)劃、精細(xì)施行。

1 適應(yīng)證

升主動(dòng)脈夾層是一種發(fā)病急，病死率高的急癥。目前緊急開放手術(shù)仍為其首選的治療方式。但開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，要求患者具備一定的承受手術(shù)的能力，有文獻(xiàn)報(bào)道顯示，高達(dá)28%的患者不適合接受開放手術(shù)[6]。包括：年齡＞70歲，美國麻醉師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)≥Ⅳ級(jí)，心功能（紐約心臟病協(xié)會(huì)分級(jí)）≥Ⅲ級(jí)，或其他重要器官的功能不全（如嚴(yán)重的慢性阻塞性肺疾病、肝腎功能不全等）[7-8]。這部分不適合開放手術(shù)的患者經(jīng)藥物治療后如果仍存在難治性高血壓、持續(xù)性胸背部疼痛或進(jìn)行性主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張等臨床表現(xiàn)，則應(yīng)該考慮進(jìn)行主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。但是患者必須滿足下列條件：（1）近端與遠(yuǎn)端的錨定區(qū)長度＞20mm；（2）夾層未影響到冠狀動(dòng)脈的開口；（3）無急性心肌梗死；（4）經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查沒有嚴(yán)重的主動(dòng)脈反流（3級(jí)或4級(jí)）；（5）既往無嚴(yán)重的室性心律失常；（6）降主動(dòng)脈無嚴(yán)重的扭曲和狹窄；（7）無結(jié)締組織疾?。ㄈ珩R方綜合征、埃勒斯－當(dāng)洛綜合征）[2]。

2 圍手術(shù)期要點(diǎn)

2.1 術(shù)前評(píng)估

2.1.1 全身評(píng)估 對(duì)于升主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)來說，患者的術(shù)前評(píng)估即是評(píng)估患者是否具備手術(shù)適應(yīng)證的過程。目前開放手術(shù)仍為治療升主動(dòng)脈夾層的首選治療方式。如果患者存在高齡、重要器官功能不全等情況不能承受開放手術(shù)的話，在規(guī)范的藥物治療下度過急性期（2周）并且病情平穩(wěn)后則可考慮進(jìn)行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。接受腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者需滿足前述的條件，其中對(duì)夾層形態(tài)學(xué)上的要求則需通過影像學(xué)手段進(jìn)行評(píng)估。

2.1.2 影像學(xué)評(píng)估 主要有3種方法。數(shù)字減影血管造影由于存在創(chuàng)傷已不常用，MRI由于金屬支架會(huì)干擾術(shù)后的隨訪也已漸被取代。目前首選的是層厚≤1mm的薄層CT血管造影（CT angiography，CTA）檢查[9]。在進(jìn)行CTA檢查時(shí)，需進(jìn)行全主動(dòng)脈掃描以獲取更多信息，避免遺漏重要病變或引起測量的誤差。基于CTA結(jié)果對(duì)夾層形態(tài)進(jìn)行測量時(shí)，既往多采用在不同的多向?qū)用嫔蠈?duì)于同一位置進(jìn)行測量，綜合得到最準(zhǔn)確的結(jié)果。不能僅采用單一層面的測量結(jié)果。我們建議應(yīng)用中心線測量法，保證測量平面與中心線保持垂直，這時(shí)測得的結(jié)果才是主動(dòng)脈真正的最大徑。

對(duì)于升主動(dòng)脈夾層進(jìn)行影像學(xué)測量時(shí)，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面。首先是夾層裂口的位置、大小、數(shù)量。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的目的在于封閉裂口隔絕血流，準(zhǔn)確了解裂口的位置、大小和數(shù)量有利于明確支架所需覆蓋的范圍，尤其是對(duì)近端第一裂口的評(píng)估至關(guān)重要。其次是夾層近端、遠(yuǎn)端涉及的范圍。夾層近端延伸距離多少，是否涉及冠狀動(dòng)脈開口或主動(dòng)脈瓣，遠(yuǎn)端是否涉及弓上的三分支動(dòng)脈，預(yù)留的錨定區(qū)距離是否足夠，這些都關(guān)系到手術(shù)的方式和支架的選擇。第三是真假腔最大徑。根據(jù)裂口位置的真假腔最大徑和全主動(dòng)脈最狹窄處的最大徑來決定所選擇的支架的大小并推測輸送系統(tǒng)能否通過最狹窄處到達(dá)目標(biāo)位置。第四是分支動(dòng)脈的血流來源。分支動(dòng)脈的血流來自真腔還是假腔，或者雙腔供血，這些都應(yīng)該在術(shù)前詳細(xì)了解，以詳細(xì)計(jì)劃手術(shù)過程。

