彭秋菊綜述，楊 琴審校

脊髓血管畸形(spinal vascular malformation，SVM)是一種先天性脊髓血管發(fā)育異常，導(dǎo)致脊髓損害而出現(xiàn)肢體無(wú)力、麻木及二便障礙的疾病。其分型復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制、影響因素、起病形式、臨床癥狀多樣，診斷需結(jié)合詳細(xì)的病史、仔細(xì)的體格檢查和豐富的神經(jīng)影像學(xué)知識(shí)，臨床極易誤診。因此，本文對(duì)SVM 予以較詳細(xì)的綜述，以提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，減少誤診、漏診。

1 分 型

SVM 的臨床分型眾多，國(guó)內(nèi)外學(xué)者根據(jù)不同的分型方式，將其分為不同類型，但目前尚無(wú)統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)。Krings T 將SVM 分為3 大類，即動(dòng)靜脈畸形(arteriovenous malformations，AVM)、海綿狀血管瘤(cavernous malformations，CM)、硬脊膜動(dòng)靜脈瘺(spinal dural arteriovnous fistulae，SDAVF)［1］。2006 年Spetzler 根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)及病理生理將脊髓動(dòng)靜脈病變分為動(dòng)靜脈瘺(arteriovnous fistulae，AVF)及AVM 兩大類，其中，根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)不同最終分為SDAVF、硬膜內(nèi)腹側(cè)及背側(cè)瘺、硬膜外-硬膜內(nèi)AVM、髓周AVM、脊髓圓錐AVM［2］。國(guó)內(nèi)學(xué)者將其分為硬膜內(nèi)病變、SDAVF、椎內(nèi)-椎管硬膜上病變及椎體動(dòng)脈瘤等，硬膜內(nèi)病變有4 亞型:即CM、髓周AVF、脊髓動(dòng)脈瘤、脊髓AVM，其中脊髓AVM 又有髓內(nèi)、髓周、髓內(nèi)-髓周型之分［3］。臨床較常見的SVM 有SDAVF、脊髓AVM、脊髓CM，其中SDAVF 最常見。

2 發(fā)病機(jī)制

目前SVM 的發(fā)病機(jī)制，較公認(rèn)的主要為以下3 個(gè)方面:(1)盜血:脊髓血流通過(guò)畸形血管后大量分流，使正常脊髓缺血，引起相應(yīng)的脊髓功能障礙癥狀。其臨床癥狀常呈緩慢進(jìn)展;(2)出血或血栓形成:由于外傷、運(yùn)動(dòng)等致畸形血管破裂出血或血栓形成，而致臨床癥狀急性發(fā)作，或癥狀突發(fā)加重，或由于畸形血管反復(fù)多次少量出血，或再發(fā)血栓形成而表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作;(3)靜脈高壓或壓迫作用:靜脈高壓使靜脈回流障礙致脊髓水腫、缺血或擴(kuò)張、迂曲的畸形血管壓迫脊髓，引起脊髓受損。其臨床癥狀常呈緩慢進(jìn)展。

3 影響因素

3.1 妊 娠 SVM 女性患者在妊娠期或月經(jīng)期內(nèi)易出現(xiàn)脊髓損害癥狀加劇。早期有報(bào)道一位女性患者3 次妊娠均引發(fā)脊髓損害癥狀，隨后國(guó)內(nèi)外學(xué)者相繼報(bào)道妊娠期間發(fā)病或月經(jīng)期癥狀加重病例。妊娠或月經(jīng)期引起癥狀發(fā)作或加重原因不明，有學(xué)者認(rèn)為可能是體內(nèi)雌激素水平升高、水鈉儲(chǔ)留、全身血容量增多，致畸形血管擴(kuò)張，從而加重脊髓壓迫所致。

3.2 運(yùn)動(dòng)或體位改變 部分患者的癥狀發(fā)作或加重與運(yùn)動(dòng)或體位改變相關(guān)?？稍谶\(yùn)動(dòng)時(shí)或之后出現(xiàn)疼痛、肢體無(wú)力或麻木等不適;亦有在彎腰時(shí)、或由平臥位轉(zhuǎn)為坐或站立時(shí)誘發(fā)或加重癥狀。國(guó)內(nèi)有學(xué)者曾報(bào)道1 例患者由坐位轉(zhuǎn)為站立時(shí)突發(fā)雙下肢發(fā)冷、麻木、無(wú)力。Andrea 報(bào)道的154例SDAVF 患者中，20 例急性發(fā)病者，有18 例在站立或行走時(shí)出現(xiàn)肢體無(wú)力［4］。近年國(guó)內(nèi)外也報(bào)道患者可因運(yùn)動(dòng)而誘發(fā)或加重脊髓功能障礙癥狀。