2.2 手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)

2.2.1 支架選擇 由于升主動(dòng)脈的形態(tài)較為直短，而且最大徑較其他部位的主動(dòng)脈更大，因此支架大小及長度的選擇有其特殊性。根據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道，很多種支架都已被用于封閉升主動(dòng)脈的裂口，如Talent和Valor支架（美國Medtronic公司，46mm~100mm）、CTAG支架（美國Gore公司，40mm~100mm）、Zenith TX2自膨支架（美國COOK公司）、Castor分支型覆膜支架（微創(chuàng)醫(yī)療器械上海有限公司）及根據(jù)患者情況定制的覆膜支架（46mm~85mm）[2,10-12]。但是這些支架都必須滿足相同的條件，即長度較短（＜100mm）和最大徑較大（＞46 mm）。由于裸冠的金屬部分可能會(huì)損傷主動(dòng)脈瓣膜，而且可能影響支架整體的準(zhǔn)確定位[13]，我們不建議應(yīng)用近端具有裸冠的支架。

2.2.2 輸送系統(tǒng)的入路選擇 可以選擇頸動(dòng)脈、無名動(dòng)脈或股動(dòng)脈。有研究結(jié)果顯示，經(jīng)頸動(dòng)脈逆行進(jìn)入容易造成頸動(dòng)脈阻塞，增加腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)，并不推薦以頸動(dòng)脈為入路[14-15]。雖然目前的支架輸送系統(tǒng)柔韌性較好，可以經(jīng)過遠(yuǎn)端的無名動(dòng)脈進(jìn)入而順利通過主動(dòng)脈弓到達(dá)目標(biāo)位置，但是這種入路也只適用于特殊病例。對(duì)于大部分患者，經(jīng)股動(dòng)脈逆行入路是常用的選擇。如果髂外動(dòng)脈、股動(dòng)脈較小或彎曲狹窄，可以經(jīng)髂總動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈引入輸送系統(tǒng)。

2.2.3 選擇合適的輸送系統(tǒng) 在升主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的過程中，支架輸送系統(tǒng)要走行很長一段路程，從入口的股動(dòng)脈，經(jīng)過髂動(dòng)脈、主動(dòng)脈到達(dá)主動(dòng)脈瓣。支架的定位要在保證不覆蓋冠狀動(dòng)脈開口的前提下盡可能地位于近段升主動(dòng)脈。因此，輸送系統(tǒng)的前端需要通過主動(dòng)脈瓣而暫時(shí)置于左心室內(nèi)。這就對(duì)輸送系統(tǒng)前端的設(shè)計(jì)提出了新的要求。目前一些前端帶有頭錐設(shè)計(jì)的輸送系統(tǒng)就可以比較容易地通過這些脈管系統(tǒng)和主動(dòng)脈瓣，從而使支架的位置更加接近近心端。

2.2.4 術(shù)中保證相關(guān)動(dòng)脈的灌注 升主動(dòng)脈的解剖學(xué)位置較特殊，它前端緊鄰主動(dòng)脈瓣，冠狀動(dòng)脈開口位于其近心端，遠(yuǎn)端接主動(dòng)脈弓并與弓上三分支動(dòng)脈形成復(fù)雜的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)。升主動(dòng)脈夾層的腔內(nèi)治療能否保留這些重要瓣膜、動(dòng)脈的正常功能與灌注條件，是治療成功的關(guān)鍵。一是術(shù)前評(píng)估需明確夾層是否涉及這些重要結(jié)構(gòu)，了解弓上三分支的供血情況；二是要選擇合適的輸送系統(tǒng)，不損傷途經(jīng)的結(jié)構(gòu)，尤其是主動(dòng)脈瓣；三是支架從定位到釋放時(shí)間不可過長。

2.2.5 保證支架位置精確 升主動(dòng)脈處的血流動(dòng)力學(xué)條件受到心臟搏動(dòng)的影響，也具有獨(dú)特的特點(diǎn)?？拷鲃?dòng)脈瓣處，收縮期血流會(huì)形成一股向遠(yuǎn)端流動(dòng)的巨大沖力，影響支架的定位和釋放。有兩種方法可以降低這種沖力：一種是利用選擇性較高的腺苷酸藥物誘導(dǎo)心臟暫時(shí)停搏以降低心排血量[16]，另一種則是利用輸送系統(tǒng)的前端錐頭觸碰心室壁或利用臨時(shí)起搏器，誘發(fā)心動(dòng)過速（180次/min左右）以降低血壓和心排血量[2，13，17]。這兩種方法都可以有效降低血流的反向作用力而利于支架的精確定位和釋放。

2.3 加強(qiáng)遠(yuǎn)期隨訪 腔內(nèi)修復(fù)術(shù)是升主動(dòng)脈夾層的一種新療法，術(shù)后應(yīng)該加強(qiáng)患者的中、遠(yuǎn)期隨訪，警惕并發(fā)癥的出現(xiàn)，如近端再發(fā)逆向撕裂、遠(yuǎn)端破裂、內(nèi)漏、支架移位、冠狀動(dòng)脈灌注不良或阻塞、無名動(dòng)脈阻塞、主動(dòng)脈瓣功能不全等。一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)進(jìn)行治療。我們建議，此類患者應(yīng)在術(shù)后1、3、6、12個(gè)月時(shí)進(jìn)行CTA隨訪，1年后應(yīng)每年進(jìn)行一次CTA隨訪，并密切觀察患者的恢復(fù)情況。

3 升主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)用前景

升主動(dòng)脈位于主動(dòng)脈的起始段，進(jìn)行腔內(nèi)治療時(shí)，輸送系統(tǒng)從股動(dòng)脈進(jìn)入后需要在主動(dòng)脈中走行較長距離，并通過曲度最大的主動(dòng)脈弓到達(dá)指定位置，其近端貼近主動(dòng)脈瓣，操作過程中存在一系列風(fēng)險(xiǎn)。最常見的并發(fā)癥為腦卒中，尤其是夾層涉及弓上三分支或在圍弓部進(jìn)行操作時(shí)，這種風(fēng)險(xiǎn)更為嚴(yán)峻。根據(jù)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，可以考慮應(yīng)用保護(hù)系統(tǒng)避免栓子進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈[18-19]。

主動(dòng)脈夾層形成后，主動(dòng)脈壁較為脆弱，術(shù)前夾層即有可能累及主動(dòng)脈瓣或直接撕入心包，術(shù)后也有夾層逆向撕裂的可能。帶裸冠的支架和球囊擴(kuò)張操作都可能損傷主動(dòng)脈壁，并不適用于此類患者。輸送系統(tǒng)也需要盡量選擇柔順度較好的產(chǎn)品。為了精確定位，需要將輸送系統(tǒng)前端通過主動(dòng)脈瓣膜到達(dá)左心室，如果操作不良可能造成心室壁的損傷甚至穿孔[20]。

由于主動(dòng)脈形態(tài)特殊，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，目前腔內(nèi)修復(fù)術(shù)在升主動(dòng)脈夾層中的應(yīng)用方面仍較為局限。2011年Ye等[15]報(bào)告了10例腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療升主動(dòng)脈夾層，術(shù)后2例死亡，1例發(fā)生內(nèi)漏。2013年Ronchey等[21]報(bào)高了4例腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療升主動(dòng)脈夾層，手術(shù)均獲得技術(shù)成功，無患者死亡，未發(fā)現(xiàn)術(shù)后支架移位和內(nèi)漏。同年我們也報(bào)告了一項(xiàng)包括15例患者的病例系列研究，手術(shù)均獲得成功，平均隨訪26個(gè)月，隨訪期間無患者死亡[2]。目前為止國際上關(guān)于升主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療的文獻(xiàn)仍以個(gè)案報(bào)告為主，但仍可看出腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療升主動(dòng)脈夾層有其一定的可行性和優(yōu)勢。

基于CTA的形態(tài)學(xué)研究結(jié)果顯示，在接受了開放手術(shù)的升主動(dòng)脈夾層患者中，32%～50%的患者適合接受腔內(nèi)治療[18，22]。然而在實(shí)際的手術(shù)操作過程中，這種技術(shù)的應(yīng)用仍然面臨很多問題：如何在錨定區(qū)不足的情況下進(jìn)行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，在夾層涉及冠狀動(dòng)脈及主動(dòng)脈瓣膜時(shí)應(yīng)如何進(jìn)行操作，以及在夾層撕開心包的情況下如何進(jìn)行腔內(nèi)修復(fù)。這些未知的問題都阻礙著腔內(nèi)修復(fù)術(shù)在升主動(dòng)脈夾層患者中的廣泛應(yīng)用，我們?nèi)孕栝_發(fā)新型支架甚至創(chuàng)新手術(shù)方式來解決這些問題。但我們相信，在外科治療微創(chuàng)化的大趨勢下，我們有能力通過理論、技術(shù)創(chuàng)新去征服這些禁區(qū)，打開升主動(dòng)脈夾層微創(chuàng)治療的大門。

[1] Dorros G,Dorros A M,Planton S,et al.Transseptal guide wire stabilization facilitates stent-graft deployment for persistent proximal ascending aortic dissection[J].J Endovasc Ther,2000,7(6): 506-512.