3.3 外 傷 外傷后亦可誘發(fā)SVM 發(fā)病。曾有報(bào)道于騎自行車摔傷后逐漸出現(xiàn)雙下肢麻木而發(fā)病者，亦或摔倒后突發(fā)肢體癱瘓或其他外傷后出現(xiàn)肢體神經(jīng)功能障礙者。其誘發(fā)原因可能為畸形血管破裂出血致SVM 急性發(fā)作。

3.4 激 素 SVM 患者確診前常常因誤診為急性脊髓炎而用激素治療。有學(xué)者觀察到激素治療后患者癥狀急性加重。但目前激素引起病情加重的原因不明，可能是激素治療后引起水鈉儲(chǔ)留、全身血容量增多，使靜脈回流緩慢，導(dǎo)致靜脈淤血或畸形血管擴(kuò)張，從而加重脊髓缺血或壓迫所致。

3.5 其 他 少數(shù)患者在咳嗽、打噴嚏、受涼、發(fā)熱后誘發(fā)SVM 癥狀發(fā)作或急性加重。近年亦有報(bào)道因勞累后發(fā)病，出現(xiàn)頸部疼痛伴雙下肢麻木、乏力、二便障礙者。

4 SVM 的臨床表現(xiàn)

SVM 發(fā)病率低，其起病形式多樣，可急性卒中樣發(fā)病，也可緩慢起病、進(jìn)行性加重，亦可反復(fù)發(fā)作，以緩慢進(jìn)展起病多見［5］。Jellema K 等人報(bào)道的80 例SDAVF 患者中，緩慢進(jìn)展起病者可達(dá)63%［6］。

SVM 可引起疼痛、肢體無(wú)力、感覺(jué)障礙、二便障礙或肌肉萎縮。這些癥狀可先后或同時(shí)出現(xiàn)，但均為非特異性。

疼痛為SVM 的一個(gè)常見癥狀，可為首發(fā)癥狀，亦可在病程中反復(fù)出現(xiàn)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道SVM 患者以疼痛為首發(fā)癥狀者可高達(dá)28%，約33%～50%為伴隨癥狀［7～9］。表現(xiàn)為頸、胸、腰背部及肢體的放射性疼痛、刺痛、燒灼樣感或脹痛，多反復(fù)發(fā)作，伴或不伴肢體無(wú)力、麻木等。高頸段或顱頸交界區(qū)SVM 可因畸形血管破裂出血以頭頸部劇烈疼痛為首發(fā)癥狀，伴惡心、嘔吐，易誤診為腦蛛網(wǎng)膜下腔出血。少數(shù)患者早期可僅表現(xiàn)為相應(yīng)脊柱部位的脹痛，易誤診為椎間盤突出癥。不典型者可以胸痛、腹痛為首發(fā)癥狀而誤診為急性心肌梗死、急性膽囊炎、急性闌尾炎。SVM 患者的疼痛表現(xiàn)多樣，故臨床出現(xiàn)突發(fā)胸腹疼痛者，在排除急性冠脈綜合征、急腹癥后需想到SVM 的可能。

約50%～87%SVM 患者可有不同程度的肢體癱瘓，以雙下肢癱瘓多見，約占32%～80%［6～9］。少數(shù)患者可表現(xiàn)為間歇性跛行。癱瘓可為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，也可為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，或兩種癱瘓同時(shí)存在。Saladino 報(bào)道的154 例SDAVF 患者均有不同程度的肢體癱瘓，其中約75%患者為雙下肢癱瘓［4］，同時(shí)有學(xué)者報(bào)道40%SVM 患者以下肢癱瘓為首發(fā)癥狀［7］。伴或不伴肢體麻木、植物神經(jīng)功能障礙。有肌肉萎縮的患者易誤診為進(jìn)行性脊肌萎縮。Jellema K 報(bào)道的80 例SDAVF 患者中，34%以步態(tài)障礙為首發(fā)，逐漸加重，到確診時(shí)，78%患者出現(xiàn)不同程度肢體癱瘓，其中47%為下肢輕癱，21%需依靠輪椅［6］。

SVM 患者可有不同程度的深、淺感覺(jué)障礙。30%～90%的SDAVF 患者伴有感覺(jué)障礙，其中45%～50%患者以感覺(jué)障礙為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為不同程度的肢體麻木感、針刺感、燒灼感、感覺(jué)減退或缺失，可累積單側(cè)或雙側(cè)肢體，以雙下肢感覺(jué)障礙多見［4，6～9］。

SVM 患者亦有以括約肌功能障礙為首發(fā)癥狀者，表現(xiàn)為二便潴留，伴或不伴性功能障礙，男性易誤診為前列腺增生。文獻(xiàn)顯示約28%～80%SVM 患者伴二便功能障礙，其中約4%～12%為首發(fā)癥狀，小便或大便障礙可單獨(dú)存在，亦可相繼出現(xiàn)［4，6～9］。

少數(shù)高頸段SVM 患者不僅可表現(xiàn)為脊髓功能損害癥狀，亦可出現(xiàn)顱神經(jīng)受損表現(xiàn)，如面神經(jīng)、外展神經(jīng)、前庭神經(jīng)等受損而出現(xiàn)面癱、眼球活動(dòng)障礙、聽力下降等?？赡苁腔斡厍鷶U(kuò)張靜脈壓迫顱神經(jīng)所致。亦有以呼吸困難伴頸部疼痛、肢體麻木為首發(fā)表現(xiàn)者。

SVM 亦可合并其他部位血管畸形，如皮膚血管痣、脊柱畸形、脊髓空洞癥、顱內(nèi)血管畸形、下肢血管畸形等，需要詳細(xì)的體格檢查。

5 常見SVM 的臨床特點(diǎn)

5.1 SDAVF SDAVF 是脊髓后根的硬脊膜動(dòng)脈與脊髓冠狀靜脈叢直接交通，占SVM 的55%～80%，約80%為男性，多見于50 歲～60 歲，約85%位于中段胸髓到腰髓?？删徛M(jìn)行性加重，也可反復(fù)發(fā)作緩解，少數(shù)可呈急性卒中樣發(fā)病。其臨床癥狀發(fā)展較快且重，故早診斷早治療尤為重要，但早期誤診率高。文獻(xiàn)報(bào)道SDAVF 從首發(fā)癥狀至確診平均需要15～21 個(gè)月。其主要發(fā)病機(jī)制是靜脈高壓，導(dǎo)致脊髓淤血所致［4，6，7，10，11］。

5.2 脊髓AVM 脊髓AVM 分為髓內(nèi)AVM 和髓周AVM，兩者可同時(shí)存在，較SDAVF 少見，多見于20～40 歲中青年男性，約2/3 位于胸腰段脊髓，1/3 位于頸段脊髓。脊髓AVM 多因畸形血管破裂出血而急性發(fā)病，表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血或髓內(nèi)出血，也可因脊髓壓迫或靜脈高壓而緩慢進(jìn)行性起?。?，10，12］。

5.3 脊髓CM 脊髓CM 約占SVM 的5%～12%，多見于30～50 歲的女性，可急性起病，緩慢起病或反復(fù)發(fā)作。易出血，多因病灶反復(fù)少量出血而無(wú)臨床癥狀，亦可因畸形血管快速擴(kuò)張，導(dǎo)致大量出血而出現(xiàn)急性嚴(yán)重的臨床癥狀，亦可因病變逐漸擴(kuò)大壓迫脊髓導(dǎo)致進(jìn)行性脊髓病［1，13］。