[2] Lu Q,Feng J,Zhou J,et al.endovascular repair of ascending aortic dissection:a novel treatment option for patients judged unfit for direct surgical repair[J].J Am Coll Cardiol,2013,61(18):1917-1924.

[3] DeMaria A N,Bax J J,Feld G K,et al.Highlights of the year in JACC 2012[J].J Am Coll Cardiol,2013,61(3):357-385.

[4] De Maria A N,Adler E D,Bax J J,et al.High lights of the Year in JACC 2013[J].J Am Coll Cardiol,2014,63(6):570-602.

[5] Nienaber C A,Clough R E.Management of acute aortic dissection [J].Lancet,2015,385(9970):800-811.

[6] Hagan P G,Nienaber C A,Isselbacher E M,et al.The International Registry of Acute Aortic Dissection(IRAD):new insights into an old disease[J].JAMA,2000,283(7):897-903.

[7] Centofanti P,Flocco R,Ceresa F,et al.Is surgery always mandatory for type A aortic dissection?[J].Ann Thorac Surg,2006,82(5): 1658-1664.

[8] Rampoldi V,TrimarchiS,Eagle K A,et a l.Simple risk models to predict surgical mortality in acute type A aortic dissection:the International Registry of Acute Aortic Dissection score[J].Ann Thorac Surg,2007,83(1):55-61.

[9] Müller-Eschner M,Rengier F,PartoviS,et al.Accuracy and variability of semiautomatic centerline analysis versus manual aortic measurement techniques for TEVAR[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2013,45(3):241-247.

[10] Zimpfer D,Czerny M,Kettenbach J,et al.Treatment of acute type A dissection by percutaneous endovascular stent-graft placement[J].Ann Thorac Surg,2006,82(2):747-749.

[11] Ihnken K,Sze D,Dake M D,et al.Successful treatment of a Stanford type A dissection by percutaneous placement of a covered stent graft in the ascending aorta[J].J Thorac Cardiovasc Surg, 2004,127(6):1808-1810.

[12] Senay S,Alhan C,Toraman F,et al.Endovascular stent-graft treatment of type A dissection:case report and review of literature[J].Eur J V asc Endovasc Surg,2007,34(4):457-460.

[13] Dong ZH,Fu W G,Wang YQ,et al.Retrograde type A aortic dissection after endovascular stent graft placement for treatment of type B dissection[J].Circulation,2009,119(5):735-741.

[14] Chuter T A.Endovascular repair in the ascending aorta:stretching the limits of current technology[J].J Endovasc Ther,2007,14 (6):799-800.

[15] Ye C,Chang C,LiS,et al.Endovascular stent-graft treatment for Stanford type A aortic dissection[J].Eur J Vasc Endovasc Surg, 2011,42(6):787-794.

[16] Dorros G,Cohn J M.Adenosine-induced transient cardiac asystole enhances precise deployment of stent-grafts in the thoracic orabdominalaorta[J].J Endovasc Surg,1996,3(3):270-272.

[17] PornratanarangsiS,Webster M W,Alison P,et al.Rapid ventricular pacing to lower blood pressure during endograft deployment in the thoracic aorta[J].Ann Thorac Surg,2006,81(5):e21-e23.

[18] Sobocinski J,O'Brien N,Maurel B,et al.Endovascular approaches to acute aortic type A dissection:a CT-based feasibility study [J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2011,42(4):442-447.

[19] Kolbel T,Rostock T,Larena-Avulaneda A,et al.An externalised transeptal guide wire technique to facilitate guide wire stabilisation and stentgraft passage in the aortic arch[J].J Endovasc Ther,2010,17(6):744-749.

[20] Nordon I M,Hinch liffe R J,Morgan R,et al.Progress in endovascular ma nagement of type A dissection[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2012,44(4):406-410.

[21] Ronchey S,Serrao E,AlbertiV,et al.Endovascular stenting of the ascending aorta for type A aortic dissections in patients at high risk for open surgery[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2013,45(5): 475-480.

[22] Moon M C,Greenberg R K,Morales J P,et al.Computed tomography-based anatomic characterization of proximal aortic dissection with consideration for endovascular candidacy[J].J Vasc Surg,2011,53(4):942-949.

（本文轉(zhuǎn)載自《中華外科雜志》2015年第53卷第11期）

200433上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院血管外科，全軍血管外科研究所

景在平，E-mail：jingzp@xueguan.net