6 SVM 的影像學(xué)特點(diǎn)

SVM 臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，尤其是畸形血管破裂致出血者，可出現(xiàn)遠(yuǎn)隔脊髓病變部位的癥狀，故臨床診斷較困難。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，SVM 的確診率逐漸提高。臨床常見的神經(jīng)影像學(xué)主要包括多層螺旋CT 脊髓血管成像(CTA)、MRI 或MRA、全脊髓血管造影(DSA)，由于磁共振檢查無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便，可重復(fù)性，可同時(shí)評(píng)估脊髓及其血管情況等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用較普遍，因此臨床診斷SVM 多依靠于MRI 或MRA。Lavi 報(bào)道，對(duì)于SVM 的診斷，MRI 的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為85%～90%、82%～100%、87%～90%，同時(shí)行MRA 時(shí)，其敏感性、特異性、準(zhǔn)確性無(wú)顯著差異，但對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)影像學(xué)醫(yī)師，敏感性更高，故有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)影像學(xué)醫(yī)師可提高對(duì)SVM 的檢出率［14］。

SVM 在MRI 上多數(shù)可見脊髓水腫或信號(hào)流空影。Hessler 報(bào)道74%SVM 患者M(jìn)RI 可見脊髓腫脹，89%可見髓周有擴(kuò)張迂曲的靜脈［15］。Andrea 報(bào)道的154 例SDAVF 患者中，147 例行MRI，85.7%的患者可見T2WI 異常高信號(hào)或髓周迂曲血管影，同時(shí)MRA 的陽(yáng)性率可達(dá)95.2%［4］。故高度懷疑SVM 診斷時(shí)，MRI 可有助于及時(shí)明確診斷。

不同類型的SVM，其在MRI 上的表現(xiàn)也有所不同。SDAVF 的MRI 特征為脊髓充血、水腫及髓周擴(kuò)張血管影，T1WI 呈稍低或等信號(hào)，T2WI 呈高信號(hào)，增強(qiáng)后為不規(guī)則片狀增強(qiáng)影，失狀位上，可見脊髓背側(cè)或腹側(cè)“蚯蚓狀或串珠狀”迂曲血管影。脊髓AVM 的MRI 特征為病灶部位脊髓增粗，T1WI 呈等或低信號(hào)，T2WI 呈高信號(hào)，增強(qiáng)可見髓內(nèi)及脊髓表面異常強(qiáng)化，矢狀位上，可見擴(kuò)張血管影［1］。脊髓CM在MRI 上可見脊髓內(nèi)出血或水腫，T1WI 可呈等、低或高信號(hào)，多為等信號(hào)，T2WI 呈混雜信號(hào)，特征性改變?yōu)楦咝盘?hào)伴周圍邊緣低信號(hào)區(qū)或環(huán)，典型者呈“桑葚樣或爆米花樣”改變，增強(qiáng)后無(wú)明顯強(qiáng)化，無(wú)血管流空影。另外，脊髓CM 在CT上可見鈣化，DSA 無(wú)異常發(fā)現(xiàn);可伴顱內(nèi)CM 或其他部位血管瘤［16］。不同類型SVM 在MRI 上有不同的特征，影像學(xué)及臨床醫(yī)師需掌握SVM 的CT 和MRI 特征，仔細(xì)閱片，才能提高SVM 的診斷率，減少誤診、漏診。

7 鑒別診斷

SVM 臨床少見，急性起病者，常表現(xiàn)為急性髓內(nèi)和蛛網(wǎng)膜下腔出血，多以頭痛或腰背部疼痛為首發(fā)癥狀，易被誤診為腦自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血［8，10］、急性脊髓炎、頸腰椎病、吉蘭-巴雷綜合征等。慢性起病或反復(fù)發(fā)作者，易與脊髓腫瘤、CIDP、多發(fā)性硬化等混淆。

椎間盤疾病:以腰椎間盤突出癥多見，常見于中老年患者，病程較長(zhǎng)。多以下肢麻木、無(wú)力伴或不伴腰痛起病，部分患者出現(xiàn)間歇性跛行，二便障礙較少見。

腦自發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH):中青年發(fā)病多見，發(fā)病前多有劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等誘發(fā)因素，早期頭部CT 可見蛛網(wǎng)膜下腔或腦池有高密度出血征象。據(jù)相關(guān)報(bào)道顱頸段SVM 中，45%以蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)［8，17］，故需與SAH 鑒別。

急性脊髓炎:青壯年多見，起病較急，病前多有感染史或疫苗接種史，脊髓癥狀常突然出現(xiàn)，表現(xiàn)為橫貫性脊髓損害，以急性疼痛或根性痛為首發(fā)者鮮見。腰椎穿刺腦脊液檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，脊髓MRI 可進(jìn)一步鑒別。

吉蘭-巴雷綜合征(GBS):急性或亞急性起病，病程不超過(guò)4 w，呈自限性。病前常有呼吸道或胃腸道感染史。主要臨床表現(xiàn)為肢體對(duì)稱的遲緩性癱瘓，腱反射減弱或消失，可累及呼吸肌、顱神經(jīng)，2/3 的患者伴植物神經(jīng)功能障礙［18］。腦脊液蛋白-細(xì)胞分離為其特征性表現(xiàn)，肌電圖可進(jìn)一步協(xié)助診斷。

髓內(nèi)腫瘤:好發(fā)于中年人，起病緩慢，進(jìn)行性加重，病程長(zhǎng)，急性起病或反復(fù)發(fā)作者少見;表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性脊髓壓迫癥狀。MRI 可見脊髓增粗，髓內(nèi)混雜信號(hào)影，無(wú)“血管流空”現(xiàn)象，增強(qiáng)可見腫瘤強(qiáng)化。

多發(fā)性硬化:多見于20～50 歲的女性，起病可緩可急，但亞急性多見，病程多為復(fù)發(fā)-緩解型。特點(diǎn)為癥狀及體征的空間多發(fā)性及病程的時(shí)間多發(fā)性。多以視力障礙為首發(fā)癥狀。大于90%的患者腦脊液中可見IgG 寡克隆帶［19］。頭部MRI 可見白質(zhì)區(qū)彌散分布的異常信號(hào)病灶，如其長(zhǎng)軸與頭部矢狀位垂直則有一定的診斷價(jià)值。

SVM 臨床表現(xiàn)眾多，需仔細(xì)鑒別，早期診斷，以進(jìn)一步早期治療，積極改善患者預(yù)后。

8 治療及預(yù)后

目前SVM 的治療包括外科手術(shù)及血管內(nèi)栓塞治療。

外科手術(shù)是SDAVF 較好的治療方式，幾乎所有患者的姿勢(shì)及膀胱功能障礙在術(shù)后皆可改善，約98%患者均可通過(guò)手術(shù)去除病灶，術(shù)后隨訪89%的患者神經(jīng)功能不再惡化［20］。近年越來(lái)越多的SVM 患者行血管內(nèi)栓塞治療。血管內(nèi)栓塞治療可通過(guò)逐漸減慢脊髓動(dòng)靜脈異常血流，改善脊髓供血而不同程度恢復(fù)脊髓功能，其創(chuàng)傷小，可減少動(dòng)脈盜血、出血風(fēng)險(xiǎn)、椎管內(nèi)靜脈高壓等;但血管內(nèi)栓塞存在瘺再通風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后患者可能需反復(fù)行脊髓血管造影、多次行血管內(nèi)栓塞治療。SVM 患者如果未治療，則臨床癥狀進(jìn)行性加重，50%的患者肢體無(wú)力可在3 y 內(nèi)發(fā)展為嚴(yán)重的癱瘓［21］;對(duì)于有下肢癱瘓的SDAVF 患者，治療后多數(shù)患者的下肢癱瘓均可改善。Marco 報(bào)道SVM 治療后78%的患者癥狀好轉(zhuǎn)，以運(yùn)動(dòng)障礙改善較明顯，占60%以上;疼痛者61%改善，感覺(jué)障礙者43%改善，括約肌功能障礙者37%改善;下胸段SDAVF 治療后癥狀改善較中胸段或腰段者更明顯，可達(dá)83%［22］。

9 總結(jié)

SVM 分型復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制、誘發(fā)加劇因素、起病形式、臨床表現(xiàn)及神經(jīng)影像學(xué)特征多樣。臨床醫(yī)師在診治脊髓病變的過(guò)程中，需要緊密結(jié)合詳細(xì)的病史、仔細(xì)的體格檢查及豐富的脊髓影像學(xué)知識(shí)，積極拓寬診療思路，綜合分析，及早明確診斷SVM，可有效減少SVM 的誤診、漏診，及早選擇正確的治療方法，改善患者預(yù)后。

［1］Krings T，Mull M，Gilsbach JM，et al.Spinal vascular malformations［J］.Eur Radiol，2005，15(2):267-278.

［2］Kim LJ，Spetzler RF.Classification and surical management of spinal arteriovenous lesions:arteriovenous fistulae and arteriovenous malformations［J］.Neurosurgery，2006，59(5 Suppl 3):S195-201.

［3］Du J，Ling F，Chen M，et al.Clinical characteristic of spinal vascular malformation in pediatric patients［J］.Childs Nerv Syst，2009，25(4):473-478.

［4］Saladino A，Atkinson JL，Rabinstein AA，et al.Surgicaltreatment of spinal dural arteriovenous fistulae:a consecutive series of 154 patients［J］.Neurosurgery，2010，67(5):1350-1357.

［5］張沈陽(yáng)，李敬偉，惠新晨，等.脊髓血管畸形12 例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)733例臨床報(bào)告及易誤診原因分析［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2012，29(11):982-986.

［6］Jellema K，Canta LR，Tijssen CC，et al.Spinal dural arteriovenous fistulas:clinical features in 80 patients［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2003，74(10):1438-1440.

［7］Sri D.The management of spinal dural fistulas:a 13-year retrospective analysis［J］.Br J Neurosurg，2013，27(4):471-474.

［8］Huang W，Gross BA，Du R.Spinal extradural arteriovenous fistulas:clinical article［J］.J Neurosurg Spine，2013，19(5):582-590.

［9］Fugate JE，Lanzino G，Rabinstein AA.Clinical presentation and prognostic factors of spinal dural arteriovenous fistulas:an overview［J］.Neurosurg Focus，2012，32 (5):E17.

［10］Cho WS，Kim KJ，Kwon OK，et al.Clinical features and treatment outcomes of the spinal arteriovenous fistulas and malformations :clinical article［J］.J Neurosurg Spine，2013，19(2):207-216.

［11］Toossi S，Josephson SA，Hetts SW，et al.Utility of MRI in spinal arteriovenous fistula［J］.Neurology，2012，79(1):25-30.

［12］Lv X，Li Y，Yang X，et al.Endovascular embolization for symptomatic perimedullary AVF and intramedullary AVM:a series and a literature review［J］.Neuroradiology，2012，54(4):349-359.

［13］Grasso G，Alafaci C，Granata F，et al.Thoracic spinal cord cavernous angioma:a case report and review of the literature［J］.J Med Case Rep，2014，8(8):271-274.

［14］Saraf-Lavi E，Bowen BC，Quencer RM，et al.Detection of spinal dural arteriovenous fistulae with MR imaging and contrast-enhanced MR angiography:sensitivity，specificity，and prediction of vrtebral level［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2002，23(5):858-867.

［15］Hessler C，Reqelsberger J，Grzyska U，et al.The rapeutic clues in spinal dural arerivenous fisrulas:a 30 year experience of 156 cases［J］.Cent Eur Neurosurg，2010，71(1):8-12.

［16］Heqde A，Mohan S，Tan KK，et al.Spinal cavernous malformations:magnetic resonance imaging and associated findings［J］.Sinqapore Med J，2012，53(9):582-586.

［17］Ohba S，Onozuka S，Horiquchi T，et al.Perimedullary arteriovenous fistula at the craniocervical junction［J］.Neurol Med Chir(Tokyo)，2011，51(4):299-301.

［18］Eldar AH，Chapman J.Guillain Barre syndrome and other immune mediated neuropathies:diagnosis and classification［J］.Autoimmun Rev，2014，13(4/5):525-530.

［19］Milo R，Miller A.Revised diagnostic criteria of multiple sclerosis［J］.Autoimmun Rev，2014，13(4/5):518-524.

［20］Steinmerz MP，Chow MM，Krishnaney AA，et al.Outcome after the treatment of spinal dural arteriovenous fistulae:a conremporary single-institution series and meta-analysis［J］.Neurosurgery，2004，55(1):77-87.

［21］Patsalides A，Santillan A，Knopman J，et al.Endovascular management of spinal dural arteriovenous fistulas［J］.J Neurointerv Surg，2011，3(1):80-84.

［22］Cenzato M，Versari P，Riqhi C，et al.Spinal dural arteriovenous fistulae:analsis of outcome in relation to pretreatment indicators［J］.Neurosurgery，2004，55(4):815-822